善治疗湿病的 许公岩
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善治疗湿病的 许公岩
戴金素佟秀民整理编者按许公岩主任医师，河南开封人，他学习中医既无家传又无师承，靠刻苦自学成才。其治学态度严谨而坚韧，至今近９０高龄，仍坚持每日读书数小时，数十年不辍，打下了深厚的理论功底。除熟读经典著作外，其方领张锡纯《医学衷中参西录》之真谛，案推叶天士《临证指南医案》之妙诀。立方遣药味少力宏，配伍法度严谨，师古不泥。解放思想，力主中西汇通。许氏在７０余年的医疗实践中，擅长内、妇、儿科杂病的治疗。对呼吸系统疾病，特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到，以理脾法则治疗上述疾病而著称。他尤精于湿证的辨证论治，并创制“苍麻汤”为其治疗湿证的代表方剂。该方升脾宣肺化湿，通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。&学术精华一、精勤博览灵活创新许氏认为，祖国医学犹如浩瀚的大海，无边无涯，要想充分地了解和掌握它，不广学博览是不行的。他不仅自己数十年来手不释卷，勤奋治学，还常告诫弟子：集一生治学的经验，只有一条，要深钻，要学活。无论是经典著作还是历代名家医著，没有苦学深钻的精神，则不能得其实质与精髓。中医的经典著作，总是常读常新，每次读后都有新的意境和体会。他还说，学习务必从源到流，如果不首先学好四部经典著作，治学就会成为无源之水，无本之木。特别是仲景《伤寒论》和《金匮要略》为祖国医学辨证论治的典范，其方亦为后世立法制方之准绳，学好了，对临床辨证及深一步研读后世医学书籍就能奠定坚实的基础。许氏既重视经典著作的学习，也提倡广泛猎取后世医家之所长，取长补短，以广见识。他说，如果一味墨守经典而忽视后世医学，就如水虽有源而流浅不长，木虽有本而枝叶不茂。他反复熟读张锡纯的《医学衷中参西录》、叶天士的《临证指南医案》，对书中所载的有效方剂反复揣摩，并在自己的临床实践中应用裕如。它如医史笔记，野史单方亦多收录，从而扩大了用药第一卷４３思路。正是由于他博览医林群书，故积累了丰富的理论知识，为日常的临床实践打下了深厚的理论功底。数十年来，由于许氏精勤博览，灵活创新，因此，临证中十分注意因人、因时、因地施治。他认为诊病首先要详查病人的寒热虚实，弄清舌象脉证，辨明受病脏腑等等，同时也应重视天时、气候、生活环境对病人的影响，所以无论时方、经方，用之于临床都不宜原方搬用，一成不变，要善于加减化裁，使之与病情丝丝入扣。若前人已效之方，不能合今人之病，就要善于结合现实病证，根据自己的经验拟方治疗。即使是自拟方药，只要能治愈疾病，又为何不是创新？难道《伤寒论》１１３方都是东汉以前的古方？仲景的立法处方不正是继承前人经验的基础上创新的吗？因此，许氏身体力行，融汇各家之长以辨证论治，临床治疗中不断推陈出新，效果令人满意，求诊者接踵而至。二、强调四诊辨证尤重察舌辨脉许氏诊病最强调辨证论治，他认为辨证论治是中医理论的核心部分，是祖国医学诊断和治疗的重要方法，并且在临证中始终坚持以中医传统理论为指导，处处体现“辨证为主”的思想。&许氏在辨证论治方面，力主医之治病，首先在于认证；将证认清，治之则如同启锁，一推即开。认证之法，先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚实寒热则迎刃而解。在诊断中，许氏始终把四诊辨证放在首位，强调四诊合参。认为问诊在于得其病情，别其寒温，审其虚实，反对“医者不屑问，病者不肯言”的态度。闻诊以辨别声音之韵为主要，以五声五音五脏之变，声音相应为无病，反则乱而为病，盖情志之表现，为内有所感，而发于外也。其他如语言、呼吸、咳嗽、嗳气、呃逆、呕吐等声，皆可据以为诊。闻诊除听声外，还包括嗅味，亦应重视。&许氏以为，望诊要观神、察色，审体质，别形态，尤以舌诊更为重要。经长期观察，潜心研究舌脉方面的异常变化与疾病的有机联系，并总结出自己的独到见解。在舌象方面发现了纵裂舌、横裂舌、龟裂舌的病机病理，揭示了舌象与机体各系统病理改变的关系。如嗜茶嗜酒者，嗜饮生冷者舌质、舌苔及口唇所呈现特有的病理变化。脉象方面，在认真总结前人二十八脉的基础上，发现了久服抑制药物而呈现的“模糊脉”，心气不足而呈现的“动”脉，肝气郁滞长久而呈现的沉滞不起的脉象等等，从而大大丰富和完善了四诊的内容。由于他丰富的四诊经验，往往在舌脉方面一个微小的变化，均能被及时发现而作为指导辨证施治的有力依据，制订出切实有效的治疗法则，故屡屡收效神奇。许氏同样认为四诊辨证也是一个去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析综合过程。他指出：四诊要入微，辨证要精详，只有这样才能做到明察秋毫，切中要害。在辨证施治的过程中，“整体观念”是他的又一显著特点。他认为：“一种疾病的形成，无论是病因病理的简单或复杂，具体在生理上造成的病理影响本是机体生理的全面改变。因此在临床具体论治时，就必须从整体出发，永远不忘人体是一个有机联系的整体。一种病或某一个阶段或某一个症状，甚至在整个疾病发展过程中的病情变化，所影响的病机病理更是多方面的。不了解这一点，论治则只是主观愿望，就不能切合客观实际。”他把人看成一个有机的整体，决不被局部的表面现象所迷惑，确定治疗大法往往不只是考虑病人的局部症状，更不把改善症状作为治疗的出发点和归宿，而把调整机体的脏腑机能作为治疗的法则。因此他开出的处方往往不能被一般医生所理解，故而有医林怪杰之雅称。&第一卷４４三、处方用药师古而不泥许氏一向遵经重道，对医经的研究有较深的造诣。立方遣药以仲景为龟镜。他的方药简练，方小药重，力专效宏，效果卓捷，常常是小方治大病，简便廉效，有鲜明的独特风格。他在长期的临床实践中，潜心研究药物性味，精心筛选比较，认真观察并总结出各类药物的独特效能，并不断提高用药技巧。通过多年临床实践，总结出苍术、麻黄、甘草、蒲公英、胡黄连、莱菔子、乌附片、诃子肉、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、五倍子等药物的独特效能以及药物间的配比关系，使用药物技巧达到了出神入化的境地。如苍术、麻黄用量比例与效能的关系；胡黄连化降湿浊的独特功效；蒲公英祛血分湿热、解肌清热作用；莱菔子宽中下气，其用量变化及配伍在治疗呼吸道疾患中所发挥的独特效能；诃子肉、甘草之补肺作用；重量甘草的益气功能在治疗虚证气管炎中的运用等，分别均有丰富的经验总结。１９８７年１１月他作为一名中国代表在“自然医学国际会议”上发表了《甘草在临床的使用》的学术报告，受到了中外人士的高度重视和一致好评。正是由于他对药物性能及配伍深层次地研究积累了丰富的实践经验，故而其方剂大大精简，少则一、二味，多则七、八味，且配伍巧妙，用量超常，令医界同行叹为观止。许氏一贯反对墨守成方，他认为：病因多变，疾病无定，故应审证求因，对症下药方可药到病除。故凡是跟随他学习过的医学同道均认为他一病一方，方方均新，很少雷同。许氏一生简朴，历来反对铺张浪费，在其用药方面也得以充分地体现。他主张在理法方药上应遵循“简、便、廉、效”的原则。即处方要简、药物要便（即便于配制）、价格要廉、效果要好。在这一原则指导下，以精当的方药，低廉的价格而治愈多年痼疾的患者比比皆是。&四、解放思想赞同中西汇通许氏生于清末，先后经历三个时代，但他从不因循守旧，固步自封，而是思想开明，乐于接受新生事物。从他学习中医伊始就对祖国医学中的封建迷信思想持批判态度。在学习过程中，他力图用科学的道理来揭示中医治疗的原理，并不断用现代医学观点来拓宽自己的思路。他说：“搞中医不能死水一潭，要生动活泼，凡有用的东西，都应兼收并蓄，化为神奇。”许氏最欣赏近人张锡纯的治学主张，虽到耄耋之年，仍虚心学习西医的诊断技术与检验知识，志在“西为中用”，使中医有所创新、有所发展。早在４０年代他就用现代生理学和解剖学的观点写出了“脉学研究”等理论著作，从血液流动与血管的关系上解释中医的脉象变化，在中西医结合上迈出了可喜的步伐。建国后随着现代医学的不断发展，他又系统学习了现代医学知识。在中医临床工作中，经常参考西医学的有关内容。在病因和发病机制上有了更深入的了解与认识，对指导中医的临床实践起到了积极的作用。如治疗脊髓侧索硬化症、慢性口腔溃疡、肺源性心脏病、喘息性支气管炎、糖尿病等都是在参考了西医学的有关内容的基础上制订出中医治疗的理想方案，并收到了显著效果。在学术研究上他一贯反对浮夸作风、江湖习气，主张脚踏实地实事求是。许氏一生不追求名利，只把救死扶伤作为自己的天职，表现了他崇高的医务道德。在年迈体弱的今天，仍不顾领导和家人的劝说坚持医院门诊。他说，一想到慕名而来的病人我就坐不住，哪怕一周出一个小时门诊，我的心也踏实。&第一卷４５临证特色一、变通古方师古而有创新许氏在中医学术上勤求古训，认为学习好经典著作是学好中医的基础和关键。提倡学习要有创造性，要能应用古典医籍的理论、观点来指导临床实践，要有所发现，有所创新。他对于《金匮要略》及《伤寒论》的研习及灵活运用为我们树立了良好的范例。（一）师承古方选药精当许氏主张临证必须在辨明医理的基础上，用药精当。他认为古方之形成，固然是前人治疗经验的总结，又经过反复使用证明其特效而成为后世的楷模。但使用古方时，切忌生搬硬套，胶柱鼓瑟，必须在辨证下化裁，重新组合，使之符合当时具体病情，这样才能切中病机而取效。如苍术、麻黄合用，始见于《金匮要略》中第二十条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”。经文中所指麻黄加术（白术）汤是寒湿与表里之湿同治的理想方剂。然而许氏经过多年反复探索，选用苍术配麻黄治疗脾虚湿困之证效果更理想。苍术以其辛温之气燥湿健脾，使脾气散精上归于肺，麻黄辛温有发汗、利尿、宣通肺气、通调下输之功，两药相合，可除湿滞，又能恢复脾肺升降水液运化之功能。许氏用苍术配麻黄治疗慢性气管炎湿痰中阻及湿痰蕴郁两型，加莱菔子、桔梗、瓜蒌、半夏、胡黄连以宽中化降湿痰，以复脾肺之升降，效果常令人满意。另外，苍术、麻黄与不同药物配伍，可治疗不同部位之湿邪。如湿邪偏重在表在头部多配以白芷、藁本；湿入筋骨多配以木瓜、茯苓；湿邪内蕴在肺多配以干姜、甘草；湿邪中阻多配以莱菔子、生姜；在肠多配以胡黄连、莱菔子；在脾多配以吴茱萸、干姜；在肾多配以附子、干姜、泽泻；在膀胱则加木通、泽泻；湿邪在周身多配以白芥子、木防己等。根据四诊辨证，灵活化裁，随证加减，可广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。&（二）甘草配伍通阳益阴《伤寒论》中桂枝汤为辛温解表的著名方剂。许氏剖析成桂枝、甘草辛甘化阳，有通阳作用，生白芍、甘草酸甘化阴，有益阴作用。通阳与益阴均以甘草和中益气为前提。特别在久病体虚的情况下，不能用大方急补，否则，首先易造成脾胃受累。当以不同药物配合甘草以恢复脾胃运化为急务。从气阴亏虚看，具体到各脏则有所不同。如久咳为肺阴亏虚，选用乌梅配甘草；心阴亏虚，用五味子配甘草；肝阴亏虚者，用生白芍配甘草；脾阴亏虚者，用木瓜配甘草。至于辛甘化阳的应用，许氏认为阳虚动力不足，多见于先后天两脏之亏虚，当取干姜、附子与甘草配伍。因人体之阳来自于先天之肾和后天之脾。干姜、甘草能温中助阳，而附子、甘草能起温肾健脾益气的双重作用，这是从整体出发恢复人体生理活力的有效措施。患者虽久虚，但因用药少而效宏，能达到补阴、助阳的预期效果。第一卷４６（三）名方解析立意新颖四逆散是《伤寒论》少阴篇第３１８条的主方。原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方用甘草、枳实、柴胡、芍药等四味等分捣筛为散，白饮和服方寸匕，日三服。&依方药论，仅是舒肝缓中。条文明指少阴病且兼见四逆，当以脉微细但欲寐之无力虚弱情况为突出，虽刻下尚未露脾肾阳衰之恶寒身倦，预计此等发展，是在缓慢进行中。所以文中所列诸多或兼证，乃仲景根据本病机理，按其脏腑偏重并见的形证程序而测知者，除以四逆散作主方外，若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺，依肺与大肠为表里关系，故亦主下利；心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势，加辛温之桂枝，使与甘草合化以健胃而安和之；如兼见小便不利时，此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利尿；腹中痛者，为肾寒不温，气机不通，需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳，温以通之；设泄利并感下重不爽者，此属脾肾虚寒气机失畅，湿邪凝聚之象，必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结，以化逐有形之湿邪，则下重即除。总之四逆散为肝郁脾虚而设，乃久病脾衰之坏证，舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成，虚亏必波及它脏，且属愈延愈甚。仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法，预为防变。今日重温本条机理，倍感理法严谨，临证施用于久虚难复诸病，疗效至为明显。兹举例说明之。例一，王某，女，３４岁，１９７８年６月１９日北京酒仙桥职工医院会诊。主诉：患者肺结核病史１０余年，经常咳嗽，咳痰稀白，纳少消瘦，便溏不渴，时感腹胀，经闭半年。近日Ｘ光检查：右上肺仍可见２厘米×３厘米浸润性空洞，虽经抗痨治疗症状非但不见好转，反而出现肝功能异常。&诊查：面色苍黄，舌淡瘦而光，脉细缓弦两寸动数。辨证：肺脾两虚。治法：温中敛肺。处方：柴胡６克、炒枳实６克、生白芍１０克、干姜３０克、生甘草３０克、五味子１５克。药服７剂后咳减食加，嘱守方连续服，半年间形证逐渐消失，拍胸片复查：阴影消失，空洞愈合。例二，张某某，男，７６岁，初诊日期：１９８０年５月２８日。主诉：去秋感冒后咳嗽不已，咳频痰少，气短心悸，食少便溏，素嗜饮浓茶，今反不渴，尿清长，近加心悸时作，按之则舒已两月。诊查：形体消瘦，舌瘦暗红无苔，脉细弱。辨证：气阴两亏。治法：脾肾双补。处方：生白芍１５克、桂枝９克、柴胡３克、生甘草１５克、党参３０克、枳实３克。药服３剂心悸即除。第二方加诃子肉９克，食欲振、咳痰俱减，舌生新苔，脉转细滑，连服两个月而愈。例三，付某某，女，５５岁，初诊日期：１９７５年２月１８日。主诉：反复发作胸闷喘憋２０余年，加重半个月。半月前因受凉后咳嗽加重，咳痰白稀，胸第一卷４７闷喘憋，心悸气短，夜不得卧，面目浮肿，食少不知饥，便溏秘无定，尿频混浊，素嗜饮茶水，住院诊为肺源性心脏病。诊查：面肿明显，喘息状态，舌质淡暗，舌苔薄腻，脉沉细缓，两寸动数。辨证：心脾两亏。治法：强心温脾。处方：茯苓３０克、党参３０克、泽泻１２克、柴胡３克、苍术１２克、干姜１８克。服药７剂，肿消尿清，知饥食加，继服１５剂，咳痰亦渐轻减，便复常，短气喘促从此不作。例四，刘某某，男，６３岁，１９８２年１月１９日空军总医院会诊。主诉：反复发作胸闷气短多年。兄弟医院确诊为冠心病。患者素嗜茶水，今反不欲饮，纳差时恶，黎明必汗出，便溏日两行。诊查：舌暗稍紫，苔中根白腻前光，脉沉细缓右滞。辨证：心肾阳虚，寒湿阻结。治法：温化寒湿，扶正祛邪。处方：乌附片１５克（先煎）、干姜１５克、生芪２１克、薤白头１８克、柴胡９克、枳壳６克。药服７剂后觉舒，便日一行，恶心除，守方连服两周，气短胸闷未作，纳已佳舌如前，脉细缓不滞，上方加桂枝９克、生芪增为３０克又服一周，黎明出汗已除，自觉中气亦续，苔退薄，前生新苔，脉转细缓，动数不作，将上方以５剂量研细炼蜜为丸，每丸重１２克，早晚各服一丸，服完病即霍然。例五，牛某某，女，５８岁，初诊日期：１９７６年４月２６日。主诉：患者素体虚弱，常感气短、胸闷、咳痰白粘，纳少便秘，恒三四日一行、口干饮少，近５日来自觉腹张，便后下重不舒。诊查：面色白光白，舌质淡苔湿腻根稍厚，脉沉细缓，左关弦缓。辨证：脾虚湿阻，肝郁气结。治法：温脾化湿，舒肝理气。处方：干姜１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、莱菔子１２克、桔梗６克、生草３０克。服药７剂后便爽腹胀减，舌苔退薄，脉未变，是肝气犹郁，拟将干姜改乌附片１５克，甘草改生芪２１克，连服１０剂。纳复腹舒，舌脉好转而愈。许氏使用四逆散治疗慢性久虚而不易恢复诸病疗效显著。尽管病情轻重不一，或病种千差万别，但见其脉微细，即属于四逆散范围。在具体使用时，亦均是依据脉微细之脾虚气弱病机病理，客观要求以舒肝缓中为突出者，符合久病健脾的大法，莫不立竿见影。原方四味是以芍药甘草汤为基础，配柴胡、枳实，以治脾肾亏虚所形成之气弱肝郁似实之虚证。因为此等病情（单纯四逆散证）为时极暂，所以临床所见多已是出现兼证，对单纯四逆散证，设能及时依法施治，使脾健肝升，机体阳气四达，四逆亦不存在。仲景详明辨证，制此缓中舒肝升阳解郁之方，等分为散，且服用量微，原借此轻灵方药，以调理气机，若已现兼证，则按方后预列之加药法则处理，照顾至为周到。许氏本人使用此方，为稳定病情，不使其逐渐发展，而使机体有充分力量以应变，恒先加入重量之黄芪，为扶脾补中之主力，即无虑枳实开破之伤，病起于脾气不升，精气久不上乘，则适宜加入葛根，使肝亦可随升而郁解。有时则适加当归以助畅血行，如病机第一卷４８须使之下降，用黄芪有碍上升之嫌时，则重用甘草或党参以代之。应知本条机理肯定是在变化多端的病机病情形势下，只要有新的形证出现，即属四逆散证之加剧，亦是机体气力不足的表现，若能预先即以芪参甘草等甘温补中药物，置于四逆散中，不但可以及时防变，即恶化迹象尚无显现时，预为投服，每能阻止其进一步恶化。近年来试用于慢性气管炎症，在急发的高潮时得以平复；缓解时，即以四逆散预服，使缓中舒肝之力显示，则心肾得安，机体生机复健，以消除其周期性发作之根基。许氏遵循古方既定理法作适当的化裁，使古方古法得以发扬光大。二、湿证论治（一）湿证的概念湿是病因的一种，由湿邪导致人体发生的疾病，统称为“湿证”。临床根据湿邪的来源不同，有内湿与外湿之分，外湿为六气之一，是长夏的主气，多因地面湿气上蒸或淋雨雾露而成，如生发太过，或非其时而有其气，是为淫胜，称为“湿淫”。外湿由表入里而致病。内湿多是由于素嗜茶酒，暴饮冷水或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节日久损伤脾胃，脾运受阻，或湿郁成热，或湿积生痰，聚痰为病。故内湿是脏腑生理功能失调所产生的一种病理变化，与脾的病理变化密切相关。按病因学说，外湿从外界而来，内湿为体内所产生。然而许氏认为：湿邪为病有时多以内湿为基础，外湿仅为触发之诱因。因湿为阴邪，伤人阳气，其性重浊粘腻，最易阻碍气机，成病则缠绵不易速解，病程较长，病情复杂，治疗也较困难，一直为医家所重视。因此，对湿证的论治值得进一步深入探讨。&（二）湿证的病机外湿发病是由六淫中之湿邪直接中人，由表入里而发病，故有皮肤麻木、筋骨关节疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮肿等见症。因湿邪侵入部位不同，而有不同的见症。然而许氏指出：外湿伤人很少单独致病，兼风兼寒当须辨证细察，临证又因机体健康差异而变，如湿邪入里，脾阳素虚者多从寒化；胃热素盛者多从热化等等又须详辨。内湿的病机较为复杂，许氏认为《内经素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，此段经文是祖国医学对人体正常水液代谢过程的基本概念，也是论湿与治湿的主要理论根据之一。其重要含义是，说明人体在正常生理情况下的水谷纳入原依脾胃运化，脾为胃行其津液，得以营养周身，然必借肺之调节，肾之温煦，三焦之气化，分别化为气血津液而后各归其所，或变为汗，或变为溺，或化为浊气而排出体外。故调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。若脾、肺、肾三脏健旺无病，水饮得输，津液得布，不留不聚就无“湿”可言。在病理条件下，一系列气化过程发生障碍势必引起水留成湿积的病理。&湿邪在使人体发病的过程中，又与人体正气不足有关，因“正气存内，邪不可干”，只有正气先伤才能导致发病，故其临床表现一般多为正虚邪实，即由于正气之虚而引起的邪实。只有正虚之人，如禀赋素弱，脏腑久亏，加以饮食失节，暴饮冷水，素嗜辛辣茶酒或劳役倦怠，才能致脾阳不健，运化失司，聚而成湿，阻遏气机，三焦气化失常，水液充斥淤积，因而造成肿满，变化多端，故第一卷４９《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”应知湿既成邪，无论是外侵或内生，病理多系机体正气被遏，运阻水停无法将其驱除，终至湿聚积渐产生纷繁复杂的临床证候，原因即在于此。&此外，许氏还根据《内经》中说“诸湿肿满，皆属于脾”的道理，因而湿的生成起决定性作用的虽与肺、脾、肾有关，但在此三脏中重点又是脾。因脾主运化而恶湿。“运”者，根据《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”之说，有营运和运输之义；“化”字其重要的含义主要指的是变化。《素问·太阴阳明论》又说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生……”。故其变化之含义则包括饮食消化变为水谷精微、体液、血液，借助于循环与淋巴运行营养于周身，以及将废物排出体外这样一个复杂的生理过程。如果因病理关系，这一过程中某一环节或组织器官发生阻塞失灵，水液的来源与去路发生机能障碍，则水液进出机体必随之失去平衡，如素嗜茶酒或暴饮时，水液摄入较多，适逢天阴或淋雨雾露等外湿因素的影响，脉道不利而失畅，就要引起水湿淤积而造成肿满。推而广之，凡机体失健时，都有可能影响导致脾虚而成为湿证。当然，水液一时的停聚，急为疏浚尚不致病，但久则脾气湮淤即能致病，这就是湿性粘腻缠绵之理，亦说明治湿必先理脾，有着十分重要的意义。&（三）湿邪的临床表现１．外湿：外湿之邪中人多由毛窍侵入体表，进而伤人皮肉筋脉或流注关节。因此常见头蒙如裹，身重酸楚，皮肤麻木或筋骨关节肿痛，下肢沉重等证；湿淫肌肤则生湿疹疖疮，或兼风、兼寒、兼热，或湿从寒化或从热化均须细为辨证；若湿邪重着入里则阻遏气机常见中满食减，口淡乏味，舌苔必多湿腻，脉见濡缓。２．内湿：内湿之证，多为素嗜茶酒，饮食生冷或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节等，如遇禀赋素弱，脏腑不实之人必损伤脾胃，脾失健运水液不能运化输布而湿生为患。设湿浊中阻，纳呆脘闷，口粘不渴，甚则恶心呕吐，苔薄腻，脉见滑；寒湿困脾或湿积粘腻留滞肠间则头晕身重，脘痞腹胀，大便溏泄或粘滞不爽，舌胀苔白厚腻，脉象滑弦有力；水湿上凌心肺则心悸气短，咳痰喘促；若肾寒水冷，湿邪弥漫阻遏气机，三焦气化失常，决渎无机，水湿四溢则面目肢体浮肿，头晕身重，尿少或癃闭，舌苔厚腻并多见于根部，脉弦滑两尺尤甚；或水停成湿，湿甚为饮，饮凝成痰。如《金匮要略》所指出的痰、悬、溢、支四饮，均属湿邪为病的范畴；如湿从热化，湿热内蕴则可见黄疸、赤痢、淋浊、口舌生疮、妇女带下等诸病。此均系简述其常，而湿证变化多端兼证纷繁，临床诊治应当运用四诊辨证，不但要熟悉与掌握一般发病规律，更重要的是要善察其变，做到心中有数，才能使药病相应，以取得更好的治疗效果。湿证的主要表现于舌者，体多肿胀，苔必腻厚，乃湿浊中阻之故。寒湿伤阳则舌质淡暗；寒湿困脾则暗胀；湿流周身则往往舌体如常仅质暗淡；湿积化热者，尖边显红，苔兼微黄。湿证的主要脉象常为滑弦或濡缓。里寒湿重者则沉滑不起或弦紧而怠；阳气虚者多细滑少弦；湿从热化者多兼弦数。（四）湿证的治法湿证的治法，许氏主张以“治病求本”、“审因论治”为原则。其因虽有内外之别，而外因仅属变化的条件，内因则是变化的根据，内湿之成，虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。如第一卷５０果是寒湿伤脾，必须详细问诊，重点了解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒，或饮食生冷、饥甚暴食而损伤脾胃等等，然后结合证脉加以综合分析，根据理法立方遣药。如属湿阻中阳，气机不畅，法宜宣化湿浊，通利气机；属寒湿困脾，宜温脾化湿；若属水湿上凌，宜肃降强心温化湿饮；肾寒水泛，三焦气化失常，宜温肾散寒、宣化通利，视其兼证，随证施治。许氏在多年临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。&究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱，况且湿邪有粘腻，不易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就可达到治疗目的。许氏经过反复探索，深刻体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，许氏治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。多年来，许氏对积湿为病恒以苍术、麻黄两药为伍，再根据具体变异随证加减，灵活运用，得心应手，疗效显著。通过长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列的临床湿证。另外，湿邪偏重在机体各个不同部位，可根据四诊辨证，随证加减，灵活运用。此外许氏还经常强调的一点是，治湿之法要像铲草除根使除之务尽，服药时间要稍长一点。同时应严格纠正患者不良饮食偏好，如戒除嗜饮茶酒或暴食生冷等，否则，疾病迁延就不易根治了。许氏在临床上从湿论治的病证种类很多，虽以内科杂证为主，亦包括外、妇、儿各科的常见病证，诸如感冒、气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、复发性口腔溃疡、传染性黄疸型肝炎、痢疾、眩晕、风湿性关节炎、颜面神经麻痹、泌尿系感染以及胃肠道疾病等诸证，都取得了十分满意的疗效。三、理脾法则对治疗咳痰喘病的应用许氏素以擅长治疗咳痰喘病而著称，其中理脾法则是治疗中常用的方法之一。痰与饮是造成咳痰或痰喘的重要病因，因此，有必要对咳痰喘证的发病和辨证机理加以阐述。（一）咳痰喘病关键在痰痰的产生关键在脾胃运化功能失调。众所周知，脾为生痰之源。因此，治疗咳痰喘病必须治痰，而治痰又必须调理脾胃的运化功能。许氏认为痰来自于饮，饮又来自于水液之失调。不论嗜好偏食，暴饮生冷，当人体水液代谢发生障碍时，即水的入量超过其运化水液的能量时，即聚水成饮，饮蕴成痰。实际上水、湿、痰、饮同是一种物质，但它在人体聚存时主要是困在脾，然而它乃是脾胃失其健运的产物，可是水湿痰饮聚成后又必困在脾，加重其运化失常。当痰饮产生之后，必然蕴积在气管，阻塞气道，使呼吸气机不利，造成咳嗽，甚至胸闷、喘促。因此，许氏在治疗咳痰喘证时，关键在于治痰，而治痰之要务又首先是恢复脾胃的运化功第一卷５１能，运化复健则痰无从产生，痰除则咳喘自愈。（二）水饮之成因是脾胃阳气受损一般说形寒饮冷则伤肺，使肺失其宣降，则积饮成痰。但是饮冷伤肺的途径，还是先伤及中阳，中阳受伤则虚，因而形成了水液代谢的障碍。追溯痰因，常与不良饮食嗜好有关，过嗜生冷、茶、酒及饥甚暴食等等，脾胃因中阳不振而运化失职，食水难化而发生中阻，从而进一步影响脾升肺降之气机。水湿有上冲于肺者，治亦以理脾之法。使其温养脾胃行消而和中，解除中阻，水湿下趋，肺气自然肃降。下面通过临床实例来分析辨认，讲明理脾法则治疗痰湿的方法及手段，药物选择及配伍，更重要是病理机制的变化。王某某，女，５６岁，就诊日期：１９８２年１１月５日。主诉：反复咳喘１０余年，加重一个月。一个月前受凉后诱发咳嗽加重，咳痰白粘，量多易咯出，胸闷喘促，喉中痰鸣，纳后尤甚，口渴饮多，大便日一行不爽，尿短黄少，素嗜茶水，嗜咸常感口淡无味。诊查：舌质淡暗，欠津，少苔，脉沉缓稍弦。辨证：水湿中阻。治法：温脾宣肺。处方：苍术１５克、麻黄１克、干姜１５克、甘草１８克。〔按〕本案例病史长久，素嗜茶水暴饮，伤及中阳，因脾虚失健而水湿中阻，形成咳痰喘证，故用温脾肺之阳，阳复则湿痰自化。李某某，男，４０岁，就诊日期：１９８２年２月１２日。主诉：反复发作胸闷喘嗽５年，经常咳嗽咳痰白粘且难咯出，胸闷喘憋，动则加重，纳差已久，大便日一行，溲黄少，平素暴饮成习，嗜饮冷水。诊查：舌质暗，苔满黄腻，中根厚，脉沉滑两关尺细弦。辨证：湿痰中阻，蕴久化热。治法：清热温脾，推降痰湿。处方：干姜１８克、甘草３０克、胡黄连１５克。〔按〕本例因痰湿中阻，聚久痰湿化浊，属痰喘之证。寒湿为本，故非温不化，用干姜、甘草益气温脾化痰，胡黄连苦寒推降痰浊，以达理脾化痰定喘之目的。本例患者，服上方１００剂方来复诊，基本获愈。以上两例可见咳痰喘证的病因，确系脾胃功能之失调所致。（三）脾肺气机升降失调是关键病机咳痰喘病的发生及迁延，是由于脾肺之间的气机升降失调，日久造成气血供养五脏之不足，进而形成心经气血亏少，致成严重危候，证见心脾两虚者，寒湿阻痹心阳者及心肾两虚者均属心经气血亏少所致。孙某某，女，４０岁，就诊日期：１９８２年９月２日。主诉：胸闷气促，喘憋不已，咳痰白稀且量多，面目浮肿，口渴饮冷，素喜暴饮，胃纳欠佳日久。食后胸脘胀满，四肢肿胀，沉重乏力，大便日三行而不爽，尿少。诊查：舌质暗胀，边尖红，苔满白腻，脉滑。第一卷５２辨证：痰湿素蕴，阻痹胸阳。治法：宣痹化痰。处方：莱菔子１８克、薤白１５克、桔梗６克、半夏曲１２克、当归１２克。〔按〕该患者证属中阳虚衰，寒湿凝聚，故胸闷喘憋，不思饮食。湿痰中阻不解，脾阳虚衰，运化无力，加之肺功能低下，痰阻气道，旧痰不能去，新痰不断生，壅聚不解，先用宣痹化痰，振奋胸阳之薤白温化寒湿，久病少加活血开提肺气，服药１５剂喘平。丁某某，男，５０岁，就诊日期：１９８２年１０月１９日。主诉：咳嗽痰多，色白粘稠且难咯出，气憋似喘，胃纳差，食后脘腹胀满，大便溏稀，尿黄少，素嗜茶。诊查：舌质暗红、苔黄腻，脉沉细缓少弦。辨证：心脾两虚，痰浊中阻。治法：温养心脾，化痰除湿。处方：乌附片１５克（先煎）、生薏仁１２克、炒白芥子１５克、甘草３０克、莱菔子９克、干姜３０克。〔按〕本案从临床证候及舌象、脉象来看证属心脾气阳俱虚，以乌附片、薏仁米振奋胸阳以宣畅气机，干姜、甘草温脾益气，佐炒白芥子、莱菔子调气和中化降痰湿，气机得畅，以复脾胃之运化，病情较重者重在强心，亦应扶脾胃为先。朱某某，男，４２岁，就诊日期：１９８２年１２月１７日。主诉：患者咳喘２０余年，常感心悸气短胸闷喘憋，喘息气急，夜间尤甚。诊查：可见患者两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，气促语言不续，唇甲紫绀，舌质暗红松胀，舌苔花剥，脉细弦滑动。辨证：心肾两亏。治法：温肾益气强心。处方：乌附片３０克（先煎）、干姜１５克、诃子肉９克、甘草６０克、鹿含草３０克。〔按〕本例喘证频发，病情危重，曾用激素及异丙基肾上腺素气雾剂，每夜需一瓶。虽长期用西药病情难以控制。观其主症及舌象、脉象，证系心肾两虚，尤以心气将衰为突出，实际肺、脾、心、肾均已虚极，难以维持。方用甘草、附子、干姜急以益气温复脾胃之阳，补气强心；诃子肉、鹿含草补肺肾为辅。本案例虽属重证，经重用益气温肾之品，病情得以缓解。（四）湿邪困脾，脾阳不振而波及肺、肾由于湿邪困脾，或脾气、脾阳虚极，自身运化无力，以致水湿内蕴，牵及肺气衰弱，水湿久郁气道形成哮喘。或因脾阳久衰，累及肺、肾阳气亏损。肺为肾母，脾为肺母，久则子盗母气，更造成脾阳虚极。导致肺、脾、肾相继亏损，直至肺功能衰竭。此型喘证属极重难治，其总的根源均在于脾。李某某，男，４８岁，就诊日期：１９８２年８月２３日。主诉：咳嗽咳痰，色白量多，腹胀乏力，胃纳尚可，口不渴，大便日一行，尿正常。诊查：舌苔薄腻中稍厚、脉象滑。辨证：湿痰困脾。第一卷５３治法：温化痰湿。处方：柴胡９克、莱菔子３０克、白芍１５克、甘草１８克、白芥子１８克、干姜１８克。〔按〕本例证属湿痰困脾，脾气难升。方用四逆散调理肝脾之气机，干姜、甘草温脾益气，白芥子、莱菔子理脾燥湿祛痰，药后腹胀除，咳痰自止。名案评析一、苍麻汤治疗痰湿性咳嗽张某某，女，４６岁。初诊日期：１９８３年１２月２６日。主诉：反复发作咳喘史１５年，加重４个月。该患者患慢性气管炎１５年，每年冬季病情加重，春暖稍减。经中西药及单验方治疗无效。近年来病情日益加重，经常咳嗽，痰多白粘，咳甚则兼气短，喘息气急，胸憋痰粘难以咯出，严重影响工作与生活。４个月前受凉后上症加重。目前胃纳尚可，平素喜嗜凉饮，大便干难不爽。诊查：舌暗，苔薄白，脉沉细滑弦，左脉尤甚。辨证：寒湿伤脾，脾虚湿困。治法：升脾宣肺，化湿祛痰。处方：苍术１８克、麻黄６克、莱菔子３０克、桔梗１０克、茯苓１０克、前胡１５克。嘱其服药后如无任何不适，应守方常服，并戒嗜茶多饮。１９７４年５月１４日探访，自述服上方半月后症状明显减轻，且便爽渴止，又继续服１个月后咳痰、喘憋气促诸症俱已消除。〔评析〕缘患者素有慢性咳喘１５年，肺气已伤，肺主皮毛，腠理不固，易受外感，风寒袭表，遂咳嗽不止。久咳必脾虚，加之患者素嗜凉饮多，损伤脾阳，致脾运失健则痰湿内生，治宜升脾宣肺，化湿降痰。方以苍术升脾气，使困脾的水湿得行；茯苓助苍术健脾渗湿；麻黄疏风散寒、宣通肺气，将湿邪予以通调下输，水精各为其所；桔梗启肺以驱痰浊，前胡助桔梗宣肺化痰，莱菔子降气化痰。药后痰消湿化，脾复健运痰无所生，则咳痰自除。再经巩固治疗，效果较好，病未复犯。慢性咳嗽之痰湿证，相当于西医所谓慢性支气管炎，临床表现为咳嗽痰多、色白粘稀，易于咯出，甚或痰鸣喘促，胸脘痞闷，纳食不佳，肢体困重，面色萎黄甚或浮肿，大便溏泻或粘滞不爽。患者生活多有嗜好茶酒、贪食生冷或肥甘厚味、饥甚暴食、饮食不节等不良习惯。舌苔白腻，脉象濡滑或缓怠。对此类患者，许氏认为禀赋虚弱、脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。他在多年的临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱。况且湿邪有粘腻、不易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就能使湿去痰消，而咳喘速愈。经过反复探索，深切体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，第一卷５４能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化，因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而达到祛邪扶正。然而在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，如失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温能发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调，两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。通过长期临床观察运用，发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。对于痰湿咳嗽证属痰湿中阻者，多配以莱菔子、桔梗，名为“苍麻丸”，胃脘痞满者常加半夏、瓜蒌，兼湿阻膀胱者则加木通、泽泻等随证加减灵活运用。纳呆腹胀大便粘滞不爽者，多为积湿粘腻与积食阻滞于肠，必用推化痰湿法，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化。胡黄连具有荡涤胃肠之功能，个别患者初服可能有泻下作用，甚或发生腹痛，但只要除湿务尽则大便自然正常。有腹痛可酌加当归、木香以和血行气即可止痛。在用药同时，应注意纠正患者不良生活嗜好。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。在本病辨证中着重于理脾化湿，这是许氏多年来治疗肺系疾病的理论总结。&二、肺胀治验吴某某，男，６２岁。初诊时间：１９９０年１２月１８日。主诉：患者慢性咳喘史３０余年，两个月前因受凉后咳喘加重。现症：咳嗽痰多，色白粘稠，胸闷喘憋，动则喘息气急，心悸气短加重，夜间不能平卧，腹胀便溏，尿少肢肿。虽屡经中、西医治疗，病情未见好转，遂来我院求治。诊查：慢性喘息状态，呼吸困难，面色晦暗，双侧球结膜水肿，唇甲紫绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，散在干鸣音，两肺底可闻及湿罗音，腹部稍膨隆，肝于肋缘下４厘米处可及，双下肢呈可凹性水肿。舌质紫暗、有瘀斑，舌苔满白薄腻、脉沉细滑弦略数。辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚。治法：健脾宣肺，温化寒湿，扶正祛邪。处方：苍术１２克、麻黄２克、莱菔子３０克、苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈子３０克（包）、茯苓１０克、干姜３０克、丹参３０克。二诊（９０年１２月２５日）：服药后咳嗽明显减轻，咳痰减少，喘憋浮肿亦减轻，夜间睡眠较前平稳，便软不成形，每日２～３次，脉细弦滑略数，舌质暗紫，舌苔薄白腻，仍拟前法加减。处方：苍术１２克、麻黄２克、炒莱菔子３０克、苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈子３０克（包）、党参３０克、茯苓１０克、车前子１５克（包）、干姜１５克、丹参３０克。三诊（９１年１月１０日）：服药后咳嗽、喘憋及心悸气短等症大大减轻，浮肿已完全消退，夜间可平卧入睡，胃纳较前佳，大便软每日一行。脉细弦滑，舌质暗紫，苔薄白，治宜温阳健脾，推化湿滞。处方：党参３０克、茯苓１０克、莱菔子３０克、苍术１０克、苦梗１０克、车前子１５克（包）、丹参３０克、干姜１５克、泽泻３０克。四诊（９１年１月２４日）：病情基本控制，平静时无任何自觉症状，除轻度咳嗽之外，唯急剧活动后方感气短心悸。食纳二便如常，舌稍紫暗，苔薄白，脉细弦滑，此乃湿邪已除而正气未复。治以敛心益肺、养血助降之法，维持治疗。处方：甘草３０克、五味子２１克、丹参３０克、茯第一卷５５苓１０克、莱菔子１５克、当归１０克、苍术１０克、诃子肉１０克、干姜１０克。〔评析〕本例患者已年过六旬，久患咳喘，虽屡经中、西医诊治，效果并不理想，后经中药治疗，而迅速好转，其关键所在是辨证准确与用药得当。通过审因辨证，确认证属寒湿伤脾、痰浊阻肺、久病正虚而呈本虚标实。按急则治标，法以健脾宣肺、温化寒湿祛邪为主，辅以益气扶正为治。药用苍术、麻黄为主体，苍术以其辛温之气味燥湿健脾，使脾气散精上归于肺；麻黄辛温有发汗利尿、宣通肺气、通调下输之能，两药协同健脾宣肺而利尿除湿。辅以干姜温脾散寒以化湿。佐党参、茯苓益气扶正；炒莱菔子、葶苈子、泽泻、车前子化痰利水。药后肿消咳止，邪去正复。在整个治疗过程中，把握主证，对证用药，效果卓捷，体现了许氏诊病用药的一贯独特风格。三、温阳驱湿法治愈全身动脉硬化症孙某某，男，５３岁。初诊时间：１９７７年７月２２日。主诉：一年来四肢经常抽搐，以双上肢为重，抽时两手指痉挛不能张开，双下肢沉重，乏力且行走困难。腹部疼胀，有明显抽感，胃纳尚可，但食后打呃、嗳气，时有呕吐。大便溏而粘滞不爽，并有下坠感，口淡不渴，尿黄。近１个月来上述症状明显加重，虽架双拐，走路亦须有人搀扶。曾经某医院治疗，诊为全身动脉硬化症，治疗后病情非但不见好转，且日渐加重，遂求许氏诊治。诊查：面容晦暗憔悴，目睛无神，步履艰难。舌淡暗胀，中嫩红，苔薄白满腻如水渍，唇色黧黑，脉右弦缓大，左弦缓，寸紧。辨证：寒湿内结，脾肾阳衰。治法：温阳驱湿。处方：野党参６０克、干姜３０克、乌附片６０克（先煎）、白芥子１５克、桂枝１５克、当归６克、槐米１５克。二诊（７月２９日）：上方服７剂。药后得汗，自觉精神略有好转，但仍感气短，两手抽搐、麻木及少腹抽紧，大便溏日二行，舌转暗淡湿腻，已不胀，脉弦滑，两寸紧亦消失。根据舌脉变化可知茶、酒、冷饮停积之甚。机体之阳气虽稍有恢复，终不敌邪。尤以沉寒下蛰于肾者难除，邪似已动，必加强机体之功能方可驱之使去。仍依前法，将附片改为川乌以加强温经散寒之力。处方：干姜６０克、生白芍３０克、桂枝１２克、甘草９０克、制川乌２１克（先煎）。三诊（８月２日）：上方服４剂后，手抽有止时，食后打呃消失，纳加知饥。少腹仍感抽坠，大便不爽，尿频少。舌暗，苔满薄白，脉转弦滑有力。说明正邪抗争，此心脾之阳气已振，驱邪之力有增之象。奈寒邪过甚，以川乌与附子并用，另以宣肺之麻黄以复气化之通调，合白芥子驱浊，以加强下输之能。处方：干姜４５克、乌附片３０克（先煎）、甘草９０克、制川乌２１克（先煎）、麻黄６克、白芥子３０克。&四诊（８月２３日）：上方服３周后，左半身已不抽，右上肢及少腹抽搐时间亦大大缩短，程度亦减轻，已弃拐自能行走，大便恢复日一行。但患者肩背发痒，此乃湿邪将尽，气阴犹虚，血脉难周之象。舌不紫，苔满白，此乃食纳虽加而化力尚未恢复。脉右滑弦为气弱，左细乃阴血不足。治应酸甘合化，加疏风祛湿舒络止痛之羌活、青风藤之类，另佐服活血主力丸以温散活第一卷５６络。处方：木瓜３０克、甘草６０克、生白芍１８克、生芪６０克、羌活１２克、青风藤１０克、活血主力丸两包，每次４丸，每日３次服。五诊（９月１８日）：患者自觉右上肢及肩背、颈抽搐、串疼及右面部发痒均消除。饮食、二便均好转。舌苔薄白，左脉已起，右细滑稍弦，此机体之阳气仍虚。治宜益气温阳，着重温阳。处方：生芪４５克、乌附片３０克（先煎）、桂枝１２克、制川乌１５克（先煎）、细辛９克、生白芍２４克。六诊（１０月１７日）：患者自觉抽筋之感至此方大见减轻，力加纳增，精神焕发，为治疗３个月来首见之佳象。口渴止，便有时再行。苔转满白，犹有水湿如渍。脉弦滑，左寸独动，乃心力犹有不足，亦属邪去正虚之象。治法改用补益气阴以敛心气仍兼利湿。处方：五味子２４克、甘草６０克、泽泻１８克、云茯苓３０克、桔梗１２克。七诊（１０月２０日）：药服３剂，心气已安，左寸脉独动除，疗效已见，即须停服上方。舌犹如前，是湿邪尚在，脉见弦滑稍大，治宜益气养阴活络。处方：生芪４５克、木瓜６０克、制川乌２４克（先煎）、当归１０克、桔梗１０克、党参６０克。八诊（１２月１２日）：到此患者手抽及背肩发痒症均消除，近月来食纳增，体力较前亦有恢复，舌紫暗苔薄白脉滑缓，治以健脾燥湿，调补肝肾。处方：生芪３０克、二芍各１０克、桂枝１０克、木瓜３０克、苍术３０克、当归２４克、全蝎１０克、桔梗１０克、升麻１０克。九诊：３月１４日，上方连服两个月，月余来药已服少，肩沉腹坠所存亦少，然稍发寻即能自止，在便复纳佳的情况下，病情已接近全复。虽舌仍稍暗，苔薄湿，脉缓稍弦，此乃病后中阳尚未全健之象，所以日后应争取在生活上注意饮食调养之外，治疗以补气养肝作为断续辅助即可。处方：桔梗１０克、升麻１０克、生芪４５克、木瓜１５克。〔评析〕患者系北京市外贸局职工，病发前两年出差至缅甸执行公务。当地天气炎热潮湿，而室内有空调冷气骤激发病。患者长期被寒湿之邪所侵袭，加之早年烟、酒、茶及厚味之嗜，已使脾胃功能受损，终致寒湿之邪内外夹击，使机体难于抵御而急剧发病。患者初诊时面色晦暗、唇色黧黑、脉弦缓大，可以了解其先由寒湿之邪内结不去，积湿渐伤于心肾之阳。据阳衰无能流畅气血的机理，毅然以“参附汤”法为主。初服一周，终以寒湿积滞过甚，虽舌脉略有好转，阳气不能即为充复，故形证的变化不显。遂将温肾之附片改为川乌以加大温散之力，增其驱寒之力。服后方有明显改善，尤其打呃消除，食加知饥，这就给治疗开辟出一条有利的途径。如是连续服２５剂之多，患者除弃拐能自己行走外，面容神采亦基本恢复，故自觉身轻爽畅，是以久病得愈。对于调养禁戒方面不免有大意之处，另以长服辛燥之剂，虽未见明显阴伤，然气与阴之并伤，即此后注意之处。终以阳伤过甚，中气之复亦时见不给，是以又曾几次方中加入升补之味，直至１０月底服药，方改间日一剂。依病情好转已接近痊愈的大好形势看来，病根亦将尽。末方即以补气养肝法为主，俾遂其生升之能，以竟全功。&回顾本例治疗过程，８个月间在严格的辨证论治下，认定寒湿伤阳的机理，并不受中间出现的少数形证而更易大法。前后计用乌附片３６８４克，干姜３１５克，川乌２０９１克，如此辛温助阳药物共约７千克。非患者有如此毅力，方药再对证，恐亦难奏殊功。第一卷５７四、化湿清热法治愈季节性高热例一，柴某某，男，６岁半。初诊日期：１９８４年８月５日。主诉：突发高烧两天，体温３８℃逐渐加至４０℃，咽痛、口不渴、咳嗽、痰粘难咯出、脘满欲吐、不思食、素嗜生冷、溲黄少、大便今日未行。&诊查：舌胀苔薄湿腻，脉细弦滑数。辨证：内外寒湿合邪，脾肺失于升宣。治法：表里双解。处方：公英１５克、苍术１０克、麻黄２克、元明粉６克（先冲服）。二诊：服上方２剂后体温至３７℃，大便仍未泄，舌尖红苔未变，脉滑数。咳嗽欲吐，治宜和胃导滞。方药：豆豉１５克、白芷３克、前胡１０克、生姜３片、元明粉１０克（先冲服）。&三诊：药服２剂，虽服元明粉后仍是恶心但大便得泄，掌心犹热，体温正常，乃滞积亦动，舌苔薄腻，肠胃尚未泄净，故脉细滑少弦。治宜再予推化。处方：白芷６克、瓜蒌１５克、胡黄连６克、当归６克。四诊：上方服３剂后，咳嗽咯痰，恶心欲吐均除。例二，郭某某，男，７４岁。初诊日期：１９８４年８月５日。主诉：高烧体温３８℃以上１０余日，服多种中西药及注射退热剂，烧仍不退，咳嗽咯痰黄粘难出，胸痛，咽痛，口渴饮多，思凉饮，脘满闷，食纳少，溲短赤，大便秘结７日未行。&诊查：面红目赤，舌暗红，舌苔满黄、厚腻，脉弦滑数有力。辨证：肺胃素蕴实热，外感风邪。治法：表里双解。处方：公英３０克、苍术１２克、麻黄３克、生军１２克。二诊：药服２剂，汗出便泄，烧退至３７℃，咳嗽明显减轻，胸脘满闷，面红赤均除。舌苔满腻，脉弦滑，仍宣散推化湿浊。处方：瓜蒌３０克、白芷１０克、豆豉３０克、熟军１０克。&三诊：上药服３剂后，咳嗽，胸脘满闷均除。例三，韩某某，女，４岁半。初诊日期：１９８４年８月９日。主诉：（患儿家长代述）１０余天前突发高热，经内服西药及注射退热剂后，体温曾下降至３７?８℃，半日后，体温又回升至４０℃，呕吐不能进食，曾又服中西药烧仍不减，便秘、溲黄、倦怠。&诊查：精神萎靡，烦躁不宁，舌湿腻，脉滑数。辨证：湿浊中阻，外感风邪。治法：化湿降浊，清热解毒。处方：苍术１０克、麻黄３克、公英１０克、元明粉１０克（先冲服）。二诊：服上药一剂，得汗出，大便得泄，烧即退至３６℃，舌苔薄白，脉转细滑，久病体弱，邪去而正未复，治宜改用和中。药用：焦三仙各６克、藿香６克、白芷３克、甘草１０克。&三诊：上方服４剂后，体温恢复正常。〔评析〕以上三例均属夏末秋初染疾，内蕴湿邪，外感风寒，属于表里合邪，以高热见症为第一卷５８突出表现。经注射退热剂后，乃持续发热不退。三例均属表里合邪，病机亦相类似，故许氏均以苍术、麻黄疏散寒邪为主。不过因内蕴之邪有水湿、食滞、湿浊的不同，采用推降里邪之泄药也因人而异。许氏对舌苔厚腻而大便干者用胡黄连或生军泄浊，舌苔湿腻兼见大便不爽者，用元明粉泄水祛湿。许氏善察脉舌象，常于细微处见精萃。如他认为：舌湿脉滑为水湿停滞；舌红苔腻，脉弦滑为湿积化热；舌苔腻，脉滑弦为湿积等。季节性高热一病，具有发热突然和表里合邪为病的特点，治疗上虽应采取双解原则，但总以先降高热为要务。许氏采用“通、和、宣”双管齐下的治则，给我们治疗本病以启迪。&五、推化湿浊法治愈口疮例一，谢某某，男，４０岁。初诊日期：１９８７年４月１２日。主诉：患口腔溃疡８年，经常出现口腔粘膜及舌面多处溃烂，伴有全身困倦，身重。近月来口疮加重影响进食，经服多种中西药无效，口不渴，素嗜生冷茶酒，大便日一行，不爽。诊查：口内溃烂多块。口疮面偏白而湿，舌体胀，苔中根厚腻湿，脉沉滑。辨证：寒湿伤脾，积湿滞肠。治法：健脾化湿，推降积滞。处方：苍术１２克、麻黄６克、胡黄连１２克、泽泻１５克、当归１２克、公英１５克、生甘草１５克。二诊：服上药７剂后，口疮明显消退，能进食自如，大便泄出粘物量多，舌苔根部仍厚腻，脉滑稍弦。上方继服７剂，后经追访，口疮完全愈合。３年来仅因感冒来诊，口疮未复发。例二，李某某，女，３２岁。初诊日期：１９８６年４月２０日。主诉：患口疮已５年，口疮反复发作，此伏彼起，终年不断，甚则影响进食，平素口渴思饮，素嗜酸、茶饮，大便干，尿浑色黄。诊查：口内有溃烂多处，疮面白腐边红，舌质红，苔满腻中厚，脉沉滑。辨证：湿热蕴结，热重湿轻。治法：推化湿热。处方：胡黄连１２克、莱菔子１５克、公英３０克、生甘草１５克、当归１５克、泽泻３０克、苍术１２克、麻黄６克。二诊：药服６剂，大便得泄，口疮明显消退，烦热口渴诸症均减轻，舌苔较前退薄，仍湿腻，脉弦滑左滞。治以化湿导滞，方药：胡黄连１２克、苍术１２克、泽泻３０克、公英１５克、当归１０克、生甘草１５克。三诊：服上药７剂，口疮基本消退，渴、热已除，舌苔薄腻，脉细滑。处方：继服分清止淋丸５袋，早晚各服１／３袋，日服２次。后追访２年口疮未发作。〔评析〕口疮为常见，而且反复发作，不易根除的一种疾患。许氏在７０年的临床实践中，治疗了大量的顽固性、复发性口腔溃疡。通过临床切实观察到，口腔溃疡患者大部分均有不同程度的消化功能异常。追其原因，常见有素嗜茶酒或暴食生冷及嗜食辛辣、葱蒜等，久而久之，伤及脾胃运化功能，影响肺的宣发肃降，致使水道不通，津液不布，而使水液潴留于粘膜之下，造成粘膜水肿，加之说话等与牙齿的摩擦，导致口腔粘膜破裂，而形成口疮。同时患者不戒辛第一卷５９辣、暴饮暴食、茶酒生冷之嗜好，使水肿加重，造成口疮反复发作或长期不愈。许氏治疗口疮，不但重视局部辨证，如口疮面的红与白、湿与腐，同时也重视全身症状及舌脉变化、平素偏嗜等均结合起来辨证，达到万无一失，辨证准确。在治疗上许氏采用利水、消肿为大法。方中苍术健脾燥湿，麻黄宣肺，一宣一散，共同达到通调水道的作用，泽泻利水以消除粘膜之水肿，公英清热解毒，清血分之湿热，胡黄连推荡肠胃之湿浊，辅当归、生甘草为缓解胡黄连引发之腹痛，又能补中，扶人之正气，待肿消水去，口疮即行愈合，平素再戒偏嗜之习，方能根除，防其复发。六、温中化湿法治愈食道憩室刘某某，男，５０岁。初诊日期：１９８６年１０月１２日。主诉：患者胸脘不舒一年余，食后伴有疼痛，气胀，呃逆，发噎，恶心或呕吐等症状。经某医院钡餐造影，诊为食道憩室，合并胃下垂，经服多种中西药物未见好转。症状逐渐加重，食纳少，口不渴，气短，全身无力，大便溏。诊查：语音低弱，面容苍黄消瘦，舌暗淡，苔白满腻欠津；脉细弦滑，沉取寸关有力。辨证：脾胃虚寒，肝郁气滞，胃失和降。治法：温脾益气，舒肝和胃，化湿降浊。处方：干姜３０克、生甘草３０克、白芷１５克、炒吴萸６克、清半夏１５克。二诊：药服３剂，自觉食后胸脘痛胀较前好转，食纳有增，仍有呃逆、气短、乏力、心悸等不舒之感。舌苔退薄，脉则未变。方药尚属对症，因病久体弱，疗效势难明显，再依上法化裁：干姜３０克、生甘草３０克、清半夏１５克、白芷１５克、乌梅１５克。三诊：上药连服１２剂，形证较前明显减轻，仍有轻度气短、乏力等症。上方继服７剂，患者自觉病情痊愈，故心情欢快，又作钡餐复查，结果胃下垂好转，憩室未见，许氏叮嘱患者将此方研成面药继服，每天饭前温开水冲服一匙，以便巩固，恢复体力。半年后接到患者来信云：服完上药后病情完全消除，食量大增，面容丰满，体重增加，一直全天工作。〔评析〕本例是胃下垂伴食道憩室。消化道憩室，本是胃肠襞层，局部向外膨出形成的圆形袋状突出，常多因食管贲门上端扩张引起之食管张力和蠕动减低的纵行肌和环行肌纤维增厚肥大，并有浆膜层及粘膜层积湿肿胀所致的膨隆，为形成憩室的常见现象。根据本病四诊表现，消化能力减弱，是患者平素饮食不节，素嗜生冷或暴饮暴食等损伤脾胃，湿蕴成积，致使脾胃长期不健，舌暗淡，说明中虚已久，食纳少，苔白腻，也证明胃亦虚寒，舌欠津不渴又属湿浊中阻，气阴并亏之象。应知湿浊之蕴，并非一日所积，常久无力运化则气阴即无从补充，脉细弦滑，属于久虚之象，结合脉象寸关沉取有力，则湿邪又只限于中上二焦。脾肺亏虚，气化无权，中气下陷，就成为胃下垂及食道憩室发生的直接因素。胃下垂虽属器质性病变，也属消瘦身躯的韧带松弛，憩室则是浆膜粘膜下积湿水肿所致之局部膨隆。许氏用温中健脾化湿之法，方中辛味干姜，甘味生甘草，一辛一甘合用，达到辛甘化阳和补中益气的作用，清半夏和白芷宣散胃中湿浊兼能和胃，炒吴萸温中下二焦，共同达到湿去、肿消，憩室即行消失之目的。第一卷６０医论医话一、论脉诊脉诊是中医诊察疾病内在病理变化的方法之一。我们知道任何事物的本质都要通过一定的现象表现出来，而任何事物的现象，又必定是它的本质在某一方面的表现。脉诊就是根据这个原理在人身体的动脉能够诊察出搏动的地方进行接触的。（一）脉象的生理脉象就是脉搏跳动的形象，是每一心动周期血流从心脏进入动脉造成的压力波，使动脉扩张和回复而产生的搏动。脉象则又是脉搏速度造成的速率，跳动规律的节律应指感应力量的强度，显示深浅的位置和大小粗细的形态等组成，与心排血量，心瓣膜功能，血压高低，血管内的血液充盈度，以及末梢血管壁的紧张度等有关。这些虽只是由心与血管方面的变化所支配，实际则受脏腑功能病理改变的影响。通过错综复杂的现象，显示出脉搏形象的变化，从而把疾病的变化和脉搏的变化有机地联系起来，也才能从中找出辨认病理的迹象，找到论治疾病的理法方药依据。中医脉诊也就是在逐步探索，逐步实践，逐步认识真理的过程中发展起来的。（二）脉象的种类脉搏搏动的多种形象，既是心与血管受机体病理影响所形成的变异，也是疾病发生发展的不同表现，由于疾病的种类繁多，故临床所见的脉象亦表现多端。前人有２４脉、２７脉、２８脉及危绝脉共４０余种之多。尽管如此，仍未能将临床脉象种类纪录完全。这是前人在不同的历史阶段，不同的生活条件，不同的社会制度下，在不同疾病上所反映的认识差异。因此，我们必须从发展中看问题，认识其复杂多样是其客观具体条件所规定的。由于社会的不断进化，新的事物对人体的刺激和机体的反应也有一定的更易，因此，脉象的显示更是不能仍囿于旧的范围。所以说脉象的种类也就越来越多，将来或可能更多，以至于不可胜数。那末我们将如何去掌握呢？这就需要给它以由博返约的认识了。既知脉象之成仅属于心与血管的运血动作所搏动出来的形象，依脉诊病也仅是四诊的一种方法，只要弄清它是机体病变影响心脏与血管方面的异常，根据变异进而内测病理脉诊的意图即属达到目的。但是有些人认为脉象的种类过于繁多，实际应用不过浮、沉、迟、数的变化，无疑地就承认疾病上限于表里寒热四种了。这显然又过于简单。还有人又加上滑涩两象，共成六种，实际诊病亦难付应用，所以他们不得不将这六种亦繁化起来。在浮脉中以浮而极有力之革脉，浮而柔细之濡脉，浮沉均有力之实脉，浮而中空之芤脉皆为浮脉；沉而着骨之伏脉，沉而有力之牢脉，沉而无力之弱脉，皆为沉脉；怠缓不前之缓脉，缓而时止之结脉，动而中止，因而变动之代脉，皆为迟脉；数而不齐之散脉，厥厥动摇之动脉，数时一止之促脉，数而无伦之疾脉，皆为数脉；按如琴弦之弦脉，弦如转索之紧脉，皆为弦脉；如循长串之长脉，来盛去衰之洪脉，皆为滑脉；如是之形，应指而回之短脉，细软欲绝之微第一卷６１脉，如微有力之细脉，皆为涩脉。姑勿论其这样分法已有不少错误，只就其意欲简化，仍是将２８种强置于六纲之中，即知其牵强附会，悬想臆断，并非真知。应该明确，今天我们看待脉诊，不但要发扬它的用途，而且要掌握它的科学性，因此就不能仅仅停留在它的形象上，认识它在心与血管受机体病理变化而异常的原理，是特别重要的环节。所以脉搏变化后的异常形象，脉象实际是心与血管的功能和器质性变异的结果，而器质性则又以心脏本身为明显。当然这是由于心脏对血液运行所担负的责任较多，就要有复杂构造的设施（心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣），如果受内外病理因素的影响，很容易造成这些设施某一处或多处的改变。加上心脏本身的肥大或心肌内膜的变化，对脉象的呈现就形成了变异，而血管的责任则只是帮助血液运行，所以构造简单。但是硬化和栓塞也是有的。明乎此，在讨论脉象种类时候，就必须以这种思想做主导，才是正确的。其次是寸关尺三部的配属问题，由于它是中医诊断技术方面的独特成就，是从实践中长期体验总结出来的方法，不但能准确地说明疾病对内在脏腑生理改变的情况，而且还可以揭示出来，形成病理改变的程度。应该知道疾病的机体在脏腑由于一时性病理情况的反应，而脉象则是心与血管受脏腑病理影响显示出来的变化。当然仅以直接的脉象和脏腑关系方面作说明，在目前我们的知识范围尚难达到，可以完全相信，这样复杂的现象是通过一定的病理途径显示出来的。例如：心悸患者，左寸动数明显；久嗽则右寸细数；肝气不舒，左关沉滞；食欲欠佳，右关缓怠；腰腿疼痛，尺部见弦。事实证明，寸口脉象呈现六部单一时极少，这就说明在病理影响下应该是矛盾重重的现象。依脉诊病，也正是认识矛盾，解决矛盾，做好辨证论治的过程。应知依脉诊病，乃四诊中的重要环节，证实望、闻、问三诊之是否，就必须验证于脉诊，而且寸关尺分主人体上中下三部的病苦，也有一定的核实价值，如何探测它的机理，这又是我们应该在实践中急需解决的课题。以下拟先将常见的几种脉象和临床实践中新观察到的脉象分析如下：１．浮脉：浮脉就是切脉时用指轻按即明显地感觉脉搏的跳动，不需用力重按，仿佛脉搏就象浮在上面一样。因此，前人就名之曰浮脉。乃血管扩张，其弹性阻力反而降低，但心脏之排血量增加。每见于外感风寒束表时，机体加力拒邪，使浅层动脉充血的抵御，故血管比平时之弹性阻力降低，正说明风寒束表形势。这是浮脉的原理，也是风寒束表的一般作用于人体的规律。如寒的性质较强，束表的力量则大，而心脏排血力量亦必相应再加，血液充盈度即增，由于血管的弹性阻力为邪所抑制，不能适应来自心脏之过盛冲力，脉象即呈浮紧状态；若脉见浮滑则属于心脏排血量较小，血管之弹性阻力如常，乃风寒之邪轻微，或仅为风邪；如脉呈浮数则为风与热合，在风寒束表之后机体聚力加热以抵邪，虽血管扩张，只以内有潜伏之势，两热相加，非惟浅层动脉之血液充盈，而且心脏受此过热之刺激，搏动加快，其排血量也大大增加，因此血管弹性阻力相应就有所升高；另有浮迟之脉，前人认为表热里寒，实际则是心气衰微动力不足，脉管松软，已失其弹性之阻力，心脏就努力兴奋之象，此时之表热乃虚性兴奋，里寒则非实有之寒邪，为体温之不足，生理之动力低减之故。所以此时脉浮不能与真正的表实脉象同论。应该知道，脉象呈浮，其一般原理在机体有力驱邪之情况下，它是心与血管配合抗邪的表现，如若正气已衰，脉浮即属心脏虚性兴奋之暂象，这样虚实判然。盖依脉辨证，必须紧紧与望闻问三诊相结合。虽脉呈浮象，也仅是心与血管受内在病理之影响，至于所能引起变化的原因则是多种多样的，从复杂的病理中，用四诊参合才是合理的运用脉诊的方法，这一点是应该强调的。第一卷６２２．沉脉：沉脉就是切脉时，重按沉取方有，乃周围血管收缩、心脏排血量减少、血压降低。&一般脉象见沉，多属病邪在里，亦机体心脏力弱，不足以驱邪，致使病邪得以蛰存于内，或暴邪中人、乘虚入里，机体努力斗争的情势。若心力之衰系一时由于误治之伤，因而脉象见沉，不久心力渐苏，排血量立即充实，则脉呈沉而兼滑脉即渐起；有时因内蓄痰饮有形之湿邪，由于积湿病理而影响到血行欠利，日久致血管壁之神经纤维拘急使其弹性阻力增加，此等久病情势心脏之排血量自难充足，但是机体欲改善局面，相应则血压增高，脉即见沉弦。总之，脉象见沉，无论属虚属实，悉为心力不足，前人谓沉为病位在里，实是经验之说。３．迟脉：迟脉是脉搏跳动迟慢；每分钟不足６０次。即一息少于四至者。乃心与血管之运血动作迟缓之故。在有些病理影响下，脑和脊髓之神经失常，迷走神经受刺激而兴奋，致神经中枢受病，血行失于正常调节，脉即见迟。中医在临床实践中认为，迟脉乃寒邪为病，或衰败虚亏之证，属机体之动力不足，不但气血运行缓慢，而且精神体力以及脏腑活动俱皆明显失常。究竟何以引起脉象迟缓的原因，实为心脏神经传导系统失常之故。但其根本原因还是机体之热能衰弱，难以应付抗争局面。具体到每一疾病，则又有邪正虚实轻重的差异，例如迟而兼滑是心动迟缓，血管之张缩动作如故，为一时或局部受寒邪阻及血运，因而影响脑脊髓神经反应欠灵，邪去血运自复；迟而兼缓则又属邪势轻微，正未大伤，故此等脉象实际就是怠惰之象，病后乍复之际多见之，不能视为病脉；迟兼浮弱，心力既衰，气血又复双竭，心动弛缓，血管松软，弹性阻力低，心脏排血量减少，一派动能低降情况，乃机体无能为力之势，属于久病衰败，又非寒邪为病者。总之，脉迟虽属心动弛缓，又惟病之新久寒邪盛衰易见矣！心力强弱之标尺，强者迟中兼紧兼滑，结合望闻问三诊，予以祛邪之治，心力自复；弱者迟兼浮兼弱，乃气血频于竭绝，必争予大力强心，虽亦有邪亦应扶正以敌之。所以依脉辨证实为首要。４．数脉：数脉亦以至数言，与迟脉相反，一息六至，每分钟在９０次以上，乃心跳过速，脉搏之加快。为心肌与交感神经受热毒之病邪刺激而异常兴奋，相反使迷走神经麻痹，引起窦性心动过速。但有时由于心肌力量减弱，心搏代偿性增加，以维持血液输出量，所以就不能一律以数为热看待。那末我们应该怎样理解它呢？应知无论是迷走神经麻痹，或是心搏代偿性增加，都是机体主动改善病理的措施。但是前者属于热邪致病，乃机体运用聚力加热之自卫功能而心动加速，后者则为心力之不足，机体促使心搏代偿以期改善心肌之动力，病情不同，虚实有分。如果仅以脉言脉，不结合望闻问三诊，即不得谓之全面，就不能辨认出疾病的实质。如临床见滑数之脉，乃心动亢进，排血量充实，此时心搏与体温相应上升，为热邪与增加之热力相结合所形成之高热情势，给临床以邪实的征兆，必须据以求邪的本质。如果执定脉数为热而予以退热，势必削弱正气，邪必益形嚣张。若数而微弱，脉搏虽快而应指无力，乃心力不足，血流减少，为动脉神经之虚性兴奋，多属慢性久延疾患，机体气血俱虚，无能改善，犹强力挣扎以为补充，时有脱竭之危，故亦不能以数为热。总之脉数是心动过速，动则热加，乃一般机理。但在整个病理上，热加仅是暂时现象，依正邪斗争为论，在辨证论治时应视热之高低进退，作为施治的目标。如系邪实为病，更须辨明邪之实质，邪除正复，所谓脉静身凉，热已自去。５．滑脉：滑脉即脉动滑利无阻滞或不涩，前人喻为如珠之圆，形容如珠之流动之滑利。乃血管柔软，弹性阻力如常，心脏排血量充盈，脉波流畅。若滑中带缓，为无病之象，如滑而有力，则属病脉。脉管纤维厚具弹力有伸缩性，血在脉管中流动，其力必微大于脉管之容量，盖不如此则血液即不能从心脏直达于毛细血管，因此滑脉之形成无疑是心脏加强其排血之力借以驱第一卷６３其内在之病邪，由于血管之弹性阻力如常，故脉呈滑利。前人有滑主湿、主饮、主痰之说，虽邪质有异，总属脉络有阻，影响血行，而机体有力能促使心脏排血量增加所作的驱邪措施。如滑中带缓，在妇女月经初闭，不能即属病证，乃胚胎已结，心脏之负担增加，故脉亦见滑，较之邪滞有形之病理有近似之处，只不过有轻重之分。６．弦脉：弦脉指触强硬有力，前人喻为如按琴弦。与滑脉之软、活、柔、滑恰反，乃心脏排血量充实、血压增高，脉管纤维神经拘急，致使其弹性阻力亦相应增强。关键在于脉管壁之收缩神经兴奋，血流不得爽畅，机体令血压升高，心搏排血量加强，冀能冲破障碍，岂知冲力愈加，脉管神经之拘急度愈强，遂成此如按琴弦之强硬感。病属气机不通，故有弦主痛、主饮、主痰、主寒之说，然均是不通，气机阻滞所形成。７．涩脉：涩脉搏动不滑利，来去艰涩，细小而短，叁伍不调，乃心脏之搏动缓慢乏力，排血量减少，脉管失养而缩细，血流艰涩，属久病气血衰少，或暴吐下利后气血无能自复所致。但与一时之危机失畅暂见之忽快忽慢形象，寻即调畅者，有重轻之异。为机体虚损虽欲促使心搏加快，奈气血俱已不足，遂见此涩滞形象。８．间歇脉：间歇脉即前人所谓之结代脉，脉搏动中时有歇止，不能依次推送血液前进，故其人必自觉心悸亢进。实因血液衰少，难以充盈，脉管、心房虽大起大落，其代偿性心搏兴奋终难有济。可能由于窦房结因病理关系，其自动性受神经影响而引起窦性心律过速或过缓，至于心脏之期前收缩、房室传导阻滞、窦性心律不齐等情况也就陆续呈现。此乃心脏器质性病变，无力为动，而又拼力强动之恶性循环局面。宜先制其躁动，而大力补益其心之气阴，使心的气阴有复，方能转危为安。９．滞脉：滞脉是新发现的一种脉象，也是目前临床上常见的。在触按时，轻取无所见，中取方有，似滑非滑，似弦非弦之感觉，却应指有力。六部一致，两关显，多见于气郁患者，胸脘闷楚，心情抑郁，烦懑不饥，依形证论乃肝郁气滞所致，为郁证的典型脉象。可是前人著录多直书弦滑，虽肝郁甚时，弦滑有时也见，而形证上必以脘胁疼痛明显。若仅烦懑闷楚，无疑就是郁结不甚，故脉象亦只见此弦滑不甚之滞形。本来肝气不舒，气血之运行难畅，气血不畅首先表现于心与脉管之血运动作滞结。然阻滞久必影响神经紊乱失常，故心搏加速，脉管之纤维收缩亦均相应呈现。今病方初起，仅先见此气血不畅迹象，若即时予以疏调，脉象立可缓和。实践验证，肯定滞脉为肝气初郁还是符合见微知著的原则，这对于贯彻“预防为主”的医疗方针有重要意义。&１０．模糊脉：模糊脉是诊脉时指下初无所触、久按重取方见，似动非动之脉搏，然又模糊不清，似有若无。其人则头晕胀昏，并有明显之心跳、气短、神情恍惚，甚或胸憋心疼，倦怠多寐。每见于高血压患者之晚期，这是心脏功能及器质改变的反映。此时全身动脉有明显硬化的改变，因之血管壁增厚，弹性阻力低降就十分明显，所以脉象之模糊不清就是心与血管运血无能形成的，同时也与久服降压药物过度抑制有关。二、论舌诊舌诊是中医望诊中重要环节之一。从舌的外在形象上作为诊病认证的依据，并能准确地指明疾病变化的程度和脏腑病理之所在。这是我国广大劳动人民长期与疾病作斗争中不断地第一卷６４实践和验证的总结。许氏通过继续探讨和认识对于人与自然在适应及矛盾方面表现出的生理正常形象，更重要的是人在患病之后，舌的形态，色质和舌苔一系列病理的异常与变化有了新的补充。早就肯定舌是心脏开窍外现的地方。《灵枢·经脉篇》说：“心气通于舌，心和则舌知五味矣。”知五味是通过神经保护机体防止中毒和资取有益饮食营养的具体措施。《素问·五脏生成篇》又说：“心之合，脉也，其荣舌也。”从心脏的血脉运行功能看待舌色与舌质方面在疾病后的变异。唐容川总结了前人这些实践理论，就肯定出“舌为心之苗，而居口中，脏腑之气支配于口者多着于舌”的舌诊，在诊断疾病中的重要性，目前仍是中医诊病不可缺少的望诊技术。即近代西方医学也认为舌体的血管神经分布极广，血液的供应尤为充足。有人说：“舌是反映生物体内机能是否发生故障的最好标志。”舌诊作为反映整个身体状态的舌象变化，无论中医西医均有依赖它作为诊断内病外现的手段，不过中医在这方面积累的经验更为丰富。&（一）舌的形态舌体是由一块肌肉所组成，肌肉乃脾之所主，望其形态，可知脾脏之情况。中医认为舌体变化，也与全身肌肉变化是一致的。故望舌形不但能测知肌肉方面的病理，而且据此并与临床其它见证，结合闻、问、切三诊，进行辨证，就能全面地得出精详的病机病理。具体望舌的操作方法，则归纳到它的形色和舌苔几个方面。在舌面上某些局部的病变异常，又能明确指示出属于个别脏器和气血虚实的情况。现详细分析于下。１．舌形胀大：属脾被湿困。胀大而红，为脾积湿热；胀大色暗，为脾郁湿久；胀大而淡，为脾虚湿聚。松皱：为胀大不实而空松，舌面上有皱折样之直条隆起，属脾脏之气阴并亏，为久病将复之象。如吐泄急作，则为脱水之征。瘦小：属脾脏之气阴大衰，非体质素亏，即久病缠绵；瘦小而红，为心脾津血并虚；瘦小而淡，为脾肾心三脏亏损。僵硬：乃舌体之动作失灵。主要影响语言及咀嚼动作，属脉络瘀阻。如患温病之高热灼津所致之神识昏迷者，则舌质绛红而僵；若属脑血管栓塞形成之中风不语，必色质如常。颤动：舌体伸缩颤动不稳，多属正气虚弱，虽有时毒热内蕴之实热证亦见此象，示为正不敌邪之势。如舌淡而颤者属气虚；嫩红而颤者乃酒伤；鲜红而颤者，为肝风内动。歪斜：伸舌时偏斜不正，如非舌下神经受压或伤损者，多属全身病患所引起之舌肌一侧麻痹所致。常与中风偏枯后口眼歪斜同见。吐弄：舌体频频伸缩不稳。属心脾热盛者，舌质多为绛红或暗红；若小儿无病而吐弄者，则系大脑发育不全。卷缩：舌卷缩难伸，乃气血大损，筋脉失养所致。多见于急证脱水之后；或久病肝肾双绝之际，乃为危候。重舌：舌下突然生出一个肿物，殷红疼痛，乃下颌下腺发炎所致，多属心脾积热，小儿尤为常见。白星点：舌面生出白点，小如米粒，状若珍珠之晶莹，与舌苔之芒刺不同。属蕈状乳头因病理之情况而肥大，亦称水泡舌，为久病大虚之象；如散见于舌之近根部，则又为温热病之危候。红星点：乃蕈状乳头增生充血之象，密集于舌尖及前中部，同时伴随舌质绛红，属温毒极第一卷６５盛，津血被耗情势，亦称草莓舌。紫星点：多属血热病后，舌尖部残存之瘀血点，如不兼任何形证，日久自然消失。裂纹：分直裂与横裂两种，俱属津血亏虚，部分之粘膜萎缩所致。如系横形散乱而浅，为脾之气阴不足；其深而直裂者，则为心阴亏损，是舌面之上皮层失去正常结构，部分乳头变扁平融合萎缩和断裂所形成之裂。剥脱：又名地图舌，乃胃中湿热，食积久阻不去，津液难于布润，部分之舌面乳头萎缩之势。脑回舌：舌面呈红沟纹，舌体柔软增厚，多属先天形成；或为梅毒所致。若由深裂渐成者，仍是心阴之亏。镜面舌：舌面光滑如镜，或无苔而不光，均是乳头萎缩所形成，乃津液涸竭，舌粘膜有失濡养之象，多属久病迁延。若舌质红绛，更说明津亏火浮情况；如延久再损及气分，舌质即现淡白，尤属危候；至于部分呈光，或前或后，或尖或根，或边或中均为一脏之津偏亏，仍疾病发展过程中之暂象，不必为虑。２．舌质：它包括神（“生气”）色两方面。&（１）舌神：主要分荣（神气内含，生机旺盛）、枯（枯暗乏神，精血涸竭）、润、燥四象。荣：舌是肌肉的外现，无病时必须荣活有华色，舌面鲜明清爽，神充内。乃气血充沛，生机旺盛之象，即病亦属轻微。枯：枯暗乏神，与荣活相反，是津血涸竭情况，肌肉失养生机见败，乃危恶之候，病虽未笃，亦应防变。润：舌面润泽，为津血丰满内含，亦非湿润如水之外露。久病将复则先见之。燥：舌面干燥，并非苔如芒刺，乃苍（枯之轻渐）燥乏润，是舌为津血竭，气阴久亏，流畅已失，亦属危候。（２）舌色：它是由于舌之粘膜下层及肌层中之丰富血管，血色透过白色半透明之舌粘膜面所呈现出来的，无病时血色正常，色为淡红润泽；如血的成分或浓度有所改变，以及舌粘膜上皮有增生肥厚或萎缩而变薄时，舌色改变，为有病之征。红舌：色较正常之舌略红，乃粘膜上皮浅层部分有炎证，细胞浸润，毛细血管扩张所致；如舌体正常为血中有热，每属实邪；若体瘦瘪，乃舌体组织中之津液伤损则粘膜萎缩，属津亏热浮。绛舌：色呈殷红，亦系红舌之机理，但病多属实邪，为温毒侵入血分之象。多为热病之重者。紫舌：是红中带青，色深而暗，乃上腔静脉或门静脉瘀血，静脉血流凝阻，回流不畅，为缺氧之象，每导致静脉血未作氧化，又回流所致。血色素成分增高，温热病见之则属热毒攻心之实证，如慢性病之心血管疾患，或肝病晚期，舌紫则属虚证。但实证之紫兼红而色深；虚证之色常暗紫而不兼红。蓝舌：蓝是青之深重，亦静脉回流不畅，属久病趋败情势，或是急性食物中毒造成之心力衰竭等危候。暗舌：较正常之舌色略暗，虽不如紫蓝色之深，亦为舌上之毛细血管回流障碍之故，乃病久气伤，无力流畅血行，主内伤病延久气虚之象。嫩红舌：浅红略带紫色，乃玫瑰色之浅者，接近暗红机制，许氏通过临床大量观察，确为素嗜饮酒所致，酒能伤肝，肝伤门脉瘀阻失畅，故舌呈嫩红。第一卷６６淡白色：淡白无华，为气血亏损所形成，故血难华色，但病情有轻重，气血之亏耗亦有差别，若舌体如常有舌苔者，病轻；舌瘦无苔而枯萎者则属重笃之危候。瘀斑舌：正常舌色，在舌面或两侧呈有紫斑之点或条块状者名为瘀斑。乃部分色素沉着，为全身瘀血疾病之外现。３．舌苔：舌苔是舌面上出现的垢腻物质，犹雨后屋瓦上所生之青苔，因以得名。实际则是舌面上之丝状乳头因病理所引起变异，造成增生或变形的结果。舌是一个味觉器官，然又不单独负责味觉，其主要功能则在牙齿咀嚼食物时也起到搅拌和帮助咽下作用，因此它的结构就需要舌面粘膜不能光滑，而生出乳头，这样才能带动食物不停地搅拌；故此类乳头既纤小如系，且向后倾斜，以利于顺利下咽；如果乳头过粗或过大，则食物反而被其涩住，下咽就困难了；又由于丝状乳头所负的责任仅这些，不必辨别味觉，所以每个乳头中间，也就是一般的感觉神经，正是这样构造在丝状乳头上皮之不断生长，细菌及食物碎屑残渣就容易积留，虽经舌之自洁作用，包括咀嚼、谈话、唾液分泌等动作，能使其有所脱落，但是总有一部分留存于舌面，这就是正常时之极薄白苔。人体有时以疾病关系，对舌的粘膜以不能正常营养，造成血液的充聚或缺少，津液的充斥或枯竭等等致使乳头坚竖或萎缩则苔的改变就立刻形成，虽说正常舌象是淡红湿润，罩极薄白苔，可是在细微的察视下，往往也能认识出病变的迹象，从而得出防病和认病的根据。（１）白苔：除薄白苔为无病常态外，其白厚者主要是丝状乳头的角质突起，增多致密所致。其乳头间隙则积留较多之苔垢，故不能见到舌面，又以其病变不同，而分为白腻、积粉、腐渣三种：白腻苔：苔白湿有腻象，如浆糊状，无论厚薄，被于舌面，不易见到舌质，乃积湿之象，或属脾胃力弱，水湿不化；或为湿久成痰，蕴积不去；有时外感风寒苔亦色白，乃寒邪伤及胃阳、消化紊乱亦可见此苔。积粉苔：苔亦白厚，而有水湿之间隙，乃脾胃寒湿之极，为气不化水之象。腐渣苔：苔虽白厚，浮于舌面，似积粉，如颗粒，而无水湿，属胃中食湿积滞，为邪气所蒸腾，拭之即去。故此种白苔，舌质多偏红，乃邪虽盛，正气亦强之势。（２）黄苔：亦与白苔之成因有相似之处，同属丝状乳头增生而致密所致，其异点则为舌面粘膜上皮表层有弥漫性过度角化，乳头上角质突起增粗肥大，在上皮角化层内，可有炎性细胞之浸润，上皮下之结缔组织内有圆形细胞浸润及血管扩张。故苔之变黄显系有炎性病理之蒸熏所致。况舌苔呈黄多半伴有脾胃积湿蕴热，紊乱及消化的病理，肠胃向上熏蒸，则舌上之苔变黄亦所必见。尤以发热病和湿温病的热盛，黄苔更为易成。因此苔之成黄为热邪所蒸无疑。由于湿热之邪在不同疾病之中，有轻有重，则又可分为薄黄而湿，薄黄而干，黄厚而湿，黄厚而干，黄厚而腻五种：薄黄而湿：属胃湿蕴阻，积久化热之象。一般舌质不变，乃邪轻，胃尚无伤，或为风邪入里化热，与胃湿搏结而成。薄黄而干：为热胜于湿，渐伤胃津之象。黄厚而湿：黄厚苔上罩有水渍之湿，为脾胃久蕴湿积，已形化热。黄厚而干：热盛津伤，必属病久恶化，若继续发展则乳头之角化，必越变越硬而竖起，成为芒刺。第一卷６７黄厚而腻：为积湿蕴热，湿热并盛，且久延不已之象，故厚腻埋没舌面。乃湿痰壅阻有形，虽有化热趋势，终热不敌湿，是以热与湿同等。总属湿热蕴聚于脾胃之象。（３）褐苔：较黄苔深而带黑，常与吸烟和食物染色相混淆，然真正褐苔多为黄苔老化而来。黄腻厚苔继续发展，就必渐渐变为褐腻；黄厚干苔发展则变为干褐；由于厚苔，舌中心尤厚，因此褐色多先见于中心部。（４）黑苔：苔黑为肾脏受病，若高热蒸耗，热发过久，津液枯涸，非惟舌苔变黑，而且口咽干燥，神昏谵语，焦躁甚时即如芒刺，近代称之为黑毛苔，必是久病发展，由黄变褐，变灰再变黑，其病理同属丝状乳头增长所致。机体因有长期高热，其炎性病理作用于舌者，亦必较黄苔或褐苔为甚，而乳头之角化程度，更必突出。故干黑苔转成芒刺之机会多。因此这种黑苔形成，无疑是炎性病灶所引起。许氏从实践中认识到，高热伤津，终必涸及肾中阴津，因而有高热灼津，肾色外现的说法，其理则仍与炎性发展津液涸竭，舌粘膜失其润泽所致之增生角化是一致的。至于病未发热，舌质如常，舌苔突然黑腻如漆，治之即去，属于寒湿困阻肾阳，与近代认为是霉菌所形成者相吻合，尚有薄黑薄灰的病理亦相同，应知灰为黑之渐，此种苔多不与重证并见，有时竟无症状，这一点是许氏临床经验之谈。（二）舌的分部根据以上许氏所谈之舌形、舌色、舌苔各种病理变异情况，虽可说明舌诊之理论，但是临床实际应用时，不是仅此几种单纯的认识就可以起到用舌诊病的作用。许氏认为，恰恰是中医在临床实践过程中发现舌面部分变化与内在脏腑某种特定病理有关联，他通过长期验证，总结出一整套规律，主要是以舌之色质和苔之有无来区分。舌尖：属心，浮火上炎则舌尖红，每见于失眠、烦躁、口干、纳呆等病；心阴亏损则舌尖光净无苔。舌前：属肺，在舌前端１／３部位光而无苔，乃肺虚气阴并亏之象，久咳无痰，或痰少，短气息促，二便欠爽等形证。舌中：属脾胃，苔腻厚是脾胃湿积中阻，或痰浊内蕴；干厚黄褐灰黑，则又为积久化热之象；若中心光而无苔为脾胃阴津亏损，溃疡病多见之。舌根：属肾，胖胀有红球隆起，多为扁桃体发炎，为肾阴不足之象；若有厚腻之白苔覆盖，则为肾气不足，久为湿浊蕴聚不去情况，俱属久病脾肺不复所衍成。舌两侧：属肝胆，舌尖红与两侧相连，为肝胆之火上炎；两侧有瘀斑，则为肝气滞郁，全身有瘀血情况。三、中医的论治正确的诊断不等于正确的治疗，中医的辨证论治是一个整体的、系列的思维过程。许氏正确地运用了整体观念，治病求本，扶正与驱邪，主次与缓急，局部与整体，审时度势，正治反治，同病异治与异病同治等中医与疾病作斗争的论治规律，临床中取得较好的疗效。第一卷６８（一）整体观念整体观念是中医论治疾病的主要特点，也是论治规律中最重要的规律之一。是祖国医学与现代医学在诊断和治疗疾病中认识论上的主要区别和不同之处。许氏论治时注重整体观念，如曾治梁某某，女，学生，１６岁，患病毒性感冒，高烧一周，经中西药作退热处理，不仅高热未退，反而增加吐逆痞满，大便秘结如球，舌瘦质淡，苔满白腻中厚，脉细滑数等症。许氏认为，其病虽有新感，但从舌脉及吐逆等症看，尚有寒湿痞结之内伤，实属患者高热本质，应把高热看成是机体本身的抗邪措施，用药以助体力出发，万不能退烧以挫伤它的驱邪能力。应该从舌脉及主诉的真实病理作全盘治疗。所以在服用温通的附子泻心汤加减方药后，体温立即正常。不退烧而热除，这是许氏辨证论治，从整体观念和方法出发的具体表现。（二）治病求本本就是本质，也就是病变的内在病理。疾病在临床 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