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周围神经系统知识概述
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Table of Contents
、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：
①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤；③爪形手：手指呈鸟爪样，见
于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于colles骨折。
杵状指(趾)(acr?opac：hy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部
到末端拱形隆起呈杵状(图2—8—7)。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中
毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。
杵状指(趾)常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某
些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如
匙状甲(koilonychia)：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表
面粗糙有条纹(图2—8—8)常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
图2．8．7杵状指
凰2—8-8匙状甲
腕关节及指关节运动范围见表2～8—2。
表2—8—2腕关节及指关节运动范围
内收(桡侧)
外展(尺侧)
拇指掌拇关节
30。～60。
可并拢桡侧示指
可楷械丰堂
．；鏊豁|I鼍l；藿豢
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第j＼章0…謦挺与四甑瞧套薯瞎
下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比
先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于
先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。
一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血
管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色
素沉着，然后作下肢各关节的检查。
(一)髋关节
由髋关节疾患引起的异常步态主要有：
(1)跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖
着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头
无菌性坏死等。②短肢跛行；以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm-
以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。
(2)鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭T-行走，见于先天性双侧髋关
节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。
(3)呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性
髋关节炎。
2．畸形患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，
腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及
股骨头骨折错位。
(1)内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而
且不能外展为内收畸形。
(2)外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。
(3)旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内
外旋畸形。
3．肿胀及皮肤皱褶
腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病
变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。
4．肿块、窦道瘢痕
注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常
有以上改变。
【角虫诊】
’1．压痛髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下1cm，再向外
1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能
为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。
髋关节检查方法及活动范围见表2-8-3。
表2—8．3髋关节检查方法及活动范围
第二篇体格检查
患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。
令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧
张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
(二)膝关节
1．膝外翻(genua varum)：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立
时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双
下肢呈“x”状，称“x形腿”，见于佝偻病(图2—8—9)。
2．膝内翻(genua valgtlm)
直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝
关节向内形成角度，双下肢形成“o”状，称“o形腿”，见于小儿佝偻病(图2—8—10)。
3．膝反张膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗
症、膝关节结核(图2—8—11)。
图2—8—9膝外翻
图2．8．10膝内翻
4．肿胀膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明
显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于
膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周
围皮肤有无发红，灼热及窦道形成。
5．肌萎缩膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见
为股四头肌及内侧肌萎缩。
【角虫诊】
1．压痛膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间
隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨
骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。
第Jk章謦桂与西液检查
2．肿块对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。
髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时
明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为
骨软骨瘤；胴窝处出现肿块，有囊状感，多为胭窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于
医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如
膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下
左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。
膝关节屈曲可达120。～150。，伸5。～10。，内旋10。，外旋20。。
5．几种特殊试验
(1)浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并
加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，
时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，
积液(50m1)(图2—8—12)。
另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压
即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节
图2．8．12浮髌试验
(2)拇指指甲滑动试验：医师以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼
痛，可能为髌骨骨折。
(3)侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，
另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳
性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。
(三)踝关节与足
踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有时需患者步行，从
步态观察正常与否。
1．肿胀①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，
踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、
结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。②局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于
腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局
限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑
色见于缺血性坏死。
2．局限性隆起足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显
漤囊l瀵0。0凑遵
突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。
足部常见畸形有如下几种(图2—8—13)：
(1)扁平足(flatfO。t)：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横
弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。
(2)弓形足(cIawfoot)：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。
(3)马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。
(4)跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸
形，行走和站立时足跟着地。
(5)足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着
地，常见于小儿麻痹后遗症。
(6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落
在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
图2-8—13足部常见畸形
(1)扁平足；(2)弓形足；(3)马蹄足；(4)跟足畸形；(5)足内翻；(6)足外翻
(1)压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头
处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于
跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。
(2)其他：踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有
无减弱。方法是医师将食、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背1—2趾长伸肌腱间触及
有无搏动感。
(3)活动度：可令患者主动活动或医师检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围
踝关节背伸20。～30。，跖屈40。～50。；跟距关节：内、外翻各30。。
跗骨间关节：内收25。，外展25。；跖趾关节：跖屈30。～40。，背伸45。。
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第九章神经系统检查
第一节脑神经检查
脑神经(cranial nerves)共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检
查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。
一、嗅神经
嗅神经(01factory nerve)系第1对脑神经。检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无
鼻黏膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无
刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，
让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结
果可判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅
神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
二、视神经
视神经(optic nerve)系第2对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查，详见
本篇第三章第三节。
三、动眼、滑车、展神经
(oculomotor nerve)、
(trochlear nerve)、
nerve)分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检
查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，方法详见本篇第
三章第三节。
检查中，如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失
均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转
动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动
神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导
四、三叉神经
三叉神经(trigeminal nerve)系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于
面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。
1．面部感觉
嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管
逵纛漆．j薰麟攀ij。。蘩蕊懿鬻_0瓷000豢j
检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分
周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺
失，后者呈葱皮样感觉障碍。
2．角膜反射(cornealreflex)
嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视
野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼
睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均
消失见于三叉神经病变(传人障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫
痪(传出障碍)。
3．运动功能检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌
力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏
斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状
肌瘫痪，下颌偏向病侧。
五、面神经
面神经(facial nerve)系第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2／3味觉
1．运动功能检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对
称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围
性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增
大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧
漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运
动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
2．味觉检查嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质(食糖、食盐、醋或奎宁溶液)
以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的
甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，
再测试下一种味觉。面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
六、位听神经
位听神经(vestibulocochlear neI‘ve)系第8对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉
1．听力检查(详见本篇第三章第三节)
为测定耳蜗神经的功能。
2．前庭功能检查
询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过
外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或
2．咽反射用压舌板轻触左侧或右
攀|鬻j攀京懿套懑呤
并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。
可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1／3的味觉减退为
舌咽神经损害，检查方法同面神经。
八、副神经
副神经(spinal accessor。y nei’ve)
系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检
查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧
肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌
九、舌下神经
舌下神经(hypoglossal nerve)
系第12对脑神经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有
无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者
则不能伸舌。
第二节运动功能检查
运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由
锥体外系和小脑司理。
肌力(mLlscle strength)
是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈
动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
肌力的记录采用O～5级的六级分级法。
O级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
4级能作抗阻力动作，但不完全。
5级正常肌力。
临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不
同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；
②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒
中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双
侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
二、肌张力
肌张力(m、JSCl．-lar terlsion)’是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，
其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射
中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知
肌肉对被动伸屈的阻力作判断。
1．肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态
(spasticity)：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为
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锥体束损害现象；②铅管样强直(1ead—pipe rigidity)：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做
被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
2．肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动
神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。
三、不自主运动
不自主运动(involuntary moveiIaents)是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收
缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。。、
1．震颤(tremol-)
为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型：
①静止性震颤(static tremor-)：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌
张力增高，见于震颤麻痹；②意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。震颤
在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。
2．舞蹈样运动(choreic movement)
为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、
不对称的不自主运动，表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈
样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性病变。
3．手足徐动(athetosis)
为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性
瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
四、共济运动
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动(cc30r’dina—
tion)。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运
动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系
统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调(ataxia)。
1．指鼻试验(nnger—to—nose test)
嘱患者先以示指接触距其前方O．5m检查者的示
指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同
侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
2．跟一膝一胫试验(heel—knee—shin test)
嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另
一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作
不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。
①快速轮替动作(rapid alternating movements)：嘱患者伸直手掌并以前臂
作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓
慢、不协调；②闭目难立征(．Romberg’s test)：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平
伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不
稳，则为感觉性共济失调。
感觉功能检查
检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合
作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差。因
此检查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示作用。如果患者无神经系统疾病的临床
症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查
仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行下列的感觉功能检查。
攀麟|椿褡攀攀鍪
一、浅感觉检查
1．痛觉(pain sensation)
用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。
为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对
称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓
丘脑侧束损害。
2．触觉(tolmh sensation)
用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障
碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
3．温度觉用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10 0(：)的玻璃试管交替接触患者皮
肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
二、深感觉检查
检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉
说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模
仿，位置觉障碍见于后索病损。
3．震动觉(vmration sense)
用震动着的音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外
踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍
见于后索病损。
三、复合感觉检查
复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
1．皮肤定位觉(point localization)
检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者
指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
2．两点辨别觉(tWO—pol‘nt diSCI。imination)
以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心
不要造成疼痛)，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点
时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾
是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对
照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
3．实体觉(stereognosl‘s)
嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，
并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。
4．体表图形觉(graphesthesia)
在患者的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写
简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以
神经反射检查
神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应
器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢
控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射包括生理反射和
病理反射，根据刺激的部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。
一、浅反射
浅反射(s。tper?ficial reflexes)系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。
1．角膜反射(cornealreflex)
见本章第一节。
2．腹壁反射(abdominalreflex)
检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然
后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸髓7～8节)、脐平(胸髓9～10节)及腹股沟上(胸髓
1l～12节)的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤(图2—9—1)，
分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局
部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。
双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。
一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥
胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱
或消失，应予以注意。
3．提睾反射(cremasteric reflex)竹签由下而上轻划股内侧
上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为
腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部
病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射(图2—9—1)。
4．跖反射(plantar reflex)
患者仰卧，下肢伸直，检查
者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近
小趾跖关节处转向躅趾侧(图2—9—2)，正常反应为足跖屈曲
(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓1～2节病损。
腹壁反射和提睾
反射检查示意图
跖反射检查
5．肛门反射(analreflex)
用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。
反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。
二、深反射
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要合
作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
反射强度通常分为以下几级：
O：反射消失
1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱
2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
3+：反射增强，可为正常或病理状况
4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
1．肱二头肌反射(1)l’ceps tendon reflex)
患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者
肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲
(图2—9—3)。反射中枢为颈髓5～6节。
第九章神经系统检查
固z一9?j眦二头肌反射桠宴
2．肱三头肌反射(triceps tendon reflex)
患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左
手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起
前臂伸展(图2—9—4)。反射中枢为颈髓6～7节。
图2-9-4肱三头肌反射检查
3．桡骨膜反射(brachioradialis tendon reflex)
被检者前臂置于半屈半旋前位，检查
者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收
缩，发生屈肘和前臂旋前动作(图2—9—5)。反射中枢在颈髓5～6节。
图2—9—5桡骨膜反射检查示意图
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4．膝反射(patellar tendon reflex)
坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直
角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤
叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展(图2-9—6)。反射中枢在腰髓2～4节。
图2-9—6膝反射检查
5．跟腱反射(achilles tendon reflex)又称踝反射(ankle reflex)。患者仰卧，髋及
膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟
腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲(图2-9—7)。反射中枢为骶髓1～2节。
图2—9—7跟腱反射榆查
第九章神经系统检查
6．阵挛(clonus)
在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性
紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：
(1)踝阵挛(ankle clonus)：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一
手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生
连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作(图2—9—8)，系腱反射极度亢进。
图2—9-8踝阵挛检查
(2)髌阵挛(patellar clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌
骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩
使髌骨上下移动(图2—9—9)，意义同上。
图2．9．9髌阵挛检查
三、病理反射
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
1．Babirlski征
取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾
近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开(图2—9—10)。
2．Oppenl&,ei r11征
检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表
现同Babinski征(图2—9—11)。
3．Gordon征
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同．Babinski征(图2—9—12)。
以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
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第二蔚筋蓿检查
图2-9—10 Babinski征
Oppenheim征
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向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮思者的甲于茸。。…’。引肚姑“一……’
图2—9?13 Ptoffmann征检查
四、脑膜束0激征
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
1．颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。
如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈
部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
2．Ker-nig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸
膝。正常人膝关节可伸达135。以上(图2—9—14)。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为
图2—9．14 Kernig征检查
3．BrLJdzirlski征
患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸
前(图2—9一15)。当头部前届时，双髋与膝关节同时屈益贝lj为阳性。
图2．9．1 5 Brudzinski征检查
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自主神经功能检查
自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。
大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体
内、外环境的平衡。I临床常用检查方法有以下几种。
一、眼心反射
患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两
侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20～30s后计数脉率，正常可减少10～12次／分，
超过12次／分提示副交感(迷走)神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率
非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
二、卧立位试验
平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～
12次／分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神
经兴奋性增强。
三、皮肤划痕试验
用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕(血管收
缩)高出皮面，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神
经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神
经兴奋性增高或交感神经麻痹。
四、竖毛反射
竖毛肌由交感神经支配。将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛
囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
五、发汗试验
常用碘淀粉法，即以碘1．5g，蓖麻油10．Oral，与95％酒精100ml混合成淡碘酊涂布
于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起
出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
六、VaISalva动作
患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15s。计算此期间最长心搏间期与
最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1．4，如小于1．4则提示压力感受器功能不灵敏
或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。
第十章全身体格检查
全身体格检查的基本要求
全身体格检查(complete physical examination)是临床医生必备的基本功，主要用于
住院病人、健康人全面的体格检查等情况。它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面
系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。为保证检查内容全面系统、顺序合理流
畅，应该注意以下基本要求：
1．检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作
用，也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般
对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，
一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地
重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又
能重点深入患病的器官系统。
2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最
大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更
动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系
统，采取分段检查，统一记录。
3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，
酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患
者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征
有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查
中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。
4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能
需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背
部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需
检查应特别注意保护患者隐私。
5．全身体格检查的顺序
以卧位患者为例：一般情况和生命征一头颈部前、侧胸部
(心、肺)一(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部一上肢、
下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统(最后站立位)。
以坐位患者为例：一般情况和生命征一上肢一头颈部一后背部(包括肺、脊柱、
肾区、骶部)一(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)一腹部一下肢一肛门直肠一
外生殖器一神经系统(最后站立位)。
这样，可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有两三次体位
6．强调边查边想，正确评价；边查边问，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、
临床意义，需要医生的学识和经验。有时需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的
7．检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患关系，而且可以补充病史资料，
如像补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取
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各系统患病的资料；又如健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。
8．掌握检查的进度和时间，一般应尽量在40min内完成。
9．检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检
查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工
作造成紊乱。
全身体格检查的基本项目
检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养
成良好的职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目是全身筛查必不可少的，也有
利于完成住院病历规定的各项要求。由于各项检查手法已在前面器官系统检查中讲述，在
此不予赘述。医学生按此条目学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，面对具体情
况也能根据临床工作要求合理取舍。
1．一般检查／生命体征
(1)准备和清点器械
(2)自我介绍(姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系)
(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
(4)当受检者在场时洗手
(5)测量体温(腋温，10min)
(6)触诊桡动脉至少30s
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
(8)计数呼吸频率至少30s
(9)测右上肢血压
(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等
(11)触诊头颅
(】2)视诊双眼及眉毛
(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)
(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜
(15)检查泪囊
(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜
(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)
(18)检查眼球运动(检查六个方位)
(19)检查瞳孑L直接对光反射
(20)检查瞳孔间接对光反射
(21)检查集合反射
(22)观察双侧外耳及耳后区
(23)触诊双侧外耳及耳后区
(24)触诊颞颌关节及其运动
(25)分别检查双耳听力(摩擦手指)
(26)观察外鼻
(27)触诊外鼻
(28)观察鼻前庭、鼻中隔
(29)分别检查左右鼻道通气状态
(30)检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等
(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等
(32)检查筛窦，有无压痛
(33)观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔
(34)借助压舌板检查颊黏膜、牙、牙龈、口底
(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体
(36)检查舌下神经(伸舌)
(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)
(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)
(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)
(40)暴露颈部
(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况
(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)
(44)触诊耳前淋巴结
(45)触诊耳后淋巴结
(46)触诊枕后淋巴结
(47)触诊颌下淋巴结
(48)触诊颏下淋巴结
(49)触诊颈前淋巴结浅组
(50)触诊颈后淋巴结
(51)触诊锁骨上淋巴结
(52)触诊甲状软骨
(53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)
(54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)
(55)分别触诊左右颈动脉
(56)触诊气管位置
(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音
3．前、侧胸部
(58)暴露胸部
(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)
(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)
(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结
(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结
(64)触诊胸壁弹性、有无压痛
(65)检查双侧呼吸动度
(66)检查双侧触觉语颤
(67)检查有无胸膜摩擦感
(68)叩诊双侧肺尖
(69)叩诊双侧前胸和侧胸
(70)听诊双侧肺尖
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(71)听诊双侧前胸和侧胸
(72)检查双侧语音共振
(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察
(74)触诊心尖搏动(两步法)
(75)触诊心前区
(76)叩诊左侧心脏相对浊音界
(77)叩诊右侧心脏相对浊音界
(78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)
(79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)
(80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)
(81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)
(82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)
上述心脏听诊，先用膜型胸件，再酌情用钟型胸件补充
(83)请受检者坐起
(84)充分暴露背部
(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
(86)检查胸廓活动度及其对称性
(87)检查双侧触觉语颤
(88)检查有无胸膜摩擦感
(89)请受检者双上肢交叉
(90)叩诊双侧后胸部
(91)叩诊双侧肺下界
(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
(93)听诊双侧后胸部
(94)听诊有无胸膜摩擦音
(95)检查双侧语音共振
(96)触诊脊柱有无畸形、压痛
(97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛
(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
(99)检查双侧肋脊角有无叩击痛
(100)正确暴露腹部
(101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧
(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
(103)听诊肠鸣
(104)听诊腹部有无血管杂音
(105)叩诊全腹
(106)叩诊肝上界
(107)叩诊肝下界
(108)检查肝脏有无叩击痛
(109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)
(1lO)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)
(111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)
(112)训练患者作加深的腹式呼吸2～3次
(113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏
(114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏
(115)在前正中线上双手法触诊肝脏
(116)检查肝颈静脉反流征
(117)检查胆囊点有无压痛
(118)双手法触诊脾脏
(119)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
(120)双手法触诊双侧肾脏
(121)检查腹部触觉(或痛觉)
(122)检查腹壁反射
(123)正确暴露上肢
(124)观察上肢皮肤、关节等
(125)观察双手及指甲
(126)触诊指间关节和掌指关节
(127)检查指关节运动
(128)检查上肢远端肌力
(129)触诊腕关节
(130)检查腕关节运动
(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突
(132)触诊滑车上淋巴结
(133)检查肘关节运动
(134)检查屈肘、伸肘的肌力
(135)暴露肩部
(136)视诊肩部外形
(137)触诊肩关节及其周围
(138)检查肩关节运动
(139)检查上肢触觉(或痛觉)
(140)检查肱二头肌反射
(141)检查肱三头肌反射
(142)检查桡骨骨膜反射
(143)检查Hoffmann征
(144)正确暴露下肢
(145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等
(146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等
(147)触诊腹股沟淋巴结横组
(148)触诊腹股沟淋巴结纵组
(149)触诊股动脉搏动，必要时听诊
(150)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动
(151)检查双下肢近端肌力(屈髋)
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(152)触诊膝关节和浮髌试验
(153)检查膝关节屈曲运动
(154)触诊踝关节及跟腱
(155)检查有无凹陷性水肿
(156)触诊双足背动脉
(157)检查踝关节背屈、跖屈运动
(158)检查双足背屈、跖屈肌力
(159)检查踝关节内翻、外翻运动
(160)检查屈趾、伸趾运动
(161)检查下肢触觉(或痛觉)
(162)检查膝腱反射
(163)检查跟腱反射
(164)检查Babinski征
(165)检查Oppenheim征
(166)检查Kernig征
(167)检查Brudzinski征
(168)检查I。asegue征
8．肛门直肠(仅必要时检查)
(169)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲
(170)观察肛门、肛周、会阴区
(171)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检
(172)观察指套有无分泌物
9．外生殖器(仅必要时检查)
(173)解释检查的必要性，注意保护隐私
(174)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位
(175)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
(176)视诊尿道外口
(177)视诊阴囊，必要时作提睾反射
(178)触诊双侧睾丸、附睾、精索
(175)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
(176)视诊尿道口及阴道口
(177)触诊阴阜、大小阴唇
(178)触诊尿道旁腺、巴氏腺
10．共济运动、步态与腰椎运动
(179)请受检者站立
(180)指鼻试验(睁眼、闭眼)
(181)检查双手快速轮替运动
(182)观察步态
(183)检查屈腰运动
(184)检查伸腰运动
(185)检查腰椎侧弯运动
(186)检查腰椎旋转运动
特殊情况的体格检查
第十章全身体格检奄
有时，由于患者病情与体位的限制，心理或生理的缺陷。不能配合医生按常规方法和
顺序进行全身检查，医生需考虑改变检查顺序，或使用变通方法实施。有时检查不得不在
患者家中或临时的检查床上进行，又缺乏必要的设备条件，对此情况均应有灵活的策略和
方法进行体格检查。
(一)智力障碍患者的检查
智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查方法不适
应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近
的家人或保健人员在场，常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不
得已时可分次完成。如同检查小儿一样，可能有损伤或带来恐惧感的检查应留待最后完
成，以免因此影响关键部位的检查。
(二)情绪障碍或有精神疾病的患者
可能由于不合作、敌意而妨碍检查。有时有经验的工作人员或家人在场可抚慰患者与
医生合作，借机尽量完成全身体格检查。对于全身或重点体格检查绝对必要的精神病患
者，可在用镇静药物或适当约束后进行。
(三)病重或生理缺陷患者的检查
检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。抬起、翻身、
变动体位都可能需要助手。需要特别注意检查与主诉、现病史有关的器官系统。检查顺序
需要酌情改变。
1．卧床的患者，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来
完成全部项目。如对不能坐起或站立的患者，眼底检查有时不得不在卧位情况下进行；心
脏检查有时需要配合变动体位的听诊，而患者又不能下蹲或做法氏动作，此时可嘱患者握
拳、被动抬腿或用血压计袖袋压迫双臂等方法增加回心血量，对心音和杂音的确定同样有
效；肺部检查时，常需助手帮助翻身以完成侧面及背部的叩诊与听诊；直肠检查可以用左
侧卧位方式进行触诊，注意屈髋、屈膝，右腿应尽量完全屈曲，同时也可检查背部，特别
是检查压疮、叩诊脊柱等。合作的患者可通过抬腿、抬头了解肌力；神经系统检查，在颅
神经方面，卧位检查无困难，但不宜进行呕吐与吞咽反射的检查。
2．轮椅上的患者，头颈、心肺、上下肢检查如通常坐位的患者。腹部、直肠、外生
殖器、下背部、臀部的检查则不可能满意，如十分必要，应转移至检查床上进行检查。
(四)检查条件不佳的情景
在患者家里进行体格检查，需要携带必要的检查器械，注意卧床一般较医院的检查台
较低，光线应尽量调整充足，最好有助手或家人在场协助完成。如果患者可以活动而又能
合作，一般完成检查无困难；如其不能，则需助手协助翻身或固定体位。检查结束后应注
意将所有用过的一次性消耗物品装袋处理，其余器械应充分清洁和消毒才能供第二次
(五)某些意外紧急情况下的体格检查
临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命
的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情
景。显然，生命征的检查是第一位的。在抢救期间可酌情抓紧时机，完成重要器官的一些
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检查，如神志状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动，以及心、肺听诊和四肢活动度等，
不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现、准确评估，为进一
步抢救或治疗的决策提供依据。
第四节老年人的体格检查
随着我国老年人占总人口的比例不断增加，除儿科医生外，各科都将见到越来越多的
老年患者。体检时应正确区分年龄改变与病态，注意检查的技巧。
(一)注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变
如：①视力、听力有一定下降，记忆力减退；②皮肤弹性降低；③瞳孑L对光反应稍迟
钝，眼球向上凝视能力下降；老年环也不是病理改变；④收缩压略升高，但仍在正常范
围；⑤与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加；胸部检查时有捻发音并不一定是疾
病所造成；⑥肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱；⑦性器官(如女性阴唇、阴道，男性
睾丸)萎缩；③前列腺增大；⑨肌肉常有轻度萎缩；⑩步态变慢，跨步变小；⑩神经系统
检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱。
(二)老年人体检时特别注意事项
1．定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾患
者实际情况，准备更多时间，耐心、细致进行体检。
2．检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、、记忆力。
3．初步的精神状态检查可从患者一般状态(appearance)、情感反应(affect)及语
言、行为是否适度(appr。opt。iateness)——三个“a”，加以评价。
4．注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。
5．心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。
6．血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
重点体格检查
前述全身体格检查对初学者十分重要，对于住院病人建立完整的医疗档案是必不可少
的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医
生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设，对患病的器官系
统和病变的类型可能已有了初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可
以用较少的时间进行重点的、更有效的体格检查。长期的医疗实践证明，这样的体格检查
对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的。进行有的放矢的重点
体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据患者的体位、病情和需要对重点体
格检查的部位和内容作适当的调整，尽量减少患者的不适，又能较快地完成需要的、有针
对性的检查。因为各种疾病的复杂性，重点体格检查绝不是“头痛查头、脚痛查脚”那么
简单，对什么样的主诉(当然还有更复杂的病史)需要重点作哪些内容的体格检查，这需
要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际上也就是医生的临床诊断思维能力的
主要参考文献
1．Marsh J．History and Examination．Mosby’S Crash Course．Harcourt Asia Mosby，2002．
2．Barbara Bates．贝氏身体检查指南．第6版．苏纯闺，编译．天津：天津科学技术出版社，2000．
3．Swartz MH．Textbook of Physical Diagnosis：History and Examination．4th ed．Health Science Asia，
Elsevier Science，2002．
4．Eugene Braunwald，Joseph K Perloff．Physical Examination of the Hearet and Circulation／／Zipes KP，
Libby P。Bonow RO，et a1．Braunwald’s Heart Disease：A Textbook of Cardiovascular Medicine．7th ed．
Elsevier(Singapore)Pte Ltd．，2006．
5．王桂芸，冯容芬，欧嘉美，等．身体检查与评估．北京：科学技术文献出版社，1999．
6．张育．临床体征诊断学．北京：人民卫生出版社，1991．
7．Seidel HM．Ball JW，Dains JE，et a1．Mosby’S Guide to physical Examination．5th ed．St．Louis：Mos—
by Inc．，2003．
主要参考文献
1．Marsh J．History and Examination．Mosby’S Crash Course．Harcourt Asia Mosby，2002．
2．Barbara Bates．贝氏身体检查指南．第6版．苏纯闺，编译．天津：天津科学技术出版社，2000．
3．Swartz MH．Textbook of Physical Diagnosis：History and Examination．4th ed．Health Science Asia，
Elsevier Science，2002．
4．Eugene Braunwald，Joseph K Perloff．Physical Examination of the Hearet and Circulation／／Zipes KP，
Libby P。Bonow RO，et a1．Braunwald’s Heart Disease：A Textbook of Cardiovascular Medicine．7th ed．
Elsevier(Singapore)Pte Ltd．，2006．
5．王桂芸，冯容芬，欧嘉美，等．身体检查与评估．北京：科学技术文献出版社，1999．
6．张育．临床体征诊断学．北京：人民卫生出版社，1991．
7．Seidel HM．Ball JW，Dains JE，et a1．Mosby’S Guide to physical Examination．5th ed．St．Louis：Mos—
by Inc．，2003．
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总
和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械
检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理
形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，
是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医
疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服
务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责
任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写做出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或
抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报
告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理
记录等。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师
必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好
病历书写的基本规则和要求
(一)内容真实，书写及时
病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历
质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的
体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。
1．病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。
2．书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急
诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前
完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未
能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，
详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
3．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和
国际记录方式。如日下午3点8分，可写成，15：08(月、
日、时、分为单位数时，应在数字前加O)。
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全，不可遗漏。
3．各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
(三)表述准确，用词恰当
要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准
确，语句通顺、标点正确。
1．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别
字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加
3．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD一
10、ICD一9一CM一3)的规范要求。
(四)字迹工整，签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改
后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。
1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠
2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
(五)审阅严格，修改规范
下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等
于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改
病历资料。
1．实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医
疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明
修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线
2．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定
后书写病历，
3．在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用
刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
(六)法律意识。尊重权利
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目
的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者
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或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属(法定代理人)签字确认，以保护患者的
知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手
段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗
方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人
为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。
以下按照相关规定作一具体说明：
1．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治
疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为
能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近
亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的
情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近
亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署
同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
病历书写的种类、格式与内容
住院期间病历
病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历(即狭义的住院病历或
表格式住院病历)和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、
手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。
一、住院病历
住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般
由实习生或住院医师书写，要求在病人人院后24h内完成。
(一)住院病历格式与内容
(general data)
包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，
住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明
时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。
(chief complaints)
患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后
次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者
可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描
述，如发现血糖升高1个月。
(history of present i11ness)
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行
描写，主要内容应包括：
1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重
或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特
别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药
物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。
书写现病史时应注意：
1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得丰观噫测
4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
镰=耄病历书写甑祷獒警捂式与l靛餐
礴粥％鼬‰
5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。
既往史(past history)
1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾(review of systems)
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、
心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊
度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性
传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨
骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谓十：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力
障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动
异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史(personal history)
1．出生地及居留地
有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行
地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3．职业和工作条件
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史(marital history)
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)
记录格式如下：
初潮年龄暑鬈凳稳末次月经时间(或绝经年龄)
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划
生育措施。
家族史(family history)
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，
应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无结核、肝炎、
3．有无家族性遗传性疾病，
性病等传染性疾病。
如糖尿病、血友病等。
脉搏次／分
呼吸次／分
一般状况：
发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、
昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛
苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、黏膜：
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、
皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮
肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、
凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角
膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对
称、对光反射及调节与辐辏反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孑L和鼻窦压
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙
齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅
线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃
疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌
物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘呜、失音)。
对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状
腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房
(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移
呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性哕音和胸膜摩擦
音，语音传导(增强、减弱、消失)等。
视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。
叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表
舅二章病历I书写溉确獒、|格式与帆容
示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、
杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音
强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为
轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动
强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、
条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官
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