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重硅油应用于眼内短期填充15例临床分析
来源：&&&发布日期： 17:26:28& |&&&关注：& |&& &&&&&&&
探讨重硅油(Densiron-68)用于眼内填充治疗复杂性视网膜脱离的临床效果、并发症及安全性。结论是重硅油眼内填充治疗复杂性视网膜脱离疗效肯定，并提高患者舒适度，但并发症发生率高，只适宜短期填充，且需要密切随访。
&&&&&&& 目的 探讨重硅油(Densiron-68)用于眼内填充治疗复杂性视网膜脱离的临床效果、并发症及安全性。
　　方法 采用玻璃体切割联合重硅油眼内填充治疗视网膜脱离患者15只眼，分别为糖尿病视网膜病变、急性视网膜坏死、黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离、伴有严重PVR的复发性孔源视网膜脱离，填充时间最少为40d，最长为12个月。观察重硅油填充期间及取出后视网膜复位情况及并发症等。
　　结果 12只眼取出重硅油后在随访期间(2～4月)观察到视网膜保持复位，复位率80%(12/15);3只眼视网膜脱离复发，其中2只眼再次手术并普通硅油填充，1只眼拒绝取出重硅油，14只眼矫正视力较术前提高，1只眼视力无改善。主要并发症有白内障、后发障、硅油乳化、瞳孔粘连、乳化滴粘附于人工晶体、术后PVR、硅油充满前房、硅油进入视网膜下等。
　　结论 重硅油眼内填充治疗复杂性视网膜脱离疗效肯定，并提高患者舒适度，但并发症发生率高，只适宜短期填充，且需要密切随访。
　　【关键词】重硅油; 视网膜脱离; 临床疗效
　　The clinical outcomes of short-term heavy silicon oil ( Densiron-68) intraocular tamponade. MA Li-bo,CHEN Tie-hong,ZHNG Zhi,ZHANG Jian-dong,WEN Ju. Shenyang Aier Eye Hospital , Shenyang 110003,China
　　Corresponding author: MA Li-bo,Email:.cn..
　　【Abstract】Objective To report and discuss the clinical efficiency, postoperative complications, and safety in patients after short-term Densiron 68 intraocular tamponade for complicated retinal detachment. Methods Fifteen patients were treated with par plana vitrectomy and heavy silicon oil (Densiron-68) tamponade, including diabetes retinopathy, acute retinal necrosis, , macular hole retinal detachment, retinal detachment with giant retinal tear and rhegmatogenous retinal detachment with severe recurrent PVR. The tamponade persisted from 40 days to 12months. The successfulness and complications were evaluated during and after removal of Densiron 68 intraocular tamponade. Results Anatomical success was achieved in 80% of cases (12/15) after removal of Densiron 68, retinal redetachment occurred in 3 patients, . For the eyes with retinal redetachment, 2 were reoperated with silicon oil tamponade, and 1 rejected to remove the heavy silicon oil. Best corrected visual acuity improved in 14 eyes, with no significant improvement in 1 eye. Complications including cataract development, posterior capsule opacification, emulsification and dispersion, pupillary synechiae, postoperative PVR, anterior chamber silicon oil and subretina silicon oil. Conclusions Densiron 68 intraocular tamponade is safe and effective in treating complicated retinal detachment
　　【Key words】H R Clinical outcomes
　　普通硅油作为玻璃体腔填充物已广泛用于治疗复杂性视网膜脱离，取得了很好的疗效，但普通硅油比重轻于水，其眼内填充主要对后极区及8～4点子午线区域视网膜的顶压作用明显，而对下方裂孔性视网膜脱离没有明显的眼内填充优势，并且术后的特殊体位要求给患者带来诸多不便。近几年重硅油逐渐应用到临床解决了以往玻璃体替代物比水轻，对下方视网膜顶压效果不佳，并且术后对病人有特殊体位要求等问题。我院将这种重硅油应用于复杂视网膜脱离病例眼内填充，效果尚满意，报告如下。
　　对象与方法
　　一、对象：选择2008年5月至2009年4月收治的患者15例15只眼，男6例，女9例，年龄34～77岁，平均年龄53.9岁。其中糖尿病视网膜病变Ⅵ期伴有黄斑脱离3只眼[1]，急性视网膜坏死1只眼;孔源性视网膜脱离11只眼，其中单纯黄斑裂孔4只眼，黄斑裂孔伴鼻侧赤道部视网膜裂孔1只眼，巨大裂孔2只眼，颞侧多发裂孔2只眼，复发性孔源视网膜脱离1只眼(颞下赤道马蹄孔)，眼球破裂伤继发视网膜脱离1只眼，上述孔源性视网膜脱离患眼中伴有脉络膜脱离2只眼;全部15只眼中人工晶体眼2只眼，伴有不同程度晶状体混浊8只眼，伴有瞳孔部分后粘连3只眼，瞳孔散大不理想，其中两只眼为人工晶体眼。视网膜脱离范围2象限～全周脱离，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级[2]：A级3只眼，B级3只眼，C级5只眼，分别为P-PVRC1-1级2只眼、P-PVRC1-2级1只眼、P-PVRC3-2级2只眼，术前矫正视力为光感～0.04，眼压4～13mmHg，平均9.9mmHg。
　　二、方法：局部麻醉，4眼行硅胶加压，1眼单纯行环扎，然后常规平坦部三通道玻璃体切割手术。
　　1.伴有脉络膜脱离眼，用8号输液器针头行眼内穿刺灌注，于睫状体平坦部巩膜切口排净脉络膜上腔液体，再行玻璃体手术。
　　2.剥离增殖膜、尽量切除玻璃体、重水注入或汽-液交换平复视网膜、眼内光凝封闭非黄斑区裂孔，糖尿病视网膜病变者均行全视网膜光凝。
　　3.术中联合晶体切除7只眼，6只眼为术前晶状体不同程度混浊，1只眼为术中晶状体变混浊，均采用睫状体平坦部切口切除晶体、保留晶状体前囊膜并抛光，未行Ⅰ期人工晶体植入。
　　4.上述操作后于上方平坦部切口眼内注入重硅油(Densiron-68，德国歌德公司产品)，采用20G输血器针头，于10点平坦部切口伸入眼内，注入量约4.2～6ml，平均约5ml，8-0尼龙线缝合巩膜切口。
　　5.术毕指测眼压T-1～Tn，视力均为光感以上，术后常规抗炎抗感染治疗，体位均为仰卧位或侧卧位。
　　一、一般情况：术后常规抗炎抗菌治疗，采用仰卧位、侧卧位或坐位体位，随访期间术眼均炎症反应轻;术后早期有3只眼出现眼压增高经药物治疗后眼压恢复正常，随访期间眼压平稳T-1～Tn，末次术后随访期间矫正视力为手动/眼前～0.3，其中矫正视力较术前提高者13只眼，不变者2只眼。
　　二、重硅油取出：全部15只眼中1只眼拒绝取出重硅油，1只眼出院后即失访，1年后复诊取出重硅油，余13只眼重硅油眼内填充40d～4.5个月，平均110d后取出重硅油;14只取出重硅油眼眼压正常，其中12只眼视网膜复位良好，2只眼视网膜脱离复发。取出方法为平坦部三通道切口，颞下灌注，于颞上或鼻上切口用18G动脉留置针的塑料套管伸入眼内抽取重硅油，直至重硅油全部取出，然后充分玻璃体腔灌洗，气液交换后8-0尼龙线缝合巩膜切口。其中4只Ⅰ期晶状体切除眼取重硅油同时行人工晶体植入术; 3只眼取油同时行晶状体切除并保留前囊膜抛光处理。
　　三、视网膜复位情况：2只眼分别于术后2周及2月时由于PVR产生致局部视网膜牵拉脱离，其中1只眼为黄斑裂孔，重硅油通过黄斑孔进入视网膜下，2只眼分别于术后40天和4个月时行重硅油取出，处理增殖膜、吸出视网膜下重硅油、平复视网膜后行普通硅油填充，1只眼普通硅油填充4个月后取出，术后随访期间视网膜保持复位， 1只眼为眼球破裂伤硅油依赖眼，未取出硅油; 1只黄斑裂孔眼术后10天～1月时出现了从裂孔至上方血管弓外1PD范围的扇面形浅脱离，嘱患者尽量仰卧位，未予其他处置，后视网膜渐渐复位;1只眼拒绝取出重硅油，随访10个月，后极区视网膜浅脱离;1只眼失访一年后复诊，硅油乳化明显，后极区视网膜平复，黄斑裂孔未愈合，取硅油时见颞上锯齿缘后出现2个1PD大小新裂孔，乳化重硅油滴进入裂孔周围浅脱离的视网膜下，通过眼内注入重水挤压及裂孔处抽吸的方式吸出网膜下重硅油乳滴，平复视网膜、裂孔周围光凝并惰性气体填充。14眼末次术后后随访期间视网膜保持平复。
　　四、并发症：末次术后随访观察1.5～10个月，出现了以下并发症：
　　1.白内障3只，本组共6只眼为有晶体眼状态下填充重硅油，其中3只眼取硅油时因晶状体混浊而切除晶体，分别为重硅油填充术后4个月和4.5个月，未Ⅰ期植入人工晶体。
　　2.后发障9只眼，7只眼Ⅰ期晶状体切除保留的晶状体前囊膜及2只眼人工晶体眼的晶状体后囊膜均出现了不同程度的后发障，3只眼行Nd -YAG激光晶体囊膜切开，6只眼于取出重硅油同时切除晶体囊膜。
　　3.硅油乳化12只眼，最早出现时间为术后3周，表现为前房下方灰白色乳化滴，形成液平面，早期仅有轻度重硅油乳化时通过房角镜可以在下方房角看到乳化滴，有的乳化滴附着于虹膜隐窝处。
　　4.瞳孔后粘连8只眼，7只眼为无晶体眼，于取出硅油时分离粘连。
　　5.乳化滴粘附于人工晶体，1只眼术前为人工晶体眼，取出硅油后，人工晶体前后表面均有硅油乳化滴残留，随访期间见人工晶体乳化滴附着处形成混浊，未做特殊处理。
　　6.硅油充满前房1只眼，由于术后体位不当，于术后1.5月时重硅油充满前房，该患者术前为眼球破裂伤，晶状体半脱位，术中切除晶状体，保留前囊膜;发现后行瞳孔区晶状体囊膜Nd-YAG激光大部分切开，12点虹膜周切，并术后保持仰卧位，1周后复查见重硅油回退至虹膜后。
　　7.术后PVR发生4只眼，出现不同程度视网膜前增殖，3只眼并发牵拉性视网膜脱离，2只眼手术取出重硅油、切除PVR平复视网膜后普通硅油填充;1只眼网膜前局限增殖位于黄斑颞下，取出重硅油后网膜保持平复，随访观察中;1只眼为急性视网膜坏死，伴有后极区浅脱离，目前为硅油填充10个月，继续随访观察中。
　　8.因乳化滴残留致重症玻璃体混浊1只眼，重硅油取出术后大量乳化滴残留，分布于玻璃体和前房，后行前房冲洗并玻璃体腔气液置换术，术后玻璃体混浊混浊减轻，但仍有乳化滴残留，患者主诉视物不清及频发闪光感;
　　9.重硅油透明度降低，14只眼在重硅油填充早期透明度尚可，填充后期均表现了不同程度的透明度降低，或多或少的影响了眼底观察，重硅油乳化是重要原因，重硅油纯度及稳定性差可能也是原因之一。
　　10.视网膜裂孔的形成，本组1只眼于失访1年后复诊，取出重硅油时重硅油发现周边视网膜的新裂孔的形成，是否与重硅油长期填充产生了视网膜变性或高比重液体眼内长期填充致视网膜变薄韧性降低有关，有待于进一步的研究。
　　五、术后OCT检查：术后有5只眼分别于术后1周、1月行黄斑区OCT检查，其中3只眼术前为黄斑裂孔性视网膜脱离，术后OCT显示1只眼黄斑裂孔愈合，2只眼黄斑裂孔未愈合，早期黄斑附近视网膜厚度增加，术后1月时，裂孔愈合眼视网膜厚度明显减轻，接近正常，黄斑裂孔未愈合眼裂孔周围视网膜厚度无变化;2只眼为糖尿病视网膜病变，手术后随访期间OCT表现为黄斑区水肿。
　　一、对于一些复杂玻璃体视网膜病变病例通常将硅油用于眼内填充，既往眼科医生常用的眼内填充硅油是无色粘稠的液体，比重0.96，屈光指数1.400～1.405，表面张力是40 mN/m，化学性质稳定。由于其比重轻于水所以强调术后患者的特殊体位，对于后极区及8～4点子午线以上区域裂孔性视网膜脱离病例效果很好，而对于下方裂孔性视网膜脱离，填充效果往往欠佳，术中基底部玻璃体切除不完整的病例，随着硅油填充过程中残留玻璃体的萎缩，玻璃体腔相对扩大，相对体积减少的硅油对于局部视网膜根本起不到顶压作用，由于重力关系色素上皮细胞、炎性细胞、纤维细胞等下沉附着在下方视网膜表面，常常会导致无法机械性地阻止增殖细胞在下方视网膜面聚集而造成术后PVR形成及视网膜脱离的复发[3]。
　　二、重硅油又叫氟化硅油，是一种比重介于重水和硅油之间的一种新型眼内填充物，目前国外市场主要有两种应用于临床的产品，分别是Densiron-68和OxaneHd(由RMN3和硅油混合而成，密度1.03g/cm2)，我们用于临床的是Densiron-68，德国歌德公司产品，是全氟己基正辛烷(F6H8)与5000mPas硅油混合而成，密度1.06g/cm2，粘滞度1400mPas，屈光指数1.387，表面张力40. 82 mN/m，兼具硅油和重水的特性：无色透明、屈光指数接近玻璃体、理化性质稳定、无味、比重高、粘度低、具有一定的表面张力、不溶于水，可与眼内液之间形成一界面，易于辨认。由于其高比重的物理特性将其用于眼内填充可以有效的解决下方视网膜填充不足的问题，对于下方视网膜裂孔导致的视网膜脱离及部分不能坚持俯卧位的后极部裂孔性视网膜脱离具有独特的优势，给了玻璃体视网膜手术医生根据患者视网膜病变部位，来选择普通硅油或者重硅油的可能。鉴于普通硅油与重硅油的理化特征不同，可以将它们分别应用于病情不同的患者，同时在确保视网膜复位的前提下，提高患者术后的舒适度。对全身条件差或不能采取俯卧位的患者，为避免硅油填充术后由于俯卧体位导致的全身并发症的出现，应用重硅油不失为更好的选择。
　　三、重硅油作为一种新型眼内填充物，目前多数参考文献报道建议其用于眼内短期填充，本组病例眼内填充时间为40天~12个月，除1只眼因失访原因所致，1只眼暂时拒绝取出外，余13只眼平均眼内填充时间为110天。上述患者分别出现了以下主要并发症：白内障、后发障、硅油乳化、瞳孔粘连、乳化滴粘附于人工晶体、术后PVR发生、硅油充满前房、硅油进入视网膜下等，与已报道文献相近[4～10]。针对每种并发症分别进行了相应的处理，效果比较满意。这其中值得一提的是重硅油乳化、硅油进入视网膜下和术后PVR这三种并发症的发生，15只眼中12只眼出现了不同程度的乳化，最早出现时间为重硅油填充术后21天，有3只眼重硅油乳化严重，在前房形成液平。已有的文献均有早期重硅油乳化的报道[6～9]，由于重硅油是一种合成品其纯度较普通硅油低且稳定性差，我们所用硅油Densiron-68是由69.5%的硅油和30.5%的F6H8溶解而成，其中F6H8非常容易乳化[11]，这可能就是本组病例硅油乳化高发的原因;重硅油的粘滞度比普通硅油低，在眼内易于流动，一旦裂孔周围出现牵拉，就会导致重硅油流入视网膜下，本组1只眼因视网膜面出现增殖牵拉并造成裂孔及周围视网膜再次脱离，致重硅油流入视网膜下;本组病例有4只眼出现了不同程度的PVR，其中1只眼为巨大裂孔性视网膜脱离，首次手术时行眼内大范围光凝治疗，未行冷凝治疗;2只眼为黄斑裂孔性视网膜脱离，首次手术时均未行光凝及冷凝治疗;1只眼为眼球破裂伤首次手术时曾冷凝周边视网膜。1只眼黄斑裂孔眼取出重硅油后随访期间视网膜保持复位，余3只眼均2次手术复位视网膜并2只眼再次普通硅油填充，是否PVR的发生与重硅油的眼内填充有关有待于进一步研究。
　　四、本组病例中，有12只眼在重硅油取出后，随访期间视网膜保持复位，随访时间为1个月～4个月，矫正视力均较术前明显改善。1只眼为急性视网膜坏死，重硅油眼内填充10个月拒绝取出重硅油，目前眼内重硅油有轻微乳化，后极区视网膜表面有膜性增殖致视网膜浅脱离，视力为0.06，密切随访观察中。2只眼二次手术后普通硅油填充，随访期间视网膜保持复位。上述结果尚理想，进一步的疗效待继续观察，在以后报道中奉献。由于术前均存在严重的视网膜功能器质性损害，所以手术前后功能形态学检查仅供参考，不具有统计学意义，从个别患者的OCT结果看，重硅油短期填充对视网膜结构影响不明显。
　　五、综上我们归纳出重硅油的如下优缺点
　　优点：
　　1.重于房水，适用于后极部及4～8点子午线区域的裂孔性视网膜脱离。
　　2.粘滞度低，易于眼内填充及取出的手术操作。
　　3.填充早期透明度好，有利于术后眼底观察及补充激光治疗。
　　4.保证视网膜复位的前提下可以提高患者的舒适度，有利于患者康复。
　　缺点：
　　1.较普通硅油相比比，稳定性差容易乳化而且发生时间早[12、13]，可能与粘滞度低易于流动、纯度低于普通硅油及理化稳定性差有关。2.允许的眼内填充时间短，某种程度上不利于视网膜的复位。
　　3.长期眼内填充有待于进一步探讨，作为一种高比重的眼内填充物，长期填充是否会造成眼内组织功能和器质性损害，还有待于我们进一步的临床观察研究。
　　4.眼内填充后期透明度降低，重硅油的纯度及稳定性差可能是重要原因。
　　六、重硅油的出现给我们临床工作带来惊喜，但是重硅油研究的路还很长，诸如重硅油乳化、视网膜下残留、视网膜毒性、长期填充是否会造成眼内组织得器质性损害等问题依然有待于进一步研究解决。因为高比重的重水会导致视网膜变薄并伴随器质性损害，那么相对高比重的重硅油眼内的长期填充是否同样会导致眼内组织相似的损害?本组2只眼分别为重硅油眼内填充10个月和12个月，后者的OCT结果表明无明显视网膜结构的明显改变，这仅仅是个例，不具有代表性的临床意义。一种可以填充更长时间和具有更少并发症的重硅油出现是我们共同的期待。
　　参考文献
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玻切硅油充填后视网膜再脱离的手术处理方法
发布时间：
【题　名】玻切硅油充填后视网膜再脱离的手术处理方法
【作　者】仇宜解
【机　构】中国青岛大学医学院附属医院眼科266003
【刊　名】《美中国际眼科杂志》 2001年第1卷第3期,109-110页
【关键词】视网膜剥离 硅油充填术 手术方法 玻璃体切除术
【文　摘】目的：介绍复杂性视网膜脱离经玻切眼内硅油充填后再发生局限性脱离病例的手术处理方法。并对手术适应证，手术要点等进行讨论。方法：复杂性视网膜脱离，严重眼外伤等经睫状体扁平部三切口闭合式玻璃体切割，眼内硅油填充术后发现仍有视网膜裂孔伴有局限性脱离的病例，进行硅油下巩膜脉络膜切开引流网膜下液，巩膜外冷凝封孔，局部巩膜外垫压处理，对该种术式病例进行回顾性分析。结果：5例5眼中，多孔性视网膜脱离PVRC级玻行术后发现1只孔漏封1眼，又出现新裂孔者3眼，原裂孔封闭不牢再漏水者1眼，以上病例均先行激光光凝，试图封闭裂孔但均失败，后改为上述方法处理均获得完全性复位，复位率100％。结论：（1）适应症：复杂性视网膜脱离，眼外伤玻切眼内充填术后至3个月内发现大部分视网膜复位满意，但局部有局限性视网膜未复位或再脱离的病例并非少见。详细检查会发现仍有裂孔在起作用。脱离处因有网膜下积液，激光往往难以奏效，对这种病例的处理各家报道不一，我们采用经巩膜脉胳膜切开放液，冷凝封孔，局部垫压的方法，5例均获得成功。（2）手术要点及注意事项；双目检眼镜下，冷凝头顶压裂孔定位，II级冷凝斑封孔，在有视网膜下液处，避开裂孔一定距离，行巩膜脉络膜切开，引流网膜下液。引流切开后若无液体流出，可改变头位，使切口位于最低处稍等片刻，不可勉强挤压，裂孔处置巩膜外硅胶块垫压。引流后若眼压过低，可经睫状体扁平部补充硅油，裂孔有牵拉张口，裂孔过大硅油嵌入裂孔者禁用此法。（3）可行性与并发症：硅油粘度高，表面张力大，在眼内呈球形存留，油泡与视网膜之间似有一层水，在硅油量充填不足情况下更明显，有裂孔时，可有视网膜下液经裂孔与玻璃体腔相通，遇有这种情况，硅油取出后肯定会发生视网膜再脱离，导致手术失败，硅油作为玻璃体的替代物，粘度，表面张力远远大于玻璃体，因此，在其顶压下，切开巩膜脉络膜引流视网膜下液完成标准的巩膜外垫压术是完全可行的。网膜下液一经放出，脱离网膜与色素上皮会即刻靠拢，在外垫压下，嵴状隆起会将色素上皮等推压至视网膜，该手术最大的风险是硅油进入视网膜下，我们的病例中无一例增生。放液切口错开视网膜裂孔一定距离是必要的，脉络膜切开放液以电火花击工为佳，可防止切透浅脱的视网膜。（4）另文中，我们已提出过“玻切眼内充术后不应无目的放置环扎带”的观点，以免骚扰眼有，当玻切手术一旦出现上述情况时，为硅油下巩膜扣带术保留一个良好条件。
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