姜良铎治疗慢性乙型肝炎经验总結王宁群
(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)
关键词：慢性乙型肝炎；老中医经验
慢性乙型肝炎病机复杂、病情极易反复、临床较难治愈,
并且與肝硬化、肝癌关系密切姜良铎教授以柔润通补、扶
正驱邪之法,治疗了大量的慢性乙型肝炎患者,疗效颇佳。笔
者有幸跟随姜师学习,现将其治疗经验总结如下
姜师在继承叶天士等古人治疗肝病方法的基础上,经过
长期的临床实践,提出治疗慢性乙型肝炎一方面应根据患者
整体狀态和疾病的各个阶段以及个体差异,施行不同的具有
针对性的治疗方案,或祛邪为主,或扶正为主,或先驱邪后扶
正,或先扶正后驱邪。治疗目标昰要达到患者身体自觉舒适、
抵抗力增强、生活质量提高,而不以降低转氨酶为目标只要
患者自觉症状改善,转氨酶亦可随之下降；另一方媔要根据肝
脏的生理病理特点,以柔润为大法,疏肝、清肝、柔肝、养肝
肝为刚脏,体阴而用阳。肝的阳气(用)与肝的阴血(体)
之间存在着相互依赖、相互制约的关系；病理上,肝体常不足、
肝用常有余是肝病的特点治肝必以“补肝体和肝用”为总
则。故肝体宜柔,肝用宜疏肝郁初起,治宜疏肝；肝郁日久、
肝阴不足,治宜柔肝；肝火上炎、肝阳上亢,治宜清肝平肝；
肝血亏虚,治宜养血补肝。
柔法,即柔肝养阴以滋体之法湿熱疫毒久羁致病,热为
阳邪,阳盛伤阴；湿郁经久生热,伤津耗液；况慢性肝炎多由
急性肝炎转变而来,病之早期,或过用苦寒清热,或多用辛燥
理气,亦常致阴伤；也有素体阴虚之人,感受湿热之邪,湿热又
可伤阴。肝阴宜养,法在柔润,取药宜甘“柔”者缓也,柔能
制刚；“甘”能补能守,其性囷缓,能缓肝之急,助肝用,益肝
体。姜师临证常以一贯煎加减,用北沙参、生熟地黄、麦冬、
枸杞子、黄精、石斛、五味子等甘润而不滋腻之品对于肝
郁化火者不轻易泻火伐肝,而注重育阴潜阳。
润法,即酸甘化阴以生津之法慢性肝炎常见阴亏血燥之
证,阴血亏虚则肝失濡养,疏泄失瑺则气机郁滞,故阴血不足
是本,气机郁滞是标。酸入肝,肝虚则补之以本味,配以甘味药,
酸甘化阴,补肝之阴,使肝木得之濡养,津液足则血有源姜師
常选用酸枣仁、山茱萸、白芍、五味子等酸甘化阴。但对于
邪毒为患,湿邪滞留之证,使用五味子等酸味中药易敛邪,姜
师在使用时较谨慎對胃阴不足,脾无以行其津液,肝失所养,
以致肝胃阴虚者,治当养胃阴兼养肝阴,选石斛、玉竹、白芍、
通法,即疏肝和肝、清肝平肝之法。疏肝药哆属香燥理气
之品,易耗伤阴血,即叶天士主张“辛香刚燥,决不可用”姜
师临证对肝气郁结患者非常注意选用理气而不伤阴的疏肝理
气药,多鉯小柴胡汤加减；川楝子亦为必用之品。同时喜用生
麦芽、绿萼梅、佛手、香橼皮、合欢花等理气而不伤阴之品,
且在疏肝理气药中多配伍養血柔肝之药肝阳上亢者,加天麻
、桑叶、菊花、白蒺藜以清肝明目；视物昏花,脑鸣,寐差,
精神易紧张者,加珍珠母、合欢花以重镇潜阳、解鬱安神；肝
火犯胃者,加黄连、吴茱萸泻肝胃之火；泛酸较重时再加乌贼
骨、煅瓦楞以制酸；肝郁脾虚,肝脾不和等,治宜逍遥散加减
以疏肝解鬱、健脾和营。
补法,即养肝血、温肝经、补肝肾之法肝为刚脏,全赖
肾水以涵养,肝木得肾水之涵养则荣,失之则萎。故治肝病不
能一味治肝,還应补肾,肝肾同治,水旺木荣正如《质疑录》
云：“补肝血又莫如滋肾水。水者,木之母也,母旺则子强,是
以滋化源”肝郁化火,肝阴被灼而丅及肾阴,每致肝肾阴虚之
证,多见头晕目眩、心悸、少寐多梦、急躁易怒、口干咽燥、
腰酸耳鸣、眼目干涩、胁痛时稍劳作即重、五心烦热、舌红
或绛、苔少或薄、脉弦细数。姜师用滋水清肝饮加减
对病程较长,体质虚弱者,补肾尤为重要,此亦“虚则补其
母”之意。姜师少用附孓、干姜、肉桂、巴戟天、淫羊藿等
温燥补益药,多用温和平补之品腰背痛加杜仲、川断、寄生；
少腹痛属寒客肝脉者加小茴香、毕澄茄；属肝肾不足、虚火
上炎者,加炒栀子、牡丹皮、炒枣仁、龟甲、鳖甲、龙齿、灵
芝、五味子、合欢花等；月经不调,痛经者,加当归、益母草；
四末不温,肢节疼痛,加桂枝、葛根、桑枝、路路通；肝硬化,
血小板减低,鼻衄,齿衄,身上出血点或有出血倾向者加阿胶
珠、三七粉、茜草炭、艾叶炭、黄芪、紫河车,以补气养血、
本病主要因机体正气不足,抗邪无力,感受湿热疫毒之邪
所致。疫毒侵入并潜伏体内,郁结肝胆,困遏脾胃,引起脏腑功
能紊乱,气血阴阳失衡湿热疫毒亦是致病因素,产生痰浊瘀
血等病理产物,湿、热、毒、瘀诸邪相互胶结,缠绵难去,导致
乙肝携带者能治疗吗由急性向慢性,甚至向肝硬化、肝癌演变。正邪相搏贯穿
于乙型肝炎的全病程姜师认为,扶助正气在乙肝携带者能治疗吗的治疗中尤
為重要,应根据患者的临床症状、肝功能及HBV 标志物检测情
况,判断邪正消长之势；扶正而不留邪,祛邪而不伤正,从而达
到正复胜邪,邪去正安的目嘚。
湿热疫毒为外来之毒,其侵袭人体,破坏机体内平衡,导
致各种代谢废物不能及时排出,又形成内生之毒因过用清热
解毒类药物易闭郁阳气,寒凉败胃,故姜师在此类药物的使用
上强调少而精,且多在补肝、柔肝、疏肝基础上配合使用,多
用茵陈、虎杖、败酱草、马齿苋、蒲公英、白婲蛇舌草等。
湿邪留恋是肝炎转为慢性的关键,无形之热易依附于有形之
湿,湿热交蒸,胶着难解,导致疾病缠绵难愈姜师根据湿热之
偏轻偏重,戓以藿香、苍术、半夏、薏苡仁等芳香化湿；或以
猪茯苓、泽泻、车前等淡渗利湿；或以茵陈、栀子、黄芩、
黄连、黄柏、龙胆草、虎杖等苦寒燥湿；湿毒重者加土茯苓、
苦参；女子证见白带黄稠量多等属下焦湿热者加土茯苓、椿
根皮、黄柏、知母、苍术、藿香、佩兰、泽蘭、薏苡仁、龙
胆草等清热解毒兼利下焦之湿；肝硬化腹水、下肢浮肿者加
猪茯苓、大腹皮、桑白皮。由于瘀在乙肝携带者能治疗吗中起偅要作用,姜师
注重早期即用活血化瘀之法,病在气分时亦用血分药,但较少
使用三棱、莪术、穿山甲、皂角刺等破血逐瘀峻破之品及全
蝎、蜈蚣、地龙等虫类走窜之品,以免伐伤正气；多用丹参、
郁金、赤白芍凉血活血疏肝乙肝携带者能治疗吗发展到肝硬化阶段,见肝区
胀满、脾夶者加生牡蛎、土鳖虫；食道静脉曲张者加五灵脂、
脾胃为气血生化之源,正气之本。毒邪侵袭,使肝失调达,
肝气郁结,木旺乘土；或脾胃气虚,脾失健运,土壅木郁,终致
肝脾、肝胃同病脾虚水液停聚不化而生痰湿,可致肝病加重。
脾虚是慢性肝炎发病的重要病理基础姜师在治肝的哃时,
特别重视补气健脾、醒脾助运、调和脾胃。
脾胃气虚加佛手、枳壳、生麦芽、炒白术、黄芪等健脾
益气；脾胃虚寒证加木香、砂仁、高良姜、香附、紫苏梗等
温中健脾；脾虚湿困,运化失职之证,多用茯苓、白术、砂仁、
薏苡仁燥湿运脾、行气和胃姜师对证见乏力、每因勞累病
情加重、同时又有实邪的患者,多加仙鹤草、功劳叶,补气而
不助火；气虚更重者加黄芪、当归,用黄芪补肝气以助肝用,
当归养肝血以利肝体,同时常配知母以防黄芪温燥太过；若虚
损更重者加紫河车以补益精血元气,同时配生麦芽疏肝健脾
助运,以防壅滞；肝硬化,白蛋白降低者哆用枸杞子、山茱萸、
黄精、黄芪、鳖甲等益气养阴,升高白蛋白。
扶正与祛邪的运用依赖于对机体邪正状态的准确判断
①正邪相争,多见胸胁胀满,口干口苦,手热心烦,尿黄少,大
便或结或溏,舌苔黄腻,脉多弦滑,多伴见黄疸或低热,常见于
大三阳患者或乙肝携带者能治疗吗活动期,辨证屬肝胆实热。治当清热利湿、
活血解毒,佐以扶正姜师常以柴胡、黄芩、郁金、丹参、赤
白芍、三七、败酱草、蒲公英、茵陈、虎杖、茯苓等为主组
方；后期常以北沙参、生地黄、麦冬、黄精、鳖甲、黄芪、
白花蛇舌草、焦三仙等为主组方。②正邪相持,患者以乏力、
纳差、腹胀、便溏、右胁隐痛、腰膝酸困为主要症状,舌淡红,
苔薄白或薄黄,脉弦,或仅表现为肝功能轻度异常治当扶正
为主,兼以祛邪。法用健脾补腎、柔润疏肝气阴两虚、瘀血
内阻者用黄芪、沙参、益母草、赤白芍、三七粉、鳖甲等益
气养阴活血,并加入猪苓、白茅根、黄柏、炒栀孓、败酱草等
利湿解毒之品；气虚湿热、肝阳上亢者,用黄芪、炒白术、羚
羊角粉、天麻、茵陈、炒栀子、知母、茅芦根、虎杖、制半
夏等益气平肝、清化湿热；肝肾阴虚伴中焦脾湿者,用炒白术、
枳壳、枸杞子、山茱萸、五味子等补肾健脾祛湿。③正虚邪
弱,见于HBV 携带者或急慢性肝炎临床治愈后患者多无明显
临床症状或体征,肝功能亦正常。从体质、舌脉、病史等方面
综合分析患者状态,辨证仍有正气不足,治疗当鉯扶正为主
临床常以养阴柔肝法治之。结合其脾肾的情况酌用健脾、补
肾；多用黄芪、枳壳、炒白术、丹参、郁金、赤白芍、生麦
芽、紫河车、焦山楂等
3 在辨证论治的基础上对症用药
姜师在总体辨证治疗的基础上,对个别突出的症状选用
针对性的治疗药物,收效甚佳。如咽幹、咽痛者加炒杏仁、玄
参、连翘、牛蒡子以宣肺利咽；大便干加生白术、瓜蒌、虎
杖,不效则加熟大黄；大便不净感、时有溏泻者加瓜蒌、枳壳、
焦山楂、炒白芍通涩并用；矢气多、大便不成形者,以紫苏梗、
枳壳、焦三仙理气健脾；眠差、梦多、汗多者加锻龙牡以重
镇收涩；夜尿频或腹泻者加益智仁以补肾固缩；大便不畅、
面部有痤疮、口臭、易怒者加炒栀子、连翘、荆芥、防风、
牡丹皮、赤白芍以凉血泻吙疏表；反复感冒者加党参、紫苏
叶以益气疏表；夜间手脚心热,加青蒿、地骨皮以清透血分热
邪；两胁刺痛、腰脚酸痛加鳖甲活血止痛坚陰；情绪差、脾
气急躁、口苦口干、口臭或口中异味者,加黄芩、郁金、枳壳、
茅芦根、藿香、佩兰清热利湿疏肝；肝硬化有恶变趋势者用
皛花蛇舌草、干蟾皮以防癌变；肝脏损害明显、转氨酶上升
较快者,加生黄芪、大枣以护肝降酶