急急急急 肛瘘的治疗方法挂线示意图 和具体的引线...

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[精品]高位复杂性肛瘘挂线疗法的最新进展
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关注微信公众号概述/肛瘘挂线手术
肛瘘，是肛肠疾病的三大常见病种之一，是由肛门直肠周围脓肿引起、脓肿破溃流脓逐渐形成的纤维化瘘管，发病初期即是肛周脓肿。肛瘘发病率高，多发病于青壮年男性，但其他年龄及女性也可发病。对于肛瘘，患者要怎么治疗才好呢？现在临床上大多采用挂线法。肛瘘挂线手术后注意事项尤为重要，因为除手术之外，肛瘘挂线手术后的换药及护理对肛瘘的治疗和术后的恢复也至关重要。因此要求肛瘘患者必须在积极的配合医生治疗的同时，对肛瘘术后的护理，尤其是出院后的自我护理引起足够的重视。挂线法治疗肛瘘好不好虽然挂线疗法以其操作方便、费用低、不用其他器材的特点在临床上广为应用，但是所有肛肠临床医生公认的挂线法的弊端也很突出：①内口难找：能否正确找到内口是挂线成败的关键。医师在探查寻找内口时常会遇到内口闭合，即假性愈合或管道不通畅，结果难以找到正确的内口。②创口粘连，引流不畅：挂线后由于疼痛，患者肛门总处于收缩状态，使肛门外的创面不能完全放开，往往使已勒开的创口又很快粘连在一起，结果是外口引流不畅，瘘管还易复发。③挂线不易脱落：挂线疗法是利用橡皮筋弹性回缩力将瘘管勒开，故一般挂线是在10至15天左右自然脱落。但临床上会遇到挂线月余不脱者，徒增了患者的痛苦。
注意事项/肛瘘挂线手术
建议出院后肛瘘挂线手术后注意事项注意以下几点：(1)首先，肛瘘挂线手术后要以清淡饮食，注意饮食卫生，忌食辛辣刺激性食物一月，如酒、葱、大蒜、辣椒等;而应食含纤维素丰富的食物，如青菜、竹笋等。少食鱼、虾、蟹等发物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜，饮食应注意纯洁，避免腹泻;水样便的粪屑易堵塞肛窦，造成感染。(2)养成良好的排便习惯，保持大便通畅，中医手术治疗肛肠疾病，历来主张自然徘便，并不要求每天一便，而是要求根据个人实际情况，随便意随时排便，不等不忍。但是，自然排便并不等于任意排便，尤其是在肛肠部手术以后的24小时内，应尽可能不要排便。每日的大便次数控制在1～2次以内。(3)肛瘘挂线手术后注意事项注意肛门部的清洁卫生，坚持便后坐浴大肠肛门，生了病，肛肠医院办法多，肛门直肠仍需要一个相对清洁的环境，所以主张肛门直肠部手术.出院以后便后及时清洗、中药坐浴或换药，既可减少排便时直接对创面的刺激，又可减少污染的机会，同时配合局部按摩，促进创面愈合。(4)适当休息，避免过劳，休息对减轻术后出血及肛门局部症状十分重要，因此我们建议肛瘘挂线手术后患者适当休息，并避免重体力劳动。(5)坚持肛门功能锻炼，提肛是一种既简便、又实用的肛门功能锻炼方法，具有预防和治疗肛门疾病的双重作用，国内外都很提倡该方法，英国圣马克医院(世界上公认的肛肠疾病权威医院)还将之写入肛肠疾病术后病人必备的手册中。(6)患者做完肛瘘挂线手术出院后肛瘘复发，肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘出院后有一定的复发率，这一观点是被肛肠界所认可的。尤其是对高位的、复杂的蹄铁铁形肛瘘，可能需要二次、乃至多次手术方能痊愈。任何医生都不能保证能一次治愈肛瘘而不再复发。虽然我院拥有百余年的肛肠专科研究优势，且在肛瘘的治疗上处于领先水平，但仍然有1%左右的复发率。因此患者应提高警惕，如出院后出现肛门肿痛，肛周分泌物或伴发热者，应及时到医院复诊。(7)出院后大便带血，如为大便表面附有少许血丝，可于便后予太宁栓或复方消痔痛栓塞肛对症处理;如出血较多、血色鲜红不能自止，应及时到医院复诊这是肛瘘挂线手术后尤其要重视的。
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　　（张家港市中医院肛肠科& 江苏& 苏州& 215600）
　　【摘要】 肛瘘手术后遗症之一是肛管缺损，造成肛门溢液、肛管狭窄或肛门失禁，给患者带来极大的生理、心理双重伤害。何惠民主任医师从事中医肛肠工作五十多年，在肛瘘手术中如何避免肛管缺损的发生及发生后如何治疗都有着丰富且独到的经验。&
　　【关键词】肛瘘后遗症；大便失禁；挂线疗法
　　【中图分类号】R619&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　1.临床案例
　　患者男性，48岁，因&肛瘘术后时流分泌物半年，大便次数增多两月&于日至我科门诊就诊。患者于2014年9月在外院行肛瘘手术（具体术式不详），术后三个月始觉肛门部时有分泌物渗出，便后尤甚，分泌物色白，无明显特殊气味。近两月又觉大便次数增多，便意频急，每次量不多，大便质软，偶夹有鲜红血丝。稀便时大便自行流出。病程中患者无肛门部疼痛，无恶寒发热，无腹痛腹泻。患者一般情况可，专科检查示：截石位6-7点肛缘外有一闭合不全空隙，指诊6点位肛管直肠环呈&L形缺损至肛管直肠环中上1/3处。部分肛门直肠环呈疤痕收缩状。肛门镜进入肛内6cm，所见亦然。
　　图表 1肛瘘术后
　　2.讨论&&
　　肛管缺损在祖国医学中无特定病名，因其不是一个单独的疾病，而是由各种原因造成的肛管损伤后遗症。肛管[1]分解剖学肛管和外科学肛管，临床上主要以外科学肛管为主，上自肛管直肠环上缘，下至肛缘，长约4cm。肛管为肛门内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。肛管上部为移行上皮，下段皮肤起源于鳞状上皮，由脊神经支配，对疼痛很敏感，且缺损后不能再生。
　　造成肛管缺损的原因[2]很多，常见的有①环状混合痔、严重的嵌顿痔、严重的炎性外痔等。因切口过大或过多但切口与切口之间没有留足够的皮桥，使术后伤口愈合缓慢或不愈合，甚至因缺损造成肛门狭窄，进一步形成便秘。②高位复杂性肛瘘、多间隙肛周脓肿时为了达到根治的目的，术中可能切除瘘管管壁组织、脓腔组织过多过深，或损伤肛管直肠环，或挂线过早脱落，都会造成术后肛管缺损，导致部分肛门失禁或完全失禁。远期还可能造成痔的复发，直肠脱垂等。③肛门周围皮肤病如湿疣、湿疹治疗时有的医生采取电灼、冷冻、激光等物理疗法，因治疗的面积过大或灼伤皮肤过深而忽略了肛管皮肤和肛周皮肤的保护。肛管缺损最常见的后遗症是肛管狭窄，因肛管收缩无力发生排便障碍；最严重的是肛门闭合不全，肛管收缩无力，使大便从肛门流出，形成大便失禁；或因肛门粪水、肠道黏液自行流出致肛门分泌物增多，使肛门湿痒不适。
　　肛瘘手术的后遗症[3]主要有肛门溢液、肛管缺损、大便失禁、肛门变形等。本案患者肛瘘术后肛门部出现分泌物，稀便无法控制等症状，是因为术中创面大肛管组织切除过多及肛管直肠环损伤，使肛门收缩无力，不能完全封闭肛门，留有空隙，肠道的黏液、气体及粪水&全，指诊可在肛内触及疤痕、缺损，肛门收缩乏力。其他辅助检查有肛管直肠压力测定、肌电图检查、直肠腔内B超等。
　　虽然现代医疗手段可以通过多种方法治疗疾病，但黄帝内经云：上医不治已病治未病。在肛肠手术前就应该对手术方法的选择，切口的方向、数量等做好详尽的规划，尽量避免给患者带来不必要的伤害。中医的挂线疗法解决了高位复杂性肛瘘手术中肛门可能失禁的问题。早在明代徐春甫《古今医统大全》里就提出了对肛瘘挂线疗法的论述&上用草探一孔，引线系肠&&水逐线流，未穿疮孔，鹅管自消。&与现代肛瘘挂线以线代刀，逐步切开的理念异曲同工。目前在临床上挂线疗法被不断实践、改进，隧道式拖线术[4]就是运用脱腐生新的理念应运而生，该术式在内口挂线引流的同时，在肛门相应处做数个小切口引流，在切口与切口间进行拖线，配合九二丹、生肌散的使用，保证创面引流通畅的同时促进伤口早日愈合。其优点主要有创伤小，不切开括约肌，操作简便，可以明显缩短治愈时间，减轻痛苦，减少因疤痕组织过大引起的肛门移位和肛管缺损，从而有效保护肛门功能。
　　中医学认为肛门损伤导致肛门失摄，不能控制气体和排便。脾主肌肉，肾司二阴，脾虚肌肉萎缩。肾亏后阴失约，肛门收缩无力不能控制。故肛管缺损主要病机是脾肾亏虚。中医药治疗手段多样，痛苦小，价廉，适合于缺损程度较轻者或因各种原因不适宜手术者。肛门溢液造成肛门湿痒难忍者可用三黄汤加金银花、防风、生地黄、五倍子、蛇床子、苦参煎汤坐浴；肛门狭窄大便难解者可服益气润肠中药如润肠丸软化大便；肛管收缩无力大便失禁脾气不固者用补中益气汤加减，肾气不固用右归饮加减。同时可予以针刺长强、承山、足三里等穴，按摩提肛肌、两侧臀大肌和长强穴。西医治疗手段主要有：①肛管缺损程度轻仅有漏气、漏液者可嘱患者做提肛操锻炼肛门肌肉，软化疤痕，增强肛门收缩能力。同时根据具体情况可配合生物反馈训练、电刺激、射频疗法等物理治疗。②肛管缺损严重导致大便失禁者则必须行手术修补术，一般可移植带蒂皮肤到肛管内。近年来，一些如肛管皮肤粘膜搭桥术、肛门VY带蒂皮瓣成形术和皮瓣移位修复术等手术方式使用较多，疗效也比较满意。
　　综上所述，肛肠科医生手术时应该像爱护自己的眼睛一样爱护病人的肛管皮肤，肛肠手术不是简单的切除，而是时时刻刻要以患者肛门正常功能的保护为至上理念。有时患者得了肛瘘但未必有症状发生，也未影响到患者生活，这种情况就不应该强求手术治疗，避免术后后遗症反而给患者带来更严重的心理创伤。
　　【参考文献】
　　[1] 丁义江.丁氏肛肠病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006:13.
　　[2] 陈益家，龚照岚.肛肠手术中肛管皮肤损伤的防治.中国民族民间医药,3.
　　[3] 张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床.第2版.北京：人民军医出版社，.
　　[4] 董青军，郭修田，胡德昌，等.隧道式拖线术治疗低位复杂性肛瘘的多中心临床研究.上海中医药大学学报，):43-46.
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