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踝关节韧带损伤分为部分断裂和完全性断裂两类，前者称为踝关节的扭伤或捩伤，后者可发生踝关节的脱位或半脱位，三角韧带、下胫腓全部韧带或部分骨间膜同时损伤时，可出现下胫腓分离和距骨向外脱位。临床上以外踝的腓距前韧带损伤和下胫腓前韧带损伤为多见，三角韧带损伤常合并在踝关节脱位中。
直接暴力、间接暴力及肌肉拉伤均可致伤。1.外踝韧带损伤
外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带，外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右，踝部扭伤时，很容易造成内翻位损伤，加之外侧韧带相对薄 弱，所以临床上多见外侧韧带损伤。在外伤时的瞬间视足的屈伸位置不同3组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多，背伸时则为腓距后韧带损伤，而中间位时以腓跟韧带损伤多见。
（1）腓距前韧带 足在正常承重时，腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致；当踝跖屈时，其走行方向与胫骨纵轴一致并变得紧张，此时如受到内翻应力时，腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂。
（2）腓跟韧带 当踝关节处于跖屈，如内翻的应力进一步增加时除产生腓距前韧带损伤外，还可以使腓跟韧带损伤。如果踝关节处于中立位，当踝关节极度内翻位时，则首先可产生腓 跟韧带的损伤，腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构，较为坚韧，当踝关节处功能位时，起限制足内翻的作用，因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽。
（3）腓距后韧带 为外踝韧带中最强的一束，主要限制踝关节的过度背伸。腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致。
2.内踝韧带损伤
内踝韧带又名三角韧带，亦分为3束，前方为胫距前韧带，中为胫跟韧带和后方的胫距后韧带。此韧带分为深浅两层十分坚韧不易断裂。主要功能是限制踝关节外 翻及过度外旋。大多数情况下内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致此种外力通常引起内踝和（或）外踝。但如果暴力来得十分突然，亦可引起三角韧带断裂。其 中单纯韧带断裂者少见，多并发有外踝和（或）下胫腓关节分离。
3.下胫腓韧带损伤
下胫腓韧带位于下胫腓关节处，其韧带分为3部分：
（1）前胫腓韧带 起自胫骨，斜向外上方，于腓骨前方为止。
（2）胫腓骨间韧带 自胫骨下端外侧至腓骨下端内 侧，实际上为骨间膜的延续，最为坚强。
（3）后胫腓韧带
从胫骨下端后内侧至腓骨下端内侧。下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成，临床上并非少见但易漏诊；合并三角韧带断裂（伴或不伴外踝）的下胫腓韧带损伤，一般是三角韧带先断裂，以致下胫腓韧带的张应力突然增加，一旦超过其最大限度，则引起断裂。
4.踝关节急性韧带损伤
大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑，关节活动受限及跛行等。将足被动跖屈并内翻时疼痛加重，而 背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂时踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移，内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限外，内踝后方踝管可有肿胀淤血；下胫腓韧带损伤时症状与上述相似，但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。
5.外踝韧带损伤体征
检查局部有明显压痛以外踝下方韧带处最为明显，且多较局限，易与外踝相区别；内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处；下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。
足被动内翻受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧，强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大；内踝韧带损伤，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象；下胫腓韧带损伤时握住足跟作距骨侧向或旋转运动，可发现距骨活动范围增大。1.影像学检查。
2.特殊检查
踝关节穿刺造影可发现造影剂自踝关节进入断裂的韧带损伤处。磁共振成像（MRI）检查具有良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂、损伤等。明确的外伤史，X线检查及应力摄片，可间接证实韧带损伤的存在，另外亦可行踝关节造影亦可间接证实损伤的存在，MRI能够确定血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度。1.非手术治疗　
（1）外踝韧带不完全断裂 除一般性治疗如早期局部冷敷外，患足应予以严格制动，以有利于韧带的修复。①前腓距韧带不完全性损伤 用小腿石膏固定于外翻、背伸位3～4周，拆石膏后以 护踝制动及功能锻炼。②腓跟韧带不完全性断裂 踝关节功能位（90°～100°），外翻状小腿石膏固定4周左右，后续治疗同前。③后腓距韧带不完全性损伤 则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。
（2）内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤 一般以小腿石膏内翻位固定4～5周。轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周，解除固定后再行理疗及护踝外用。
（3）单纯性下胫腓韧带损伤 采用小腿石膏、并于踝关节上方两侧塑形加压（用双侧手掌部加压），以使其复位。固定4～6周后更换外用护踝。
2.手术治疗
（1）完全性外踝韧带断裂 除因全身情况不佳不能施术者外，原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受损之韧带。
（2）并发的三角韧带完全断裂 对断裂的韧带行修补术，对有移位的骨折可同时行开放复位+内固定术（多为张力带或螺丝钉固定术）。术毕以小腿石膏制动4～5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝。
（3）并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂（多伴有外踝骨折） 于手术的同时，用长螺钉将胫腓下关节固定，固定时间一般不超过6周。
（4）并发移位骨折的下胫腓韧带损伤 在对骨折行开放复位及内固定之同时，多选用长螺钉加压固定及复位，术后石膏制动6～8周，并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。预后一般效果良好。
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出门在外也不愁概念回顾：螺钉治疗下胫腓联合韧带损伤
作者：超人也想当好医生 林超文
2008年英国一份调查显示97%的骨科医生倾向于使用下胫腓联合螺钉治疗下胫腓联合损伤。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤仍存在较多争议：1.螺钉的直径；2.螺钉的使用数目；3.螺钉固定皮质骨的层数；4.螺钉植入的位置；5.拆除螺钉的时间。 因此，为解决上述问题，Peek医生等通过在Embase、Pubmed/Medline、Cochrane图书馆等搜索到共77篇文献，并对文献内容进行了详细的分析，文章最近发表在Injury上。解剖 远端胫腓关节是维持踝关节稳定性的重要结构，其中韧带在限制外侧腓骨移位中起到的作用最大（超过90%）。 下胫腓前韧带（AITFL）和下胫腓后韧带表面除了可以使腓骨紧贴胫骨外，下胫腓前韧带还可以防止踝穴内的距骨过度外旋。 下胫腓后韧带深层又称下胫腓横韧带，延伸进踝关节后，成为踝关节关节面的一部分。其中，下胫腓后韧带深层（33%）和下胫腓前韧带（35%）在限制踝关节外侧移位中作用最大。 小腿骨间膜也属于胫腓韧带联合的一部分，是由连接在胫骨和腓骨之间的韧带组成，可在下肢正常负重的情况下协同胫腓骨正常移动。受伤机制 下胫腓联合损伤大多是由旋前外旋型创伤造成，而且有80%的Weber C型骨折合并有下胫腓联合损伤，但是也可发生在Weber B型骨折中。单纯下胫腓联合损伤主要是在轴向负荷下过度背屈和外旋力量造成的。 有时候骨折可掩盖隐藏的韧带损伤，所以术中可通过外旋试验或挤压胫腓骨等应力试验来判断是否合并有下胫腓联合损伤，和决定是否需要下胫腓联合固定。螺钉的直径 研究发现4.5mm单螺钉固定下胫腓联合比3.5mm的单螺钉能承受更大负荷。然而，另一项尸体研究结果发现4.5mm单螺钉和3.5mm双螺钉治疗下胫腓联合损伤所能承受的横向、轴向和扭转负荷均无明显差异。这是因为下胫腓联合在正常情况下也可发生轻微移位，所以很难确认4.5mm螺钉是不是最适合的固定装置。 Stuart.等的回顾性研究发现随着螺钉直径的增加，发生螺钉断裂和松动的几率也会随之降低，而且大多数螺钉断裂发生在术后3-6个月，而这时候下胫腓联合都已经获得良好的愈合，所以螺钉断裂与复位后的下胫腓联合发生松动无关。螺钉的使用数目 目前很少有研究直接比较一枚或两枚下胫腓联合螺钉治疗下胫腓联合损伤的疗效，而且最合适的螺钉数目与螺钉的直径是密切相关的。 因此，虽然有生物力学证据表明下胫腓联合单螺钉比双螺钉所能承受的负荷更小，但是两者术后的影像学表现并无明显差异。另外，两枚小骨折块螺钉固定治疗后的肢体功能恢复情况与一枚大骨折块螺钉的没有明显区别。螺钉固定皮质骨的层数 大部分研究结果表明三皮质螺钉固定和四皮质螺钉固定在生物力学和术后踝关节功能恢复方面均无明显差异，发生螺钉松动或断裂的几率也无明显区别。 然而，有研究发现四皮质螺钉固定的下胫腓联合所承受的负荷更大，而且还有骨性联合和肌腱断裂等并发症。因此，作者建议选择三皮质螺钉固定更好。螺钉的置入位置 临床上螺钉置入最常见的位置是经下胫腓联合（胫骨穹窿部2cm内）和经下胫腓联合上方（距离胫骨穹窿部2-5cm）。 一项尸体研究发现下胫腓联合螺钉固定术后更少发生下胫腓联合距离增宽，而两项回顾性研究结果表明经下胫腓联合和经下胫腓联合上方行螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的影像学结果、临床预后和踝关节活动范围并无明显差异。拆除螺钉的时间 一项尸体研究发现下胫腓联合螺钉打入前和打入后的跖屈和背屈范围均无明显差异，但是打入螺钉后在一定程度上可限制距骨旋转。 众多回顾性研究均结果表明保留断裂或松动的下胫腓联合螺钉患者的踝关节功能恢复情况与移除螺钉的患者的无明显差异，但是术后常规移除螺钉的患者的踝关节功能评分比保留完整的螺钉的患者高。 另外，一项回顾性研究显示术后6-8周移除下胫腓联合螺钉发生切口感染率和再手术率分别是9.2%和2.6%，还有6.6%的患者发生下胫腓联合再脱位。作者认为术后切口感染率高可能与手术没有预防性应用抗生素有关。图1：文献分析过程及其结果总结结论 因此，作者建议使用单枚4.5mm的螺钉经三层皮质治疗下胫腓联合韧带损伤，并把螺钉保留在原位置，除非患者由于螺钉引起不适或踝关节活动受限等并发症才考虑取出螺钉。 [译者注]骨科频道编辑@紫川秀第二 在日发表了一篇JBJS概念回顾：踝关节下胫腓联合韧带损伤&&，骨科讨论版也有踝关节胫腓联合损伤的专题讨论&，有兴趣的战友可移步到骨科版参与讨论。
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你可能喜欢失败踝关节骨折术后的治疗
作者：frozenrain 冯毅
踝关节骨折的手术或非手术治疗都会出现失败的情况，引起踝关节不稳及关节面不匹配，继而出现关节疼痛、活动受限、早期创伤性退行变等。踝关节面的细微改变会引起关节接触压力的巨大变化，距骨外移大于1mm将会损失大于40%的胫距关节的接触面积。美国加洲大学骨科的John&A.Scolaro博士对踝关节骨折初次手术失败后的治疗流程及方法进行总结，相关的经验文章发表在Current&Orthopaedic&Practice上。作者认为对于失败的踝关节骨折术后采用手术治疗的目的是要恢复解剖形态、复位胫距关节以及给予稳定的固定。目前对于何时进行重建或翻修手术并没有共识，取决于多种因素，如肢体肿胀、先前手术切口、患者一般情况、糖尿病、免疫缺陷或外周血管疾病等。同时必须考虑患者对功能的要求以及必须告知患者所有的治疗选择。评估患者当前的情况及术后预期的可能的情况。在进行挽救性手术如关节融合或成形前，需优先考虑二期重建或翻修手术。术前评估完善病史及体格检查。记录疼痛及畸形。注意可能存在的腓骨肌腱激惹、胫后肌功能障碍、距下关节炎及中足损伤等情况。完善足及踝的影像学检查。踝关节正位、20度内旋的正位（踝穴位）、及侧位X片可以提供最有用的信息。同时注意下胫腓关节、内、外、后踝。当观察踝穴位X片注意下列情况：（1）&距骨顶和胫骨穹窿之间的间隙为踝关节间隙。这间隙应接相等并对称，内侧间隙的增宽可能表示距骨向外侧倾斜（图1A）。（2）&距骨内表面和内踝之间为内侧间隙。此间隙距离应小于4mm，增宽表示下胫腓关节分离、腓骨畸形愈合或三角韧带不完整（图1B）。（3）&外侧切迹又称为Shenton氏线。这是条中断的线，起自胫骨穹窿外侧界，沿腓骨远端内侧下行。影像上这条线应该平行于距骨上后角（图1C）。（4）&硬币征是起自距骨外表面然后继续绕过腓骨曲面（代表腓骨陷窝）的线。如果这条线消失，表示腓骨短缩，应该继续拍对侧踝关节片加以对照（图1D）。（5）&距小腿角是胫骨穹窿连线与内外踝尖部连线的夹角。如果伤腿与健腿的距小腿角的差别大于3度，表示腓骨短缩（图1E）。（6）&胫腓重叠距离是从腓骨内界到胫骨外界（切迹的后结节）的距离。大于10mm代表异常（图1F）。图1：内旋20度的踝穴正位。在侧位片上，距骨应位于远端胫骨穹窿的中央。也需注意腓骨与胫骨的相对位置，最好与对侧肢体做对照。如果平片发现问题需进一步明确时可以行CT检查，通过CT可以更好的评估下胫腓关节的复位和骨折的愈合情况。CT可以发现需要手术去除的碎骨块。对失败的踝关节骨折手术治疗的总目标是确认失败原因、恢复正常解剖关系及提供稳定固定。外踝正确的腓骨长度及旋转对距骨的位置及踝关节的匹配度非常重要。腓骨通常的畸形是短缩、及向后或向外移位。腓骨移位导致外侧胫距接触应力提高（图2A和B）。外踝是踝关节重要的次级稳定结构，帮助维持正常的胫腓运动，特别是在三角深层韧带损伤时。在下胫腓损伤时，正确的腓骨长度及旋转也能提高下胫腓的复位。何种程度的外踝畸形愈合需要手术干预，这一点并没有达成共识。有些患者，即使外踝复位情况一般或很差时，踝关节功能也未受影响。腓骨畸形愈合后的关节退变或不稳定的情况因人而异，因此需个体化考虑。矫正手术的基本目标是恢复踝关节正常的解剖关系。有多种术式用于腓骨矫正，如横型（图2C）、台阶或斜形截骨等。截骨可以位于骨折部位或远离骨折部位。Yablon等对超过3mm的截骨建议使用自体植骨，对并存的下胫腓关节损伤进行固定。图2：（A）20岁男性外踝骨折术后X片，外踝畸形复位并固定，下胫腓关节不稳定。腓骨短缩，可见明显的距骨外倾。（B）术后8周即可见到胫距关节的退行性变。（C）取胫骨内侧自体骨植骨、腓骨截骨延长术后X片。距骨外倾已纠正，腓骨长度恢复。通过正确的术前计划和术中透视恢复正常的腓骨长度。健侧肢体术前或术中的X片可以指导矫正手术。远端胫腓关节的ORIF可以确保将外踝复位于远端胫骨的陷窝内。有时因为有疤痕、异位骨化或组织嵌顿等原因影响腓骨复位，需要对胫距内侧沟、下胫腓关节或骨间膜进行清理。很多文献报道腓骨畸形愈合矫正手术有正面的效果。如已经出现中度或重度踝关节骨性关节炎，那么远期效果较差。内踝&内踝的畸形愈合可导致踝关节内翻或外翻畸形。如果骨折已经愈合，则需截骨矫正。内踝骨不连的定义是术后4－6个月后没有临床或影像学愈合征象。作者们建议彻底显露不愈合的内踝，包括胫骨穹窿部的前内角，以此来达成内踝软骨的最佳复位。翻修手术可以单独使用螺钉或张力带固定。如有必要使用更长的双皮质螺钉，也可使用小节段钢板，特别是垂直剪切型内踝骨折。必要时可以植骨。对于不影响踝关节稳定的骨块可以切除，但在切除前必需评估骨块部位、大小及对踝关节稳定的作用。三角韧带深层止于内踝的后丘。将附着于骨块的三角韧带一同固定可以加强踝关节的内侧稳定。涉及内踝前丘的骨块，没有软组织附着，切除后一般不引起不稳定。如果骨折块毁损或缺失，需将三角韧带复合体以锚钉或通过骨隧道固定于骨面上。后踝单独的后踝畸形愈合或不愈合并不多见，大多与内或外踝骨折同时出现。在后胫腓韧带完整的情况下，腓骨解剖复位后，后踝常常随之复位。急性情况下多大程度的后踝骨块需手术固定并没有共识。虽然手术指征并不尽相同，但对后踝处理的失败会导致距骨向后的半脱位、踝关节不匹配、过早出现骨性关节炎。如果后踝骨折畸形愈合或不愈合导致距骨后外侧半脱位，则需考虑行矫形截骨和翻修内固定术。如有需要，需同时手术矫正后踝及外踝。Weber和Ganz报道了对三踝骨折术后出现距骨后外侧不稳定行矫正性截骨的4个病例。后踝予截骨并内固定。所有患者均能无辅助行走，仅有很轻微的疼痛。下胫腓关节下胫腓关节同前下胫腓韧带、后胫腓韧带、后斜韧带和骨间韧带组成。下胫腓关节损伤后，可能会因为（1）远端腓骨畸形复位，（2）固定失败，或（3）早期漏诊等原因出现并发症。根据报道踝关节骨折行下胫腓关节固定术后有大于50%的病例存在下胫腓关节畸形复位。直接或间接复位都可造成畸形复位并引起负面的临床效果。有些作者建议术中或术后立即行CT检查来评估下胫腓关节的复位情况。如果出现畸形复位，需给予翻修手术。下胫腓关节固定的早期失败并不常见。可以使用一枚或多枚螺钉固定下胫腓关节。螺钉可以通过三层或四层皮质的方式固定，使用或不使用小节段钢板或锁定钢板均可（图3A）。也有报道建议使用生物可吸收内植物或缝线钮扣的方式固定下胫腓关节。无论哪种固定手段，如果早期影像上出现内植物断裂、内侧间隙明显、远胫腓间隙增宽等情况（图3B），均代表内固定的丢失，需要翻修手术。翻修手术需行开放手术，恢复腓骨长度及确保腓骨复位于胫骨远端的陷窝内，固定时需注意避开先前的内固定位置（图3C）。图3：（A）20岁男性，Weber C型腓骨骨折伴下胫腓关节撕脱的术后X片。（B）术后3个月内固定断裂，内侧间隙明显增宽。（C）腓骨截骨延长、下胫腓关节切开复位内固定术后X片，可见腓骨长度及旋转恢复正常解剖形态、距骨位于踝穴中心。早期漏诊的下胫腓关节损伤，应尽可能快的给予手术固定，特别是出现内侧间隙增宽或距骨倾斜角增大的情况时。如果不能保证复位，则需对下胫腓关节切开复位、关节清创、直接固定腓骨。慢性下胫腓关节不稳定有很多种手术方式，重建腓骨在胫骨陷窝内的解剖位置以及重建或加强前下胫腓韧带，可以通过韧带推进技术或韧带移植技术。Olson等人认为通过重建手术可以推迟需要关节融合或关节置换的并发症的发生。保守治疗对于特定人群行失败的踝关节重建手术可能会有很高的并发症风险以及术后功能很差。低需求的、踝关节退变的终末期以及全身情况难以接受手术的患者行保守治疗或踝关节融合更适宜。如果出现严重的踝关节退变时，首先行关节镜检查观察关节软骨的退变情况，根据术中所见决定行融合或重建手术。已有的文献建议对于高龄、骨质疏松、外周血管疾病、糖尿病及皮肤条件差的患者早期行保守治疗。目前还没有对高龄踝关节失败手术后治疗指南。Houshian等人报道了通过后足&踝关节融合髓内针治疗骨质疏松的老年患者双踝骨折固定失败的四个病例（平均年龄78岁），他们认为这类患者翻修手术有很高的术后并发症的风险。作者们认为踝关节骨折是常见的骨科创伤。失败的手术或非手术治疗将引起距骨移位、不对称的胫距接触应力以及关节过早退行变。对于失败的原因、退行变的程度以及患者的功能需求等要进行彻底的查体及影像学评估。腓骨错位是引起距骨移位的主要原因，但是内、后踝、下胫腓关节也必须充分评估。手术的目标是重建力线良好、稳定的踝关节。挽救性手术，如踝关节融合或保守治疗，适用于关节严重退行变或不能耐受手术的患者。
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