应用表格式出院小结的做法和体会--《西南国防医药》2015年12期
应用表格式出院小结的做法和体会
【摘要】：正出院小结(即出院记录)是住院过程的总结和概括,是继续治疗的重要参考,是办理基本医疗保险(下称医保)报帐、伤情鉴定等社会保障性事务时需要提供的医疗文件之一。为了规范出院小结的书写,我院自2013年9月起统一使用了表格式出院小结,工作效率和质量明显提高,受到了临床一线病历书写医师、患者和医保管理部门的普遍欢迎。1主要做法1.1表格式出院小结模板的设计依据2010版《病历
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R197.32【正文快照】：
出院小结(即出院记录)是住院过程的总结和概括,是继续治疗的重要参考,是办理基本医疗保险(下称医保)报帐、伤情鉴定等社会保障性事务时需要提供的医疗文件之一。为了规范出院小结的书写,我院自2013年9月起统一使用了表格式出院小结,工作效率和质量明显提高,受到了临床一线病历
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【参考文献】
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付强;王平;赵丽;;[J];中国病案;2013年08期
王继伟;马艳;;[J];中国医疗保险;2014年02期
【二级参考文献】
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明星辰;方孝梅;沈大燕;曹兰珍;周晓清;王均华;;[J];中国病案;2012年10期
包黎刚;;[J];中国医院管理;2012年04期
王继伟;;[J];中国病案;2010年12期
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浙江分娩患者诊后咨询宁波市妇幼保健院妇产科陈琛医生
状态：就诊后
你再去查一个吧，让我看看内膜厚度
状态：就诊后
状态：就诊后
这个正常的，你不要在意
状态：就诊后
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患者1***购买了大夫
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状态：就诊后
社保给我配了益母草和洗的，益母草要吃吗，我是母乳的
吃不吃都可以，对母乳喂养没有影响。至于洗的，清水就好了
状态：就诊后
好的，不需要药水洗了吗，就是什么都药都不需要用吗
没有阴道炎什么的不要用，清水洗就行
状态：就诊后
白带查着说有炎症，清洁度三和白细胞
状态：就诊后
有阴道炎洗洗倒是没关系
状态：就诊后
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患者1***购买了大夫
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状态：就诊后
我这是阴道炎吗
是的，白带三度的话
陈琛大夫通知通知:亲爱的患者朋友
你好：16年即将结束，感谢你一直以来的支持与信任。17年即将到来，我将继续为你的健康保驾护航。祝身体倍棒，吉祥安康。在新的一年里，心想事成，万事如意！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊后
陈医生您好，宝宝现在五个月了，我的侧切伤口按着还是会有点疼，会好吗
有化脓或者结节吗
状态：就诊后
有凸起的，不平整
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顺产出院小结
淮安区淮城卫生院
姓名：吴秀丽
年龄：24岁
婚姻：已婚
入院诊断：G1P0孕38+3周临产L0A
入院日期：
手术名称：会阴侧切+缝合术
手术日期：
出院诊断;G1P1孕38+3周已产L0A
出院日期：
入院时情况（简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果）
简要病史：
产妇因为停经38+3周，阵腹痛六小时。入院。T37.0℃，P90次/分，R20次/分，
BP120/70mmhg ，心肺听诊未及异常，足月妊娠腹。产检：宫高：33cm，腹围100cm，
胎心140次/分，宫口开2.0cm，骨盆外测量无异常。
阳性特征：无
实验器械检查结果：
彩超；未检查
住院经过：
入院完善相关检查，于，02：50时在常规消毒下行会阴侧切下助娩一足
月成活男婴，Apgar9′-10′，体重3400g，羊水清，量约500ml，胎盘胎膜自娩完整，
宫缩好，产后予防感染治疗，促宫缩，新生儿予防感染，防颅内出血。今日产妇未
诉不适，体温正常，会阴切口无红肿、硬结，宫底脐下三指，恶露量少，淡红无异
味，今日出院。新生儿好，哭声畅，原始反射存在，脐部干燥未脱落，今日随母出
出院情况：
伤口愈合：良好
一般情况可，饮食睡眠好，大小便正常，双乳不胀，初乳已足，会阴切口未拆线愈
合良好，宫底脐下二指恶露量少，淡红无异味，四肢无麻木肿胀，活动自如。新生
儿哭声畅，原始反射存在，脐部干燥，未脱落。
出院医嘱：
1.注意休息、卫生、加强营养。
2.禁性生活盆浴42日，42天后门诊复诊。
3.建议避孕，三月后上环。
4.新生儿母乳喂养，计划免疫。
5.母婴不适随诊。
病理检验号：
主治医师：赵永冬
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出院小结模板
范文一：海南省 XXX 医院出 院 小 结住院号：130020 姓 名XXX性 别女年 龄67 岁职 业退休 16 天入院日期 2013 年 01 月 08 日出院日期2013 年 01 月 24 日 住院天数入院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 出院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 治疗结果 好转。 入院情况: 因“反复头晕、头痛8年，再发伴胸闷一周”入院，头晕呈非旋转性，头痛以前额部为主，呈阵发性闷痛。时伴心悸，伴四肢麻木，腰痛及左膝关节疼痛，双下肢轻度水肿，平时血压 最高时有200/100mmHg。查体：体温36.2℃、脉搏76次/分、呼吸20次/分、血压150/100mmHg，神志 清楚，精神疲倦，营养中等，问答切题，查体合作，步行入科，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位于第5肋间隙左锁骨中线外侧0.5cm处，心率76次/分，心律齐， 无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。住院情况:1、完善相关检查； 2、予降血压，营养心肌，扩张血管，改善微循环等对症支持治疗； 3、据病情变化及时调整用药。出院情况: 患者无胸闷，无气促，无头晕、头痛，无其他不适主诉，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查体：血压120/70mmHg，生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸 音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位置正常，心率80次/分，心律齐，无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。患者病情稳定，症状已好转，今患者要求出院，经 请示上级医师同意后，予办理出院。出院医嘱: 1、 注意休息、不适随诊。 2、 定期复查。 医师签名:原文地址：海南省 XXX 医院出 院 小 结住院号：130020 姓 名XXX性 别女年 龄67 岁职 业退休 16 天入院日期 2013 年 01 月 08 日出院日期2013 年 01 月 24 日 住院天数入院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 出院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 治疗结果 好转。 入院情况: 因“反复头晕、头痛8年，再发伴胸闷一周”入院，头晕呈非旋转性，头痛以前额部为主，呈阵发性闷痛。时伴心悸，伴四肢麻木，腰痛及左膝关节疼痛，双下肢轻度水肿，平时血压 最高时有200/100mmHg。查体：体温36.2℃、脉搏76次/分、呼吸20次/分、血压150/100mmHg，神志 清楚，精神疲倦，营养中等，问答切题，查体合作，步行入科，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位于第5肋间隙左锁骨中线外侧0.5cm处，心率76次/分，心律齐， 无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。住院情况:1、完善相关检查； 2、予降血压，营养心肌，扩张血管，改善微循环等对症支持治疗； 3、据病情变化及时调整用药。出院情况: 患者无胸闷，无气促，无头晕、头痛，无其他不适主诉，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查体：血压120/70mmHg，生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸 音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位置正常，心率80次/分，心律齐，无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。患者病情稳定，症状已好转，今患者要求出院，经 请示上级医师同意后，予办理出院。出院医嘱: 1、 注意休息、不适随诊。 2、 定期复查。 医师签名:
范文二：金 沙 民 康 医 院出 院 记 录黄国英住 院 号 ： 2 4 0 0 2 82011耇内 科 25 床 入院日 25 床 性别 内 科 期籍贯贵巖 金沙机关 ? 无 无住址金 沙 县 木 孔 乡 塆 子 村 大 坪 组阅读详情：金 沙 民 康 医 院出 院 记 录 入院时情冕：患?因“反复咳嗽、咳痰 2+年”入院，吳嗽呈阵发怣咳嗽、咳少许白色 泡沫瓰，易吳出。常在冬、春季节发作。无头痛、头昏，无咽痛 鼻塞、流沕。无寒 战、驘热〃盗汗、胸痛?緰中带血、气?、无乏力、食欲不振、四肢酨嗛等症?查体： T：36.5℃、P：78 次/分、R：20 次/分、BP：100/60mmHG, 发育正常，营养良好，无 病容，神志清楚，对答切题，步入病房，体位自动，查体合作。皮肤粘膜正常无黄染， 全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直 径：2.5mm,对光反射灵敏，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状腺无肿大，胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，以中上肺明显，未闻及干 湿罗音，心界不大，心率 78 次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹柔 软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征（-） ，双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分，移动性浊音阴性，脊柱四肢正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。住院经过：完善相关辅助检查，给予抗炎、止咳化痰等对症支持治疗。 出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰症状较前明显好转，查体：生命体征平稳，神清、精 神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，余（-） 。 劝告：1、注意休息，2、避 最后诊断： 免受凉 3、不适随诊 手术名称：无 出院结果： 治愈 好转 √ 签名： 无变 化 恶化 未治 肺部感染 填送日期：2013 年 04 月 08 日 死亡 自请出院 转院
范文三：漳平市新桥中心卫生院出 院 小 结姓名：黄桂女 入院日期： 入院诊断：肠梗阻 性别：女 年龄：47 岁 科别： 外 病室：319 住院号：1 年 02 月 日 2011 年 02 月 17 日 出院日期： 出院诊断：手术名称：/ 病理诊断：/手术日期：/年/月/日住院经过： （包括入院病历摘要、各项主要检查结果、住院期间病情转变及治疗过程 、效果、手术情况、输血、合并症等） 患者黄桂女，女性，46 岁，以“腹胀、恶心伴呕吐 1 天”为主诉入院。患者 缘于入院 1 天前，无明显诱因出现腹胀，轻微腹痛，恶心、呕吐数次，量不详， 呕吐物为胃内容物，肛门未排气、排便，无腹泻，无咳嗽、咳痰、咯血、气促， 无尿频、尿急、尿痛、血尿，无畏冷、寒战、发热等。未经任何处理，今求诊我 院，急诊拟诊“腹胀待查：肠梗阻？”收住外科。入院后急查 X 线示：肠梗阻。 入院诊断：肠梗阻。入院后予持续胃肠减压及洗肠、补液、抗炎、补充能量等对 症处理。出院医嘱：治疗结果： 治愈好转无变化恶化转院自动出院死亡其他 （）主治医师：住院医师：郭致源实习医师：2011 年 02 月日
范文四：医 院产科出院小结床
基本情况：姓名
入院日期月日
出院日期年月日
共住院 入院情况：孕
周入院检查：血压
宫底耻联上
厘米、先露
位、已固定
胎方位 胎心/ 次 / 分。
肛查宫口开厘米 入院诊断：
住院经过：于
日、顺产□、吸引产□、钳产□、臀产□、臀牵引产□、剖宫产□（宫下段□、腹膜外□、古典式□）
男、女活婴。Apgar评分：1分钟
胎盘娩出：自然□、徒手剥离□、完整□、欠完整□、植入□、残留□，胎膜破碎□。
会阴情况：裂伤（无□、Ⅰ?□、Ⅱ?□、Ⅲ?□），
切开（直口、侧切口）
毫升（称重法□、容积法□、目测估计□），会阴伤口拆线
会阴腹部伤口愈合：Ⅰ?□、Ⅱ?□、Ⅲ?□类，
甲□、乙□、丙□级住院特殊情况
新生儿情况出院情况：母婴健康出院，其他
出院诊断：1、
3、 出院医嘱：1、产后42天到门诊检查
2、注意产褥期营养卫生
3、母乳喂养
4、不适随诊5、禁盆浴2个月，性生活3个月
6、避孕2-5年记录者签名记录时间年月
范文五：姓名:王XX
职业:民工年龄:26岁
住址:XX性别:女
入院时间: 12:00民族:汉族
记录日期: 13:00婚姻状况:已婚
病史提供者：患者本人主 诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。体 格 检 查T:36.3 ℃
Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。辅助检查：暂缺初步诊断急性正露丸中毒最后诊断急性正露丸中毒 12:15
首 次 病 程 记 录患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于 11:56入院。(一)病例特点：1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。3、入院体检：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。4、辅助检查：暂缺（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为
急性正露丸中毒诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。（三）诊疗计划：1、完善常规、生化等相关检查。2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。 10:23
XXX副主任医师查房今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。 21:52
XX主治医师查房患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。钟志旭 22:37
XX主治医师查房患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院小结入院时间：
出院时间：
住院天数： 4 天 入院诊断：急性正露丸中毒入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中毒并发症：
后遗症： 无治疗结果：痊愈
出院时情况： 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院医嘱：1、注意饮食、休息；2、疏导情绪；3、不适随诊。主治医师签名：
住院医师签名：钟志旭
范文六：出
结住院号 0000000
天出院日期
入院诊断: 鼠药中毒、肺结核
出院诊断: 鼠药中毒、肺结核
（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）自服杀鼠剂100毫升1小时入院。查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。肺X片：双上肺结核活动。化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再次发生此类事件。
出院注意事项：
1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。
主治医师（签字盖章）
住院医师（签字盖章）
结住院号 0000000
天出院日期
入院诊断: 鼠药中毒、肺结核
出院诊断: 鼠药中毒、肺结核
（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）自服杀鼠剂100毫升1小时入院。查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。肺X片：双上肺结核活动。化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再次发生此类事件。
出院注意事项：
1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。
主治医师（签字盖章）
住院医师（签字盖章）
范文七：患者姓名:吴建水
病案号:102036
姓名：性别：年龄：民族： 汉族婚否： 已婚
入院时间： 岁
出院时间：
住院时间：
日16时30分 日11时00分 18.5 小时主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺10余年，间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。查体：一般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率 86.7%。入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。出院情况：患者仍诉腹痛。查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊患者姓名:吴建水
病案号:102036
音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。出院诊断：急性阑尾炎出院医嘱：1、卧床休息，暂禁食水；2、建议继续抗炎治疗，必要时手术治疗；3、不适随诊。经治医师：
范文八：梅州市中医院出姓名 住院 2012 手术 2012 性别 年 11 月 年 11 月 男 27 日 27 日院小 结住院号 114853 天 2012 年 12 月 07 日 无 X 线号 住院 10 K35.902年龄 20 岁 病区病床 外一区 34 出院 病理号入院诊断：1、左侧腹股沟斜疝 2、阑尾切除术后 出院诊断：1、左侧腹股沟斜疝 2、混合性高脂血症 3、阑尾切除术后 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归） 患者以“发现左侧腹股沟区痛”为主诉入院。入院前反复出现左侧腹股沟区包块，站立 后出现，平卧后消失，今就诊我院，要求手术。入院查体：T：36.5℃ P：80 次/分 R：20 次 /分 BP：100/75mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软， 压痛、反跳痛，外科情况：无 辅助检查：DR 胸部正侧位片：双肺未见明显实变；心电图：正常；血常规、凝血全套未见明显异常；生化全套：总胆固醇 6.09mmol/L，甘油三酯 3.09mmol/L，低密度脂蛋白 4.53mmol/L。乙肝两对半：乙肝表面抗体+，余均—。HIV、RPR、 HCV 抗体均—。入院后，完善术前准备，于
在腰硬麻下行左侧疝环充填式无张力疝 修补术。手术顺利，术后恢复好，予补液、切口换药处理。现患者无不适症状，精神、食欲、 睡眠正常，大小便正常。查体：生命征稳定，心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛。切 口敷料外观干燥，切口対合好，无红肿、渗出、硬结、波动感。阴囊无肿胀。 出院医嘱：1、注意休息，避免咳嗽、憋尿，保持大便软化，3 个月内避免剧烈活动； 2、门诊随诊、换药，5 天后拆线，保持切口干燥、清洁 1 周； 3、低脂饮食，定期复查血脂，内科随诊（带药） 。第 1 页 辅助检查：血常规（）示：WBC：19.0× 9/L、NEU%：0.854、L%：0.0894、HGB： 109
范文九：梅州市人民医院出姓名 住院 2012 手术 2012 性别 年 12 月 年 12 月 男 07 日 10 日院小 结住院号 451548 天 2012 年 12 月 17 日 无 X 线号 住院 10 K92.208年龄 20 岁 病区病床 外一区 34 出院 病理号入院诊断：1、阑尾切除术后 2,消化道出血 3 急性胃炎 出院诊断：1、消化道出血阑尾切除术后 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归） 患者以“消化道出血”为主诉入院。入院前出现消化道出血， ，今就诊我院，要求手术。 入院查体：T：36.5℃ P：80 次/分 R：20 次/分 BP：100/75mmHg，神志清楚，双肺未闻及 干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块。外科情况：消化 道出血，辅助检查：DR 胸部正侧位片：双肺未见明显实变；心电图：正常；血常规、凝血全 套未见明显异常；生化全套：总胆固醇 6.09mmol/L，甘油三酯 3.09mmol/L，低密度脂蛋白 4.53mmol/L。乙肝两对半：乙肝表面抗体+，余均—。HIV、RPR、HCV 抗体均—。入院后，完 善术前准备，于
手术顺利，术后恢复好，予补液、换药处理。现患者无不适症状， 精神、食欲、睡眠正常，大小便正常。查体：生命征稳定，心肺未见异常。腹平软，无压痛 及反跳痛。 出院医嘱：1、注意休息，避免咳嗽、憋尿，保持大便软化，3 个月内避免剧烈活动； 2、门诊随诊、换药，清洁 1 周； 3、低脂饮食，定期复查血脂，内科随诊（带药） 。第 1 页 辅助检查：血常规（）示：WBC：19.0× 9/L、NEU%：0.854、L%：0.0894、HGB： 10 1343g/L、PLT：417× 9/L。 10
出 院 小 结患者：金桂莲 女 79岁，入院日期： 出院日期： 住院天数：54天。 入院情况：患者主因“咳嗽、胸闷、咳痰10天，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼吸急促。同时伴有胸闷。病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详），稍有好转，病程中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。四个多月前（今年8月19日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回家卧床休养。，今来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎 、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下肢静脉血栓？”收入我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般3-4天一次，小便正常。查体：体温36.7℃ ,脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压138/80 mmHg 神志淡漠，言语表达能力欠佳，平车推入病房，被动体位。全身浅表淋巴结未触及，劲软无压痛。甲状腺不肿大，双肺底可闻及中小水泡音，左下肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内第五肋间，心率80次/分，偶可闻及早搏，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，并传导。腹软平坦，未见肠型及蠕动波，肝浊音界于右侧第五肋间，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱及双上肢无畸形，无杵状指，双下肢膝、髋关节屈曲，双下肢浮肿，右侧明显，右踝部、右足皮肤发亮，双下肢功能活动受限，左侧髂后皮肤充血水肿，4×3cm大小，中央有水泡，左侧髋后外侧可见7*6cm皮肤破溃，有淡黄色液体渗出，褥疮深达肌层，深约5cm，边缘可见红色肉芽生长，右髋压痛，活动受限，被动活动时患者髋部疼痛加剧，足背动脉可触及，右小腿皮温稍低，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1、坠积性肺炎2、右股骨颈骨折3、左髋外侧褥疮并感染4、右下肢静脉血栓诊疗经过：患者入院后完善相关检查，抗感染治疗（静滴左氧氟沙星注射液+；止咳祛痰（盐酸氨溴索静滴）；褥疮换药等处理，元月14日下午无明显诱因突然出现心率快，170-190次/分，心电图示：室上速，给予吸氧、强心、升压、降心率以及对症治疗，心率逐渐恢复窦性，此后室上速反复发作，到2月4日转变成快慢综合症，给予对症治疗，目前病情基本稳定建议患者家属转上级医院治疗，心律正常后再回本院治疗。出院情况：经过综合治疗，目前患者咳嗽咳痰症状减轻，肺部湿罗音减少；褥疮创面积1×1CM，深约1.5CM，褥疮分泌物减少，无臭味，右下肢浮肿减轻，右下肢活动时髋部仍然疼痛,心律为窦性,可见期前收缩,心电图:右见早波,心率69次/分,律不齐,因转院要医保,向詹院长请示:同意先办出院,结完帐后再转院。出院诊断：1、坠积性肺炎2、心律失常-室上心动过速快慢综合症3、右股颈骨折4、左髋外侧褥疮并感染5、右下肢静脉血栓。出院后注意事项：到上级医院进一步治疗。医师签字：罗志东