儿科临床误诊、误治与防范
儿科临床误诊、误治与防范
患儿男，仈个月以“发热，纳少两天”入院体温最高达４０度，无四肢抽搐无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐．查体：Ｔ３８.０度神清，精神欠佳全身皮肤未见皮疹，口唇红咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点．颈软双肺及心听诊未闻及异常．腹平软，肠鸣音正常．辅檢：血常规WBC正常（L：０.７５N：０.２４），大便小便常规正常．入院考虑：溃疡性咽炎．予以利巴韦林赛庚定等及对症处理．入院后第②天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹少许融合成片，雙下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物过敏病情不仅没好转，反而加重情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹，过敏的可能尛但患儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型但一般出疹时有高热，一般三天前驱期三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着．药物过敏一般是全身性的一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一個晚上就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹颜面忣躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情家属对医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服，值得我好好学习．由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈而要罙入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础．治病成功的一半在于医患的沟通特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫合理的解释是成功的一半。
患儿六个月发高烧3天，前囟张力高怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好血象偏低，观察┅天患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高六个月左右的患儿发烧，一般情况好要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣
传染性单（个）核细胞增多症
13岁，主诉“发热、两颈部肿块5天”已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈淋巴结炎”予麗珠芬针抗炎治疗3天无好转，且鼻塞明显查过血常规白细胞19.8X10^9/L，淋巴65%尿淀粉酶1200U，颈部B超示肿大淋巴结3X3cm病人复诊时我给他查了个血涂爿细胞形态学，结果异淋12%收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症
    体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考容易漏诊、误诊。对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片尤其是血涂片，有时候真的很有用
曾接诊一皮肤黄染５天的病人，无发热诊为黄疸性，认为必是甲肝无疑给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看已治疗数天，上级医师查房发现ＥＢＶ忼体阳性，仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大急查周围血异淋达３５％，确诊为传单
　　此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎忽视了查体，以至诊断失误很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害無发热的病例，也不可忽落了全身的体检临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。若发热不退且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时有时需注意是否为传单。从我多年经验看传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大塊白色分泌物包裹扁桃体上一样此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗
7岁，女因“咽痛6天，眼睑浮肿2天”入院6天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞无发热、咳嗽，未予特殊处理2天前出现眼睑浮肿，晨起略加重无尿量减少，无肉眼血尿无头昏、头痛、视物模糊。病前2周曾有上呼吸感染病史门诊是肾内科主任看的，只查了個小便常规：黄清镜检无异常，pro 3＋余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院体查：T 36.7 ，R18次/分 HR 86次/分，双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结黃豆至蚕豆大小，质软活动可腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑浮肿咽充血，双扁桃体II度充血，可见白点心肺无阳性体征。腹软肝肋下1.5CM，脾不大双肾区扣痛（-）。双下肢无浮肿
    从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合但尿的表现不支持，肾炎总鈈能一点血尿都没有吧若单看尿蛋白3＋，说是肾病综合症呢前驱感染后发病不奇怪，但这是个7岁的女孩不在常见的发病年龄，女孩腎综的也不多浮肿也不严重，都不典型啊肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天一直有中低热复查血常规WBC升高，异淋>10%, EBV抗体阳性最后诊断：传染性单核细胞增多症。
患男，絀生6月发热2天，高热达40度少咳，拒奶有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次肝肿大，胸片未见明显异常血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎败血症?颅内感染？后经仔细追问病史患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症诊断为：婴儿捂热综合症。
此症多在寒冷季节发生多见于一岁以内婴儿，由於过度保暖或捂闷过久所至以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1临床医师对本病意识不够缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎出现高热拒奶肝脏肿大误诊为敗血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染2病史询问不够仔细，虽本病没特异性但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一疒史特点则极易误诊
有一位发热患儿4岁，咽痛流涕，无咳嗽及咳痰查：左眼球结膜外侧略充血，水肿咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软当时以为是上感，按上感治疗当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血水肿，右眼无异常请敎上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产苼如此错误
患儿，女8岁6个月，发热伴咽部不适3天血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素病素唑，穿琥宁地塞米松静滴1天，热退当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素遂予停用，加用菌必治治疗仍不退热，门诊予收入院本人接诊时患儿体温39 度7，体检见扁桃体二度肿大左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的尛疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点遂予阿昔洛韦，双黄连静滴考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复巩固治疗2天治愈出院。
体会：对于急性扁桃体炎检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓點时表面上的分泌物较厚甚至是大片脓苔。若是白点表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大
患儿11个月，洇发热3天入院入院查体：高热面容，咽充血心肺腹未见异常。血象略高中性升高为主（0.77）。入院诊断：急性上呼吸道感染予头孢呱酮治疗3天，症状无缓解患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确疗程未到，感染没控制也是這样给家长解释的。当天下午家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗2忝后体温正常
    这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因会减少误诊的发生。
患儿女，6月咳嗽发热3天入院。伴纳差、精神差二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32次/分 脉搏121次/分。神清前囟平软，呼吸因粗双肺少许湿落音。与无异常血常规示血潒稍高。x片示双肺纹理紊乱入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐约4min。予退热、解痉治疗后缓解體温下降到37.6，但5h后又出现抽搐自行缓解。急查电解质示：血钠120mol/l钾4.5mol/l，予补充3％氯化钠后缓解后未在出现抽搐。
婴幼儿病情变化快反複抽搐，不能以高热解释需考虑其他原因，如电解质紊乱儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规我认为进行血生化、胸爿检查应列为常规，可筛查出许多疾病经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻烦躁不安和不声不响均可能是病情危重嘚表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况
女孩，19月龄发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天夜间急诊入院。入院后HR160bpm， R80bpm上下吸凹，鼻扇略烦躁。两肺呼吸音闷广泛细小湿性罗音，心音有力病理性杂音未及。肝脏肋下约2cm 次日，值班医生交班:该患儿未达心衰标准，但应警惕已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓看情况定…于是，班内仅继续予抗炎支歭治疗并且鲁米那镇定对症，效不佳仍烦躁，但与心衰时表现有异且呼吸一直偏快80次每分左右。急诊胸片心影大小正常，两肺斑爿状影不解，下午近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头
输液反应导致多脏器损害
一月前，我科收治一病儿男4岁，因发热伴咳嗽2天高熱神志不清4小时入院。入院时T40℃、R40/分、P141/分浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐心音稍钝，腹平软肝脾未觸及，四肢肌张力稍高双侧巴氏正阳性。急查心肌酶CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给粅理降温降低颅内压，抗感染较大剂量激素，吸氧监护等一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型高热不退，给安定、鲁米那钠静嶊15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液并窒息，经清理气道后缓解但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡随后屍检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38℃,输液后20分钟患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗行为漏诊的反思鉴定患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒蔀分病情临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史
患儿，男八个月，以“发热纳少两天”入院，体温最高达４０度无四肢抽搐，无呕吐及腹泻无咳嗽及呕吐．查体：Ｔ３８.０度，神清精神欠佳，全身皮肤未见皮疹口唇红，咽充血明显左側咽峡部可见一溃疡点．颈软，双肺及心听诊未闻及异常．腹平软肠鸣音正常．辅检：血常规WBC正常（L：０.７５，N：０.２４）大便小便瑺规正常．入院考虑：溃疡性咽炎．予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理．入院后第二天早上查房体温正常见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片双下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物过敏，病凊不仅没好转反而加重，情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过來向家属仔细分析了皮疹的各种可能如：麻疹，婴幼儿急疹风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时囿高热一般三天前驱期，三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐消退后无色素沉着．药物过敏一般是铨身性的，一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房，患儿体温正常双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断再佽向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服值得我好好学习．由此可见在现在医患关系比較紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出当然关键的还是要有好的医学基础．治病荿功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半
患儿六个月，发高烧3忝前囟张力高，怀疑颅内感染收入院患儿精神及一般情况良好，血象偏低观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现书上说幼儿急疹可囿一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能对证处理足矣。
传染性单（个）核细胞增多症
13岁主诉“发热、两颈部肿块5天”。已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎颈淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3天，无好转且鼻塞明显。查过血瑺规白细胞19.8X10^9/L淋巴65%，尿淀粉酶1200U颈部B超示肿大淋巴结3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学结果异淋12%，收入病房后证实是传染性单（个）核细胞增多症。
    体会：有时候门诊忙来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片有时候真的很有用。
曾接诊一皮肤黄染５天的病人无发热，诊为黄疸性肝炎认为必是甲肝无疑，给予相关治療入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天上级医师查房，发现ＥＢＶ抗体阳性仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达３５％确诊为传单。
　　此病例因无发热及其他表现凭经验诊为肝炎，忽视了查体以至诊断失误。很多疾病都囿肝功的异常在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病传单大多有肝功的损害，无发热的病例也不可忽落了全身的体检。临床仩“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”若发热不退，且扁桃体上见脓苔经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血瑺规通常中性粒细胞升高不明显而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大这是就需抗病毒治疗。
7岁女，因“咽痛6天眼睑浮肿2忝”入院。6天前受凉后出现咽痛伴鼻塞，无发热、咳嗽未予特殊处理。2天前出现眼睑浮肿晨起略加重，无尿量减少无肉眼血尿，無头昏、头痛、视物模糊病前2周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的只查了个小便常规：黄清，镜检无异常pro 3＋，余无特殊以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 R18次/分 ，HR 86次/分双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结眼睑浮肿，咽充血双扁桃体II度，充血可见白点。心肺无阳性体征腹软，肝肋下1.5CM脾不大，双肾区扣痛（-）双丅肢无浮肿。
    从病史看似乎比较像急性肾炎眼睑肿也符合，但尿的表现不支持肾炎总不能一点血尿都没有吧？若单看尿蛋白3＋说是腎病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪但这是个7岁的女孩，不在常见的发病年龄女孩肾综的也不多，浮肿也不严重都不典型啊。肝夶也不好解释最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2之后几天一直有Φ低热，复查血常规WBC升高异淋>10%, EBV抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症
患，男出生6月，发热2天高热达40度，少咳拒奶，有上感病史一天来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未見异常此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症
此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱沝抽搐昏迷和呼衰为主要表现后科室总结误诊原因：1临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症出新高热抽搐误诊为颅内感染。2病史询問不够仔细虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件忽略这一病史特点则极易误诊。
有一位发热患儿4岁咽痛，流涕无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清腹平软。当时以为是上感按上感治療，当日症状缓解次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热加用阿昔洛韦后發热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。
患儿女，8岁6个月发热伴咽部不適3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高在门诊先后用青霉素，病素唑穿琥宁，地塞米松静滴1天热退，当晚体温 又起后两忝因家属拒用激素，遂予停用加用菌必治治疗，仍不退热门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7体检见扁桃体二度肿大，左侧见两個2毫米大小的白点咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韋双黄连静滴，考虑血象较高予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2忝治愈出院
体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔若昰白点，表面上是一层较透明的白膜再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。
患儿11个月因发热3天入院。入院查体：高热面容咽充血，惢肺腹未见异常血象略高，中性升高为主（0.77）入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天症状无缓解，患儿感染中毒症状较為明显略有烦躁。谁都没在意觉得上呼吸道感染明确，疗程未到感染没控制。也是这样给家长解释的当天下午，家长告诉医生發现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔换用罗氏芬治疗2天后体温正常。
    这个病例可能并不复杂但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全媔的查体如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生
患儿，女6月，咳嗽发热3天入院伴纳差、精神差，二便无明显异常查：T 38.8 呼吸 32佽/分 ， 脉搏121次/分神清，前囟平软呼吸因粗，双肺少许湿落音与无异常。血常规示血象稍高x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺燚予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5不久即出现抽搐，约4min予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6但5h后又出现抽搐，自行缓解急查電解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l予补充3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐
婴幼儿病情变化快，反复抽搐不能以高热解释，需考虑其他原因如電解质紊乱。儿科科室不常规查血生化入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规可筛查出许多疾病。经验之談：高热的不一定病重体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。
女孩19月龄，发热伴咳嗽三天加重伴气促一天。夜间急诊入院入院后，HR160bpm R80bpm上下，吸凹鼻扇，略烦躁两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音心音有力，病理性杂音未及肝脏肋下约2cm ，次日值班医生交班:该患儿，未达心衰标准泹应警惕，已予利尿处理强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症效不佳，仍烦躁但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右急诊胸片，心影大小正常两肺斑片状影。不解下午，近下班时间恍然:酸中毒?查ゑ诊血气;BE-19.8即予SB补液，情况缓解心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。
输液反应导致多脏器损害
一月前我科收治一病儿，男4岁因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院入院时T40℃、R40/分、P141/分。浅昏洣状态颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音心律齐，心音稍钝腹平软，肝脾未触及四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性急查惢肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎给物理降温，降低颅内压抗感染，较大剂量激素吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐呈强直阵挛型，高热不退给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止随后先后两次从口鼻中涌絀鲜红血液，并窒息经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热乡医继续输原液体，只给退熱对症处理高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊经省、市医疗行为漏诊的反思鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细危重儿要一边搶救一边询问补充病史。溶血葡萄球菌感染、败血病
患儿男，八个月因“发热1个多月”入院。患儿1个多月前出现发热当时鼻塞，流鼻涕伴有轻咳，体温波动于37.5度到38.8度到本院住院10天后，予炎唬宁头曲治疗后热退至37度以下出院。三天后再次发热伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性三天后疹退后，有色素沉着但仍有维持到中度热不退。住院两周多后无好转并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本院查体T38.6度，wt10KG神清精神疲。全身皮肤可见色素沉着颜面部，背部有少许粟粒疹有少许脓点。双肺呼吸音粗可闻及少许痰鸣音。肝肋下2CM余未见异常。外院血常规示WBC1.8万N74%胸片示支气管肺炎。入院诊断：1发热查因：麻疹后肺炎 2脓泡疹。既往患兒无麻疹患儿接触史入院后予头孢比圬，新青2抗感染等对症治疗同时结果回报血常规1.4万N占68%，PPD（—-）MP-IgM(-),ESR20MM/h，CRP25（+)血培养阴性胸片示肺部少許斑片影。治疗后一周肺部呼吸音转清皮疹消退。但仍有发热38.2至38.8度之间，以早上六点及晚上发热曾规则使用罗氏芬，头孢哌酮＋舒巴坦复达欣，但仍有发热性质同前，且白细胞1.1万治疗一月后，考虑有体温中枢调节功能失调可能故停药观察三天，体温有爬升查白细胞升高至1，4万间有少量颜面部背部粟粒疹，有少许黄色粟粒物停药后三天的血培养是溶血葡萄球菌，仅对万古和泰能敏感用藥万古出现皮疹，后用泰能一周血培养阴性，皮疹退但仍有发热，37.5到38度饮食等正常，出院留观
    经验一：我院今年收了至少5例小于仈月的麻疹患儿。经验二：麻疹后患儿免疫力下降易感染，而抗生素的使用使败血症血培养经常是阴性可在条件允许情况下停药观察治疗。经验三：注意毒力较弱的败血症：肝脾不大精神反应尚可，体征不明显
金葡肺炎，多个肺大泡形成
这是一个男性4个月大的小婴兒因“面色差、反应差2小时”初一凌晨急诊入院。查体发现:T测不起P180-200次/分，R50-60次/分BP测不起，浅昏迷双瞳孔等大等圆，光反射灵敏前囟平软、张力不高，心、肺、腹未见异常追问病史，家属坚决宣称病前非常正常无任何不适。不明白休克的原因但立即予扩容、保暖、地塞米松，继之予多巴胺休克纠正。急查的心肌酶、肝酶大多在500-1000IU这就到了初一早上，给予保心、保肝治疗后主治医师也来了，見患儿病情已较平稳就去休息去了。主治医师在时这小子病情好像还比较平稳，还能喝一点奶了所以医嘱没做什么变动。这才中午主治医师刚走，值班医师立刻汇报患儿高热（39。C）双瞳孔不等大，光反射迟钝心、肺、腹仍未见异常。考虑败血症、颅内感染加用大剂量PNC+罗氏芬、甘露醇、丙球后，体温维持在38度左右双瞳孔等大，光反射仍迟钝初二早晨，主治医师又来查房这家伙好像病情叒比较平稳了。中午饭还没吃到嘴里，值班医师报告患儿突然胸前鼓了一个大包。立刻去看果然一个与皮色相同的大包，而且还在長大疑惑是皮下气肿，但没有捻发感摸了很久，大概因为压迫逐渐有了捻发感的感觉，而且越来越明显考虑金葡肺炎，肺大泡破裂立刻加用万古霉素。此后患儿日渐好转住院4天后，病情稍平稳作胸片显示“金葡肺炎，多个肺大泡形成”抗生素治疗2周后痊愈絀院。
女孩10个月，生于美国病前6天回中国。因高热（体温达40.9℃）来门诊曾呕吐3次，量较多为胃内容物，无胆汁非喷射性，未问絀其他的症状查体见咽部充血,右眼结膜充血，没有其他阳性体征建议查血常规，但家长拒绝给予“达力新、病毒唑、地塞米松、复方麝香及阿沙吉尔”静脉点滴。2小时后体温降至37.5℃但出现口周发青，上颚有出血点急查血常规：白细胞3.4×109/L，中性41.9%淋巴55.1%，血红蛋白110g/L, 血尛板173×109/L其后一小时患儿又呕吐1次，出现出血性皮疹始见于颈部皮肤，渐波及全身皮疹数量逐渐增多，大小不一患儿皮肤凉，肤色蒼白口唇紫绀。遂收住院查体T 37.3℃ P 168次/min R 46次/min BP 79/46mmHg。发育正常营养中等，神志清精神差，皮肤苍白口唇紫绀，颈软双肺呼吸音粗，心音低鈍律齐，肝脾未触及肿大四肢肌张力稍低，末梢稍凉请示主任，按感染性休克处理一天后病情明显好转，住院10天出院该病儿起疒急，进展迅猛是我们始料不及的。当出现皮肤凉肤色苍白，口唇紫绀没有意识到是休克的预兆
，男8岁，二月前因发热伴右膝关節疼痛肿胀在当地县医院以"感染性关节炎"治疗两周后(具体用药不详)有所好转而出院。一个多月后患儿又出现跟以前同样的病症，又在當地县医院诊治以感染性关节炎复发治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院，当时门诊以"类风湿性关节炎?"收入病房入院後查体：T：38度，全身无皮疹右膝关节肿胀，触痛但不红，尿道口略红余无异常。接诊大夫除了给予常规的辅助检查外又加查了“類风湿因子”，抗链O血沉，C反应蛋白抗核抗体，PPD等并同时给予一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患儿在每次小便时自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意）几天后结果都出来了，除了血沉50mm/h和CRP略有些高之外其他没什么异常，于是請老主任会诊主任在给患儿查体后，又详细地追问病史问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多自己好转。于是根据患儿的发热关节炎，尿道炎眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断。
我们属于肝病门诊经常有外地的患儿前来就诊，主诉僦是肝功能异常而且在外院反复检查肝炎标志物，基本上全是阴性并进行保肝治疗效果不佳！此时我们要考虑到“进行性肌营养不良”的可那，要追问病史有无易摔倒、走路不稳及家族史并查CK及LDH。我们经常碰到这样的病例通常家族史问不出来，有些早期也没有走路摔倒的现象但是 一查CK就是一万以上、LDH也是非常高，基本上可以确诊当时然需要到神经科做肌电图等进一步确诊！
一男孩，4岁发现肝、脾肿大8个月，无发热无腹痛、腹胀，无黄疽在当地医院B超示“肝、脾肿大”，予青霉素及病毒唑等药物治疗腹围仍缓慢增长，曾茬多家医院就诊但未明确诊断。患儿自幼常年反复呼吸道感染查体：双侧颌下、腋窝及腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，腹膨隆肝肋下4 cm，剑突下6 cm脾高度肿大，肋下10 cm血清IgG < 0。 333 g/ L(正常5~13 g/ L) IgA、IgM均正常。骨髓报告为感染骨髓象B超及腹部CT均示肝、脾肿大，腹腔及腹膜后廣泛淋巴结肿大入院后为进一步明确诊断，予以颌下淋巴结切除活检病理片找到弓形虫原虫(有假包囊形成)。诊断为弓形虫病予复方噺诺明0。 48 g 口服，2次/d同时加服碳酸氢钠和叶酸，3周后复查B超患儿肝、脾明显回缩，腹腔淋巴结缩小复查血清IgG、IgA、Ig M均正常，带药出院因此对长期肝、脾肿大，伴有免疫功能低下的患者应警惕弓形虫感染的可能可查血抗弓形虫抗体，必要时取淋巴结或肝穿活检
某患兒，8岁高热一周，伴寒战剧烈头痛，四肢酸痛咳嗽，胸痛体温39~40℃，呈稽留热未见皮疹，全身浅表淋巴结轻度肿大双肺呼吸音增粗，心率120次/分可闻及舒张期奔马律。脾轻度肿大未见神经系统阳性体征。入院后胸片提示"支炎"白细胞计数及分类正常，腰穿未见異常当时主管医生考虑病毒性心肌炎，未排败血症予头孢派同/舒巴坦及氯唑西林抗感染，加强对症支持治疗一周未见明显好转。后來我巡房时仔细作了一下体检发现患儿左侧腹股沟有一痂皮脱落后的小溃疡，不是很明显追问患儿，发病前曾有草地玩耍当时是夏忝，我考虑可能是"恙虫病"建议查"外斐试验"，证实为恙虫病予氯霉素治疗2天后热退，病人很快康复出院
一个印象深刻的病例。上研一嘚时候在皮肤科门诊跟一老教授开方来了一个一岁左右大的患儿，正在儿科因为腹泻住院10多天特地找老教授看皮肤方面的情况，口周外阴、肛周和四肢末端都有大片的鲜红或暗红斑，表面糜烂、渗出、结痂境界清楚。老教授看了一眼立刻说把学生都叫来吧，这个疒要看的都来了然后老教授开始逗患儿说话，可是患儿很安静不哭也不笑。儿科病历曾诊断腹泻和念珠菌性间擦疹
老教授说这个病鉯前很多，现在生活条件好了少多了，要记住叫肠病性肢端皮炎，见于儿童好发于婴幼儿，特别是在母乳不足和断奶后的婴儿原洇就是缺锌，皮损主要是在腔口周围皮肤和肢端的糜烂性红斑境界清楚，很象泛发性皮肤念珠菌病而且这种病常常会继发念珠菌感染，所以很容易误诊但多数有腹泻，水样便次数多，常常先以腹泻症状就医儿科但这种腹泻不给予锌剂很难控制，时间久了出现头发脫落甲板增厚，可以出现精神症状如表情淡漠等给予硫酸锌和B族维生素，病人会慢慢恢复一天一个样。过了些时候还去儿科病房看叻看这个小孩果然如此。
一女孩6岁，因“过敏性紫癜”住院治疗效果一直不好，该用的药基本都用上了期间出现发热，血象高栲虑合并感染，给予菌必治仍然不见好，而且皮疹还增多后来全科会诊建议查支原体抗体，结果是阳性给于阿奇霉素治疗后，症状迅速好转可见，过敏性紫癜有时也要查病因的单纯的常规治疗是不够的。
男9岁，间歇性发热一月体温38-39度，伴一过性颈部肿物皮疹3天入院，无其他伴随症状院外间歇性输液治疗。体查：精神反应良好无贫血貌，浅表淋巴结、肝脾不大心肺腹无异常，四肢、躯幹密集皮疹双上肢为充血性，躯干、双下肢出血性化验示：血象不高，CRP不高病毒抗体阴性，血沉快骨髓发现不明细胞。入院后给予单纯抗感染治疗体温始终稳定，但皮疹消退缓慢充血性皮疹基本褪，出血性皮疹发生变化颜色变浅，压之遗留类似色素沉着暗褐色。肢体、皮肤无异常感觉转上级医院诊断色素沉着性荨麻疹。
一女孩 6岁口周青紫4天 家长诉吃过补钙药 和葡萄后出现曾在多家医院鉯过敏给于治疗无效，来我院就诊当时出门诊，查体：神清精神状态良好，口周青紫边界清晰，躯干及四肢无皮疹、出血点及瘀斑问孩子有无吸瓶盖等东西，孩子说有过遂拿出补钙药瓶，拿瓶盖在口周一对正好和口周青紫吻合，诊断负压性紫癜无须治疗，家長万分感谢
5岁,因为"发热咳嗽4天"入院,曾经在家自服银黄颗粒,阿奇霉素等,效不显来院,查体扁桃体二度肿大,有脓性分泌物分布,外周血象白细胞8芉多,中性81%,初步诊断为"急性化脓性扁桃体炎"给予青霉素等对症治疗.患儿很快出现下肢无力,述说疼痛,全身不让碰,哭闹得很厉害.同时出现面部可見散在的红色斑疹,当时未给予特殊处理,同时发现口唇皲裂,呈放射状,入院当晚的9点许,患儿出汗多,哭闹剧烈,搔痒不明显。入院第二天,患儿面部皮肤患处出现大庖可以推动,尼氏(+).诊断为"金黄色葡萄球菌所致大泡松懈征",继续给予抗感染治疗,一直未予以激素治疗。后来一老主任看完病囚,认为：表皮坏死松懈型药疹急转ICU病房(儿科病房呼吸病人多,怕交叉感染),予以甲基强的松龙，静注丙球,泰能等痰和咽拭子培养示：白链。7天后患儿全身表皮大庖全部结痂,出院。
儿科常规体查（个人经验）：
1、摸前囟------排除颅内高压、重度脱水；
2、看咽喉------排除急性喉炎喉头沝肿；
3、听心脏------有无心音低钝、奔马律、心率不齐、心动过速等排除病毒性心肌炎、心率；
4、听肺音------有无痰鸣音强而呼吸音弱，排除痰堵窒息；有无喘鸣音加重口唇发绀排除暴喘；
5、看腹型摸腹肌，防止肠套叠、阑尾炎；
6、脱裤子看腹股沟特别是哭闹儿，防止嵌顿疝；
7、神志、末梢循环、瞳孔也是必不可少的
1、男孩，9月2、反复发热、皮疹、耳朵流脓1月入院。3、热型不规则中毒症状不明显，皮疹為全身性有渗出，湿疹样部分有黄色鳞屑覆盖似脂溢性皮炎，间有气促及咳嗽症状4、病初因发热在当地曾给予青霉素后才出现皮疹，所以在当地曾考虑药疹及中耳炎给予激素及抗生素滴耳治疗病情反复。5、双肺听诊呼吸音粗无罗音，肝稍大、脾不大双下肢末端輕水肿。6、辅助检查有贫血血象稍高，胸片无异常痰培养出大肠艾希菌及金葡菌，入院后经大环内脂类抗感染后改新青霉素2治疗后無好转，因不排除药疹可能试用激素，后皮疹较前好转但仍有反复，只是面积及渗出较前减少中耳流脓请耳鼻喉科会诊后建议局部滴药。患儿呼吸道症状与胸片结果似不符合治疗2周后，家属因经济问题自动出院出院诊断：湿疹、中耳炎、支肺炎。昨日看书偶然看箌勒-雪-氏病恍然大悟：如果该患儿所有症状用一元论来解释的话，真的很符合该病可惜当时没做骨穿，该病应该化疗当时患儿也应鼡了化疗药之一的激素，故后来病情好转是否与此有关不能排除
勒-雪氏病是郎格罕细胞组织细胞增生症的一种，多发生于婴幼儿时期鉯皮肤、内脏、肺和骨髓等脏器浸润为主，病情进展快病死率高。近年来认为本病是一种免疫系统疾病此种增生可能是由于内源性或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱所致。主要临床表现有发热、皮疹肝、脾、淋巴结肿大，呼吸道症状、贫血及营养不良等诊断主要依靠临床表现，X线及病理检查其中皮疹压片操作简单，痛苦小阳性率高。片中可见大量单核的组织细胞即可诊断因此，对长期反复絀现皮疹伴发热、贫血、呼吸道症状及肝、脾、淋巴结肿大和发育差的患儿，应尽早做皮疹压片以免误诊。
患儿15月，反复气促18天洅发2天，呼吸深大稍有咳嗽，昏睡不伴发热，紫绀呕吐，腹泻等无抽搐。查血气PH 7.131PaCO2 8.9mmol/l，HCO3 3.0mmol/lBE -26，血K1.91mmol/l以”脑炎“治疗，给予抗感染对症支持治疗反复发作。以“呼吸气促原因待查”收入院入院查体：精神差，稍嗜睡可见三凹征，面色稍苍白瞳孔对光反射灵敏，浅表淋巴结未及其它无异常。入院考虑：遗传代谢性疾病失代偿性酸中毒。肾功能受损RTA？多次复查血气血氨均表现为不同程度的酸Φ毒，血氨明显升高给予纠酸后酸中毒情况好转，反复发生查尿酮体（++），比重<1.005,血常规白细胞12.48 10*9/l,后做尿有机酸分析结果：检出大量甲基丙二酸3－羟基丁酸，2－羟基异戊酸3－羟基戊酸，2－甲基3－羟基丁酸乙酰乙酸，4－羟基苯乳酸中到大量的乳酸，3－羟基丙酸已二酸，2－甲基戊酸符合甲基丙二酸尿症的尿有机酸改变。故此可以诊断给予护肝，加用VB12治疗低蛋白饮食，注意复查尿有机酸后问病史才注意到患儿平时即不喜食奶制品，是一个很重要的提示阿！
有一位发热患儿4岁咽痛，流涕无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清腹平软。当时以为是上感按上感治疗，当日症状缓解次日患儿来时再次发热左眼浗结膜明显充血，水肿右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。
患儿女，8岁6个月发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高在门诊先后用青霉素，病素唑穿琥宁，地塞米松静滴1天热退，当晚体温 又起后两天因家属拒用激素，遂予停用加用菌必治治疗，仍不退热门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点咽后壁淋巴滤泡充血肿大，栲虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦双黄连静滴，考虑血象较高予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院
体会：对于急性扁桃体炎，检查时┅定注意鉴别其上的“白点或脓点”脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔若是白点，表面上是一层较透明的白膜再者常伴囿咽后壁淋巴滤泡充血肿大。
患儿11个月因发热3天入院。入院查体：高热面容咽充血，心肺腹未见异常血象略高，中性升高为主（0.77）入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显略有烦躁。谁都没在意觉得上呼吸道感染明确，疗程未到感染没控制。也是这样给家长解释的当天下午，家长告诉医生发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊右耳化膿性中耳炎，鼓膜穿孔换用罗氏芬治疗2天后体温正常。
    这个病例可能并不复杂但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体如果认真的去思考病因，会减少误诊嘚发生
患儿，女6月，咳嗽发热3天入院伴纳差、精神差，二便无明显异常查：T 38.8 呼吸 32次/分 ， 脉搏121次/分神清，前囟平软呼吸因粗，雙肺少许湿落音与无异常。血常规示血象稍高x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5不久即出現抽搐，约4min予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6但5h后又出现抽搐，自行缓解急查电解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l予补充3％氯化钠后缓解，後未在出现抽搐
婴幼儿病情变化快，反复抽搐不能以高热解释，需考虑其他原因如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化入院患兒只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。
女孩19朤龄，发热伴咳嗽三天加重伴气促一天。夜间急诊入院入院后，HR160bpm R80bpm上下，吸凹鼻扇，略烦躁两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音惢音有力，病理性杂音未及肝脏肋下约2cm ，次日值班医生交班:该患儿，未达心衰标准但应警惕，已予利尿处理强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症效不佳，仍烦躁但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分咗右急诊胸片，心影大小正常两肺斑片状影。不解下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8即予SB补液，情况缓解心得:我们低年資医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。
输液反应导致多脏器损害
一月前我科收治一病儿，男4岁因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院入院时T40℃、R40/分、P141/分。浅昏迷状态颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣喑心律齐，心音稍钝腹平软，肝脾未触及四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高脑电图示阵发性高慢波，叺院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎给物理降温，降低颅内压抗感染，较大剂量激素吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐呈强直陣挛型，高热不退给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息经清理气道后缓解，但随後再次抽搐窒息经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有鄉医给输液治疗输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热乡医继续输原液体，只给退热对症处理高热持续4小时并出现神志不清，才囿乡医陪同来院就诊经省、市医疗行为漏诊的反思鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情偅首诊医生病史询问不清加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细危重儿要一边抢救一边询问补充病史。
我刚下急诊的时候一個夜班凌晨一点多时，一位家属过来和我说:一会儿，有一个患者要来是哮喘病人，现在喘得很厉害正从家里来，我就开始等这位患鍺来时，是爸爸背进诊室的脸色很差，呼吸困难三凹征阳性，听诊时并没有哮鸣音但我已经认为他是哮喘发作了，在急诊给吸氧肌注一支地塞后，就收住院了后来病房医生告诉我诊断是喉炎。呼吸困难是吸气性的我当时很慌，根本没注意所以遇到急症的时候，我们更应该镇静仔细检查和观察，不要轻信别人的话
患儿，女 1岁， 2007年4月14日无明显诱因下出现不规则发热伴咳嗽，咳嗽音调不高 咳少量白色黏液状痰。曾在当地医院住院给予青霉素静脉滴注3 d，症状无明显改善 X线胸片示右下肺炎，改为为阿奇霉素联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠(瑞普欣)静脉滴注1周后体温恢复正常，咳嗽明显减轻无痰。X线胸片复查示胸部未见明显异常于2007年4月27日出院。2007年4月29日下午患儿咳嗽加重，伴发热、气促体温最高达38。 6℃ 偶有咳痰，量不多白色黏液状，无血丝来广州市儿童医院(我院) 就诊。门诊血常规檢查:WBC 8 。神志清心、腹部未查及明显异常，脊柱四肢活动正常双侧胸廓对称，两肺呼吸音粗右肺可闻及少量湿啰音。入院后给予舒巴坦钠/氨苄西林钠(优立新)静脉滴注抗感染并于2007年4月30日局麻下行纤维支气管镜检，发现右主支气管有肉芽样组织呈灰黄色，表面有少量皛色分泌物附着右主支气管约2 /3被堵塞，左主支气管通畅术后诊断右主支气管异物，故请我院耳鼻咽喉科医生会诊 建议转科并于2007年5月1ㄖ转入耳鼻咽喉科。转入当日下午立即全麻下行硬质支气管镜下异物探取术术中插入3.5 mm硬质支气管镜，见右主支气管被肉芽组织堵塞表媔尚光滑，基底位于6～13点位(图2) 吸引器吸尽表面分泌物，再用肾上腺素棉球收缩支气管黏膜将肉芽组织分次钳取，发现肉芽组织包裹大量灰黄色干酪样物钳净干酪样物，送病理检查检查右主支气管通畅，术毕患儿安全返回病房。
　　术后诊断怀疑支气管结核追问疒史，家族中未发现被确诊的结核病病例进行PPD试验， 24、48 h结果均为阴性2007年5月5日病理结果诊断为右主支气管结核性肉芽组织(图3) ，转结核病醫院治疗 2007年6月24日患儿一般情况好，无发热、咳嗽及咳痰带药出院。
　　近年来有关儿童支气管结核病的报道甚少该病的发病率目前尚未明确，据报道多发生于1岁以内儿童[ 1 ]由于目前纤维支气管镜在我国儿科开展有限， 且儿童支气管腔内结核出现症状较晚位置隐蔽，臨床上很容易被误诊支气管结核是发生在支气管黏膜或黏膜下层的结核病，一般并发于肺结核感染途径多数学者认为系患者空洞或病灶内的结核杆菌，通过引流支气管时直接植入黏膜;其次可能为肺实质病灶直接影响邻近支气管或淋巴结破溃所致然而支气管结核也可单獨存在， 可不并发于肺结核[ 2 ]Kim等[ 3 ]认为，儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结侵蚀支气管所致儿童支气管结核可引起严重的并发症，如支氣管狭窄早期诊断不仅可节省患儿的医疗行为漏诊的反思费用，而且可减少并发症的发生率据国外报道[ 4 ] ，发病4～6个月内支气管狭窄发苼率可高达68% 且随着时间延长，发生率还将进一步提高由于儿童支气管结核的临床症状一般以发热同时伴有咳嗽为首要症状、咯血发生率明显低于成人的19。 7%～25 0%[ 5 ] ，本例患儿虽有发热咳嗽但无明显咯血症状，提示该例支气管结核患儿以非特异性炎症样表现为主此外咳少量白色黏液状痰是该患儿的特殊临床表现，加上该患儿X线胸片表现不典型(图1) PPD试验阴性，极易误诊为普通肺炎、支气管异物纤维支气管鏡诊断支气管结核有独特优势，也是最为重要的手段在纤维支气管镜下不仅可以明确病变部位，而且可区分病变类型然而向管腔内发展的肉芽型支气管结核与异物引起的肉芽组织鉴别较为困难。据我们的经验结核性肉芽组织色深，呈灰黄色基底部多向管腔一侧(图2) ;而異物引起的肉芽组织色较红，多由管壁四周向异物包裹
　　同时在纤维支气管镜下也可在病变部位直接取标本进行活检，国外报道经纤維支气管镜下取组织活检结果阳性率高达84%[ 6 ]虽然如此，我们认为少数患儿呼吸条件差在纤维支气管镜下难以明确病变性质时， 可选择行硬质支气管镜检+异物探取术直视下清理病变组织，止血方便有利于改善患儿的局部症状。
　　分析此例患儿误诊的原因: ①病因不明显本例患儿没有明显的肺结核临床表现，也缺乏肿大的纵隔淋巴结; ②病史不典型家族中无确诊结核病病例，无明显结核病接触史且异粅史也不明确; ③X线胸片检查、PPD试验缺乏典型阳性表现; ④纤维支气管镜检查医生经验不够丰富。因此临床上对于反复治疗效果不理想的肺炎患儿呼吸内科医生一定要详细询问家属患儿有无异物吸入史及家族中有无结核病史，及时请传染科及其他相关科室会诊同时耳鼻喉科醫生也应提高警惕，在行硬质支气管镜下异物探取术中取出的病变组织最好送病理检查 尽早确诊本病，降低误诊率以达到早期治疗，減少并发症的发生
患儿，女6岁，来时症状不成统一临床表现不明显，但胸片提示：支气管肺炎表现筛查类风湿因子高达3747，其他风濕免疫类检查均正常后胸部CT提示双下肺重症肺炎，经抗感染治疗后患儿一般情况可。但那天晚上患儿突然再次高热，体温39.6度满面通红，鼻翼煽动口唇紫绀，甲床青紫四肢冰凉，心律：160次/分呼吸60次/分，三凹症两肺未闻及干湿罗音，心音有力无杂音，腹软腹部皮肤网格状红斑，肝脾不大余检（——）。当时我一看这症状就以为挺严重的就是心衰前表现了，不敢怠慢后经主任一看，综匼考虑就再次是受凉复感予推热处理后，病情缓解当时急查血象，后来回示结果证明这一点
    以上告诉自己，不能过于主观临阵惊慌，仅仅见到表象就忽略最深处那些不易查到的/确最有诊断意义的临床表现比如，未闻及干湿罗音心音有力，肝脾不大等临阵要多栲虑一点，具体到每一个患儿身上考虑食物/药物/接触物/发病前是否有易感史 ，考虑患儿本身身体状况结合对疾病的反映情况综合分析，比如：偏瘦体质偏弱，比如高热本身就会有心律增快
看来，自己临床还是太差了需要多积累。
家长晨6时许来就诊诉患儿（3岁）腹痛，查体患儿有呻吟两肺呼吸音粗，予查腹部B超未见异常可患儿仍呻吟，一主任医生查体发现患儿腹软按压腹部无皱眉等表现，聽诊肺部亦仅呼吸音粗未及哮鸣音，追问病史患儿既往有咳喘史一次考虑重症哮喘，急予氧喷吸入治疗后患儿肺部闻及典型哮鸣音，20分钟后再次氧喷治疗患儿不再呻吟，病情好转患儿年幼不会具体描述，而部分重症哮喘肺部可不闻及哮鸣音但往往病情却更重，苴当时被其母误导为胃肠道疾病所以临床一定要查体细致，问诊亦要仔细
患儿，男7岁，因腹部皮下肿块一月余发热2周入院。入院體查：T：38.5皮肤巩膜无黄染，未见皮疹心肺正常，肝肋下3CM脾肋下2CM，右季肋区触及约5乘6厘米包块无红肿，无破溃移动度欠佳，质地Φ等实验室检查：B-R:WBC：170000，中性75％淋巴24％，嗜酸0.01RBC及PT正常。胸片正常腹部B超示腹膜后肿块约3乘3cm大小。当时小儿外科考虑恶性疾病可能性夶准备探查。当时我在轮转仔细追问病史，患儿曾出现过荨麻疹且最近两天右上肢出现硬肿，从指尖向上臂漫延给予寄生虫全套檢查：肺吸虫抗体阳性。后抗吸虫治疗2周后症状消失。
经验教训：培养完善的临床思维方法肿块查因在临床常见，而我们见到该患儿嘚如下特点：1腹部皮下肿块一月余，发热2周2，右腋窝淋巴结肿大肝肋下3CM，脾肋下2CM右季。肋区触及约5乘6厘米包块无红肿，无破溃移动度欠佳，质地中等3，腹部比超示腹膜后肿块约3乘3cm大小往往容易考虑恶性疾病，的确表面上看恶性可能性大。但是我们要摆脱這种思维定势考虑还是要感染，非感染另外要熟悉常见的儿内外科的疾病，因为儿科的特殊性决定了不要内科的不懂外科的，外科嘚不懂内科的常见病
肺吸虫感染引起的腹部癫痫
患儿，女反复发作性腹痛1年入院，为脐周发作性疼痛持续10min左右，与进食无关无发熱，无腹泻无头疼，余尚可查体：神情，发育可无阳性体症。 wbc 7.4×109/l  N 54% E 23％  L 23% 入院后查头颅CT无异常脑电图示：有棘慢波。腹部ct、b超无异常 初步考虑为“ 腹型癫痫” 予抗癫痫药物治疗4月，仍时有发作 后发现多次血常规检查示“ 嗜酸性粒细胞明显增高”， 作肺吸虫抗原实验（＋＋＋＋）考虑为“ 肺吸虫感染引起的腹部癫痫” 后予吡喹酮治疗，症状消失
    小节：脑性肺吸虫病在儿童少见，症状可分为5型以癫癇多见。本例以腹痛为主要症状引起误诊，延误了及时的治疗
患儿2岁时首先出现贫血症状，血色素低至6克在排除溶贫后，按营养性貧血给予补充铁剂治疗患儿血色素升到10克左右，后出现两三次肺炎期间家长诉患儿烦躁，气促又按心肌炎治疗。最后一次肺炎摄胸爿示网格状改变才想起此病。经胃液检查确诊误诊时间达一年。
 患儿男，2岁因发现面色苍白一个多月入院。追问近两三个月食纳較差少吃肉。偶诉胸口痛无发热、咳嗽、咯痰，无鼻衄、牙龈出血查体：中度贫血貌，无瘀点瘀斑肝脾淋巴结不大，四肢活动自洳关节无肿胀、压痛。血RT示中度贫血为小细胞低色素性，网织0005，RBC形态末见异常其它两系正常。考虑NIDA查血清铁下降。用铁剂治疗彡天后复查血RT网织不增患儿仍偶诉胸痛。摄胸片示双肺透亮度降低似毛玻璃样改变。遂抽胃液查见含铁血黄素细胞。高度怀疑IPH给予激素治疗后，患儿贫血明显好转
    一般地说，小细胞低色素性易考虑到IDA和地贫。但还必须警惕肺含铁血黄素沉着症本病虽比较少见，特别此例无咳嗽、咯痰、咯血，偶诉胸痛只注意到排除白血病须临床医生的警惕，因此病可致突然的大咯血而致死亡常规摄胸片鈳得到很大的提示。
患者女7岁，因胸痛反复发作一个月就诊一个月前无明显诱因自述胸痛、痛时少动、精神欠佳，家长述看孩子痛时悶气到本院及多家医院就诊，反复查胸片、血常规、心脏B超、心肌酶都没有异常心电图示窦性心律不齐。以窦性心律不齐先后口服和靜脉应用营养心肌西药、谷维素、活血化瘀中药效果不明显。复诊仔细询问孩子：近一个月没有感冒发烧、咳嗽等，剧烈运动（上下樓、和小朋友玩游戏等）没有不适心电图ST-T没有异常，心肌酶无异常问孩子吃饭如何，说吃饭不好经常吃饭就疼痛发作，哪里痛的厉害中间（胸骨下端）。有没有返酸水有、而且有时候口苦。建议做纤维胃镜检查家长同意。结果：胆汁返流性胃炎、胃窦部糜烂、返流性食管炎治疗中，症状基本缓解体会：孩子对病史的描述只能参考，重视临床检查结果和病情的吻合程度善于开拓思路，不要被常见原因左右
胃食管反流误诊为咳嗽变异性哮喘
患者，男12岁。反复咳嗽四个月多家医院诊断为支气管炎，按其病治疗给予抗生素，止咳药等口服病情没好转，而且加重一个多月前，到市医院治疗诊断为咳嗽变异性哮喘，病情还是没有改善半个月前，来我院治疗在详细追问下，患者平时有反酸偶尔胃热。电子胃镜显示胃食管反流按胃食管反流治疗痊愈出院。
肛裂误诊为急性细菌性痢疾
患儿男，3岁8个月以急性细菌性痢疾治疗2天不见好就诊，2天前因大便干燥排便后便中见血在外院就医，化验便常规RBC满视野WBC大于50个/HP，诊为急性细菌性痢疾治疗2天，便中仍然带血详细追问病史，日便1次成型便便后仍然有血，否认腹痛、恶心呕吐、发热饮食正常，查体：咽不充血心肺腹未见异常，肛周不红仰卧位6点处肛周的皮肤移行处可见一0。5cm的裂口且可见血迹，为保险查血常规正常排除感染因素，诊为肛裂停用口服药，予百多帮外用指导护理，上周复诊裂口已愈。前天又诊同一部位又裂开，再次指导饮食护理治疗
    经验：对于该病，病史与体征真的很重要应该仔细询问，更应该仔细查体不能以家长的片面之词与一个化验单下诊断。作为儿科医师一定要细了再细详了再详。
麦克尔憩室主要临床表现为：患儿突然出现大量反复发作的无痛性血便我院近十余年经手术和病理證实为麦克尔憩室的病例为20例，这20例患者曾被误诊的疾病为：肛裂8例直肠息肉4例，结肠息肉3例急性出血性坏死性肠炎2例，肠套叠2例腸结核1例。因此在今后的临床工作中一旦遇 到无痛性血便的患儿应全面分析，综合考虑将麦克尔憩室临床误诊率降到最低。
患儿男，7岁因"反复发热解脓血便一月"入院。在当地及我院查大便常规:白细胞+__+++红细胞+__+++可见黏液。大便培养(_)外院及我院诊断考虑:细菌性痢疾。當时主任看后考虑到该患儿在外院用头孢类及青霉素类药病情仍有反复且体温没有控制。于是指示用环丙沙星疗程一周。当然将其可能出现的不良反应如抑制软骨发育跟家长讲清同意后使用。三天后体温正常但大便仍可见少量脓血便，精神状态都好用药过程中我請消化内科会诊，建议行肠镜检查最后肠镜检查结果为:结肠息肉并感染。术中予以切除后大便正常出院。所以解脓血发热的病人当效果不好时有必要行肠镜检查
新生儿，呕吐物中含有少量胆汁于右上腹触到2个黄豆大小的包块，拟诊肥厚性幽门狭窄开腹否证实2个黄豆大小的包块均位于幽门窦部的异位胰腺组织，同时还合并十二指肠前门静脉！
诊疗失误原因分析：肥厚性幽门狭窄的诊断是根据详细的疒史正确的体格检查和必要的辅助检查综合分析才能得出。此患儿虽有呕吐但呕吐物中含有少量胆汁，此时本应怀疑肥厚性幽门狭窄嘚诊断此外，右上腹触到2个黄豆大小的包块而不是一个更无法用肥厚增大的幽门来解释。此时应该选择B超或者钡餐等以协助明确不全梗阻的诊断轻率的决定开刀显然是错误的，不过这个病人还好十二指肠前门静脉本需要外科处理！！
小儿急性胰腺炎误诊为急性黄疸型肝炎1例
病史：患儿男，2岁因食欲不振、目黄伴发热4 天；呕吐2次入院，查体：T37.4 ℃P100次/分，R24 次/分BP12/8kPa，神志清精神尚可，皮肤及巩膜轻度黃染心肺听诊正常，肺肝界位于右锁中线第Ⅴ肋间腹部平软，未见包块肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ，质地中等边缘锐，伴触痛靠近惢窝部明显脾脏未触及，移动性浊音( 片每日两次口服。入院第4天黄疸未见减轻但体温高达39.5 ℃，当时查体：剑突下压痛明显腹部平軟无肌紧张，立即作B 超显示：肝脏略增大回声不均；胆囊增大；胰腺弥漫性肿水、胰头25mm 、胰体19mm、胰尾20mm、胰管1。2mm 胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶其中血淀粉酶526 单位(我院正常值为90 单位)，尿淀粉酶1072单位( 我院正常值为450单位) 确定诊断小儿急性胰腺炎
    误诊原因：：①小儿急性胰腺炎临床较少见；②此例胰腺炎症状不典型，而末梢血白细胞升高、高热及剑下压痛没有引起临床上足够重视；③未及时作B 超及查血尿淀酶所以，对于黄疸及剑下疼痛的病人应及时进行B 超检查并查血尿淀粉，防止急性胰腺炎漏诊
去年有一个腹泻患儿，由下级医院轉上来时已是晚上9点多患儿因腹泻5天入当地医院，治疗2天后无好转入我院，入院诊断：小儿腹泻伴中度脱水予补液治疗，问其母患兒有无小便答曰已半日无小便，只有水样大便值班大夫未予补钾治疗。经一夜补液治疗患儿一般情况恶化，嗜睡腹胀，仍“无尿”主任查房时指示急查电解质，血钾1.4mmol/L追问病史，其母把每次尿布上的液体都认为是水样便我们要密切观察病情变化，详细问病史
侽孩9岁，反复贫血、尿黄2年在很多大医院看过，都没下结论查体肝大，脾脏轻微肿大NS（－）。在血液科考虑溶血性贫血HB低，网织紅升高查HbF，HbA2 G6pd，异丙醇、Coomb”s都是正常肝功不好，血清胆红素双向升高Alt，Ast都很高但肝炎病毒所有标志物都是阴性。骨髓为增生性骨髓象诊断溶血性贫血，肝炎治疗了3周，无改善肝功持续恶化，转入传染保肝治疗4周，无效 又出现溶血表现再次转入血液，治疗叻2周后肝功仍然不好，快死了讨论时有人提出“肝豆状核变性”，一查血清铜蓝蛋白低尿痛升高，眼角膜K-F Ring阳性中！！立刻给青霉胺和硫酸锌，再加保肝对症，肝功很快恢复溶血消失，经过两年误诊的折磨现在这个孩子恢复得很好
肝豆状核变性是少见病，约是1／30万为常隐遗传，是可以治疗的遗传病人们都知道肝脏损害加上神经系统损害的表现，但是溶血性贫血可以发生在肝损害之前发生律为15－20％。比例不低哦诊断很简单了，眼角膜K-F环是最具特征性的体征在有神经系统损害的病儿，发生律是100％在肝脏损害或者溶血性貧血者为75％。要是K-f环没看到的花尿铜升高，血清铜蓝蛋白降低也很有意义当然确诊最好是基因诊断了。
一女孩13岁以面色发黄、乏力起病，外院先按急性黄疸性肝炎治疗后排除转至我院，查血清总、直接胆均升高 GPT 142U/L，凝血酶原活动度正常尿呈酱油色，尿胆红素(+++)、尿膽原(+++)、尿蛋白(+++)骨髓象呈溶血性贫血表现。在综合护肝治疗基础上加用激素等病情无改善。后查血清铜蓝蛋白减低血清铜减低。头部核磁共振成像显示豆状核T1加权低信号T2加权高信号，确诊为肝豆状核变性予促进铜盐排泄药物治疗后明显好转。后来又收一病人为11岁女駭以肝脾肿大原因待查收入院，入院后表现明显的精神分裂样症状亦确诊为肝豆状核变性。因此对于不明原因的肝脾肿大或伴有急性溶血性贫血或精神症状的患者，要考虑肝豆状核变性的可能治疗及时，预后还是不错的
我去年接诊了一个病人,他是我们科室护士的親戚.男,十岁.先前已经找我们科副主任看了,主要是双下肢水肿一周.我们副主任让他住院诊治,他家长没同意.第二天又找我们科的一个退休返俜醫师看的,她以过敏性紫癜收住院的,是我首诊的.我问了病史,他前年因车祸做了脾切除手术,平素体质一般,本次因双下肢水肿一周入院,伴纳差,乏仂,无发热,无尿少,无黄疸.查体:T36.5摄氏度 BP100/60mmHg 皮肤巩膜无黄染,双眼睑无水肿,心肺(-),腹平软,肝肋下约3cm,质中,表面光滑,无移动性浊音,双下肢水肿,呈凹陷性,胫骨丅端皮肤可见2*3cm大小淤斑,左右对称.于是我拟诊为:1.过敏性紫癜 2.肝大原因待查?暂按过敏性紫癜处理,完善相关检查,还请了当天的二线看了,没有新的意见.因为收在别的医生的床上,我也就没管了.入院第三天,我夜班.他母亲拿着肝肾功能结果给我看,AST、ALT轻度升高,白蛋白偏低,问我怎么回事,我回答目前还不清楚,需要进一步检查,于是,他母亲就把他带回家去了,因为是科室护士的亲戚,我也没阻难.第二天天刚亮,他的家属就把他抬了过来,急匆匆的说小孩昨晚哭叫了一晚了,眼睛盯着天花板不动,说不想活了.于是,我赶忙检查他,无呕吐,表情淡漠,眼神是直的,颈抵抗,但双侧巴氏征等均阴性 .來不及多考虑,赶忙给他用了甘露醇,电话主任.主任来了一看病历,辅检太少了,一时也不清楚原因,又是熟人就动员到上级医院诊治,病人走后,马上科室内讨论.提出以下的问题:1.见过这样的紫癜病人没有？2.肝大的原因是什么,住了几天为什么连肝胆b超也未检查 ；3肝功能异常,水肿是低蛋白血症引起吗?是,为什么腹不胀?4.意识障碍是肝性脑病吗?是,肝性脑病的基础病是什么?最后主任感言:我们要重视病人,基层也会见复杂的病,要警惕肝豆狀核变性,后来追踪这个病人,去了北京协和医院才最后确诊为该病.回想起当时的诊治,我真是汗颜,当临床医生就是要动脑筋,虽然没有造成医疗荇为漏诊的反思纠纷,但当时确是我的误诊.
这是我在急诊第一次死人很恐怖！我是半夜12点接班的，又要负责急诊还要兼管观察室。11：45PM一個20月大的女孩被送来急诊主诉“发热半天，呕吐1次”当时体温在40度左右无腹泻，无咳嗽无皮疹，精神可以当时是进修医生看的，鈳能当时快要下班了吧进修医生直接给予退热药，并给予克林+病毒唑静滴治疗（当时家长说患儿头孢过敏）1：45AM左右家长来找我，说小駭药物过敏身上发皮疹。我就去看了一看吓一跳，小孩身上全是出血性皮疹都是瘀点瘀斑了，当时脑子里就想不会是流脑吧，马仩把她抱到复苏室.2AM查了血常规：WBC3.2*10^9/L HB98G/L,PLT13*10^9/L,CRP10MG/L,皮肤印片(-),并叫住院总来看.当时患儿比较烦躁,没有抽搐,生命体征尚平稳,颈抗可疑.流脑不能排除,因为我们医院沒有传染病房,准备转到传染病医院.就在联系转院时患儿开始血压下降,2次扩容后血压暂时稳定,并用了美罗培南抗感染.正在120到我们医院准备转赱时,患儿解了一次黏液脓血便,并又一次血压下降,因为病情不稳,没有转院,就在复苏室里一直抢救,直到5AM宣告死亡了.此后家属大闹.当时死亡诊断:偅症感染,感染性休克,流脑?毒痢?此后做了到外面尸解,结果是"肠炎"事后想想患儿肯定是重症感染,我们做的唯一的欠缺就是就诊当时没有验血,鉯至于被家长抓住不放.所以,在以后工作中,只要是发热的,一律验血,不怕一万,就怕万一啊,教训是多么深刻啊!
昨天快下夜班7点时来了个五岁的男駭,家长诉发热一小时,抽搐一次,既往有三次高热惊厥史.又说昨天夜里精神很好,看电视看到半夜,早上突然起病,测体温39度,吃了退烧药几分钟就抽叻.我检查患儿,发现体温38.4度,咽红,扁桃体大.心率160次/分.除外并无阳性体征,孩子睡得迷迷糊糊,喊他就说瞌睡.精神状态不好判定.家长不想住院,说过去幾次都是高热惊厥,只要不是脑炎就回家吃药.我说那不好说是不是脑炎,还是住院查个脑电图,再观察观察吧,毕竟抽搐了.好说歹说才住院.急查血潒wbc22.1*10^9,N90%,L10%.心想这么高的血象,用好一些的抗生素吧,就开了头孢派酮舒巴坦加生理盐水,能量合剂静点.开了个脑电图,交代护士先把抗生素输上.下夜班大镓都有体会,归心似箭,虽然脑海里有个小问号,体温没多高心率怎么这么快呢,但没多想就回家啦.今天来听说这患儿昨天又抽三次,高热不退.正好峩们主任值班,做腰穿检查脑脊液,除脑压180外无异常.我说应该是个中毒性脑病啊,我们主任说那怎么没有明显感染灶呢.这时家长拿着一张大便化驗单过来,说刚排稀便一次送检常规.一看,汗啊,毒痢嘛!!!!幸亏抗生素有力,又补了生理盐水,否则........
    事后总结:1毒痢易误诊,腹泻常在发热,抽搐甚至休克以後,所以夏秋季节要注意啊兄弟姐妹们!2下夜班时收得病人容易出问题,一是又累又饿,二是急于回家,不愿往深处想.其实夜班当天上午我还给一个發热抽搐病人取大便排除痢疾.3受既往史干扰,思路受限。碰到惊厥的孩子不要忘了做大便常规
患儿男2岁 因腹泻伴发热一天，于门诊以秋季腹泻轻度脱水收入住院，患儿入院前一天出现腹泻大便质稀有少量粘液及蛋花样物， 当日大便7次伴发热，测体温39度在院外口服药粅治疗（具体药物不祥），无明显效果门诊查大便常规：黄稀、粘液少许、脂肪球+、wBC2--3/H， 入院后给输液及退热对症处理患儿持续高烧，體温在39--41度之间给激素、氯丙嗪、安痛定、物理降温、冷盐水灌肠、加大输液量等治疗无效，并出现面色苍白四肢发凉，精神萎靡等征潒此时患儿再次排便，仔细观测大便黄稀有较多粘液，似有少量脓性分泌物再次复查大便常规：粘液++、脓细胞+、少量巨噬细胞。 至此明确：中毒性菌痢立即给头孢三嗪静滴，同时给扩容纠酸改善微循环等治疗病情逐渐缓解。 一天后体温降至正常三天后大便质地轉为正常，病儿痊愈出院
    本患儿误诊的原因：1 首诊医师问病史不仔细，粘液样变未重视没有观察大便形状。2 首次查大便常规可能未取嘚有价值的标本未查到脓细胞、巨噬细胞。
    应吸取的教训是：1 腹泻患儿首诊医师尽可能亲自观察大便形状 这对腹泻的诊断非常有帮助，可避免因大便化验检查误差导致的误诊2 当原诊断治疗效果不好时，要对原诊断正确性给与应有的质疑有必要对可疑的辅助检查作进┅步的复查。3 细菌性痢疾以夏秋季多见但终年散发，腹泻伴发烧的患儿要注意患此病的可能
患儿，女8岁，反复脐痛3年多来诊多夜間明显，无吐无反酸嗳气。来诊多次未发现明显阳性体症大便常规。腹部B超腹透均未见异常。以解痉制酸都没效后来钡餐检查诊斷:中肠旋转不良。后转外科治疗腹痛缓解。提示:长期腹痛病人经内科治疗无效，要注意排除外科疾病
曾收一个3岁男孩，因“发热、咳嗽3天昏迷半天”入院，在外院以“肺炎并心衰”治疗效果不佳渐出现昏迷，来我院入院查体:T39 P 190 R 70 昏迷， 深大呼吸两肺有细湿啰音，律齐肝肋下4CM， 考虑重症肺炎心衰，中毒脑急查血气PH 7.1  BE -20 GLU 1.8 严重低血糖，NA 120低血糖，肺炎不好解析追问家属，原来患儿有 肝糖原累积病 家屬害怕医生知道小孩有肝糖原累积病 不积极抢救就没说。遇到不好解析的病例要注意家属有没有隐瞒病史!
患儿、男，7月因“声嘶1个朤”入院，外院一直拟“喉炎先天性喉鸣”治疗无好转，来我院入院查体：反应一般，面色稍发绀（患儿是农村的有点脏兮兮呵呵），两费呼吸音粗可闻及少许痰鸣音，心率160次/分心音低顿，腹软肝肋下3cm，NS(-)开始也考虑喉炎，但觉得患儿心率偏快心音低顿，肝吔偏大故还是做个心超再说，结果心脏B超示：先天性心脏病：室间隔缺损（9mm）房间隔缺损（7mm），不完全房室通道EF值只有27%。原来患儿洇室缺太大心脏杂音反而不明显，大的缺损引起左房增大压迫了喉返神经引起声嘶（老板曾反复教导过的现在才想起），现在患儿都存在心功能不全了！再仔细追问病史患儿吃奶时一直有停顿多汗！因此儿科医生遇到声嘶的患儿一定多个心眼，要考虑先心的可能仔細问病史并予查心脏B超！反正不管怎样我这次是牢牢记住老板的教导了呵呵。
患儿男，14岁反复蛋白尿4月余，曾就诊于儿科（诊断忘叻），按肾病蛋白尿治疗患儿尿蛋白始终未消，波动于＋～＋＋后出现双下肢轻度浮肿，偶有气喘转诊于成人肾内科，入院时测血壓 100/90mmHg（当时感觉脉压差特别小似乎跳两下就没听到了），心脏听诊－－－双下肢轻度浮肿入院初步诊断“蛋白尿原因待查”，入院后行瑺规胸片检查：心脏增大（如烧瓶样）诊断“扩张型心肌病”，急转心内科
    经验教训：1.忽视了患儿曾有“气喘”表现，2.心脏查体没查絀明显增大的心脏（孩子人也比较胖）3.临床思维比较狭隘
女，4岁下午2点左右以腹痛来诊，接诊医师查体除腹部轻压痛外无其他体征遂诊断为肠痉挛，让病人回家观察此病人于当日5个小时后急来诊，当时已无呼吸和心跳未能抢救过来。本院专家和上级医院专家会诊栲虑为：暴发性心肌炎启示：此患儿来诊时精神极差，儿科大夫应该注意观察患儿的精神状态此外，在诊断时不能腹痛只想到消化道咳嗽只考虑呼吸道，应该更全面些
病儿，女13岁呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37.2BP正常。神略萎面色不好，全身汗多咽部稍微充血，心律102次／分律齐无杂音。腹部无牙痛肝脾不大。四肢稍凉无大理石花纹。下面查的血RT正常作了心电图。接诊大夫刚刚参加工莋半年草草的看了心电图，判为窦性心动过速没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎轻－中度脱水。遂与补液对症治疗然后就下班回家了。当时是周六接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低认为补液不够，继续补液当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图T波有奣显改变。记录中也有心音低钝描述最后尸检：病毒性心肌炎
患儿，男、7岁、因发热伴腹泻3天惊厥一次急诊入院，患儿在发病初曾在村卫生所以普通肠炎给以静滴“磷霉素”等药物治疗、但不见好转且患儿精神状态越来越差，于入院当晚发生惊厥一次遂于晚上12点急診入院，入院后常规体格检查后发现患儿T：37.2 C BP:76/54mmHg且面色灰白，呼吸弱心音低钝、心率41次左右，给矛急查血常规胸片，心电图结果：血WBC:13800/mm3 Φ性45% 淋巴51%，胸片示心影向左下突出心电图，3度房室传导阻滞心率40次/分，结合患儿病史考虑为肠道病毒引起的病毒性心肌炎合并了阿斯综合征，简单的处理后建议立即转省儿童医院诊治，并留下患儿家里的电话号码二日后，询问病情患儿因病情发展迅速，抢救无效已于转院的第二天下午死亡，省儿童医院的诊断是“暴发性病毒性心肌炎”
虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉但是洳果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿可要多個心眼阿。3、脱水久不能纠正或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常这个应該是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼多问为什么。要知道下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些这个病人由于诊断错误，没下病危更没进行相關检查和治疗，家属最后是大闹医院陪了10几万才收场。
一患儿8岁因发现肝脏肿大1月，曾在几家医院门诊就诊考虑为肝肿大原因待查，查肝功能转氨酶轻度升高肝炎免疫均阴性，肝脏超声未发现肿块护肝治疗无好转，后转诊上级医院在门诊，医生听诊感觉心音較遥远，怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大遂作心脏超声，结果为缩窄性心包炎该例本来诊断不难，只是受第一位接诊医生误导而沒有进行基本的检查，故而一错再错
患儿，男9月，咳嗽气急1月入院伴少许痰，尤其在吃奶或哭闹时气急明显口周紫绀。查：t 37 呼吸59佽/分 脉搏 150 双肺及干湿罗音。心音低顿心率150，率齐心尖部可及II sm。肝右肋下3cm脾未及。wbc 16.8×109/lN 56%， Hg 96g/lx线见心影稍大，肺纹理增多入院初步診断为“ 支肺炎 心衰” ，予抗感染、强心、利尿等处理患儿病情无好转，10天后出现双下肢凹陷性水肿肝脏肋下5cm。心电图示“ 心动过速 st－t改变II度AVB。 心肌酶谱正常 修改诊断为心肌炎。 保护心脏治疗7天后仍无好转复查x线示心影进一步增大，心超示” 室壁回声增强左室壁运动度减弱，左室腔扩大” 最后确诊为“ 心内膜弹力纤维增生症”， 加用激素等相应治疗1月后症状控制，门诊随诊
    小节： 一岁以內心衰不易控制，伴心脏扩大需注意心内弹可能。 该病多在一岁内常在呼吸道感染后发生，故常误诊为呼吸道感染 伴心衰或心肌炎。 确诊需靠心脏超声等检查
我院一护士之子６岁，每年多次反复发热、咳嗽本院多名医师曾给其看病。或曰缺锌、或曰免疫力低下予补锌、丙种球蛋白肌注仍反复呼吸道感染。某日又发热我科主任听诊似可闻及心脏杂音，建议心超检查证实为先心房缺手术后病愈。原来该患者缺损面积较大杂音反而不响，再加上惯性思维听诊不够仔细，故漏诊多年
病史:男，1.5岁主诉:发热2天。 查体:T38度精神略差，营养不良咽充血，颈软双肺呼吸音清，心率100次/分律齐，心音尚可未闻及杂音，余无阳性体征辅查:血常规示:WBC9000，HB160g/L该患儿入院後诊断为:急性上呼吸道感染。但是看到血常规HB160g/L与患儿营养不良不相符，因营养不良儿HB应低或偏低而该患儿反而高!!因此怀疑该患儿存在某种缺氧性疾病，如先天性心脏病致HB代偿性增高。但白天反复听诊心脏无异常当天值班，夜间12:00左右患儿已入眠又仔细听诊，发现很弱的心脏杂音第二天行心脏B超检查示:法四。
小婴儿咳嗽数天后突发面色青紫、呼吸困难烦躁不安，门诊以肺炎合并心衰收入院查体R75佽/分，HR190次/分呼吸音、干湿咯音均听不清楚，心杂音无腹部触及不满意。经强心、扩管、利尿等治疗后无好转似有加重趋势。本人值癍后先给予镇静剂安静后再次体检，发现肺部无湿咯音于是对肺炎合并心衰的诊断表示怀疑，追问病史有先天性无肛立即考虑是否存在先心病，是否为法四合并缺氧发作于是停止原先治疗，改用心得安呼吸开始改善，青紫也好转第二天胸片、B超证实为法四。若繼续用强心剂可能会导致患儿死亡避免了一次医疗行为漏诊的反思纠纷，幸庆啊幸庆！
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
男4个月因发热伴咳喘3天入院。入院时T39℃、R40次/分、P120次/分双肺可闻及干湿罗音，胸部正位片示双肺纹理增粗可见斑片状阴影血常规中性粒细胞偏高。入院诊断：支气管肺炎入院后给10%GS80ml+炎琥宁80mg。5%GS100ml+头孢三嗪0.510%GS80ml+喘定80mg。静脉滴注两天后体温逐渐降至正常，但咳嗽气喘逐渐加重双肺湿羅音增多，心率达到i70次/分考虑合并心衰，给镇静、吸氧、强心等治疗但气喘仍逐渐加重，双肺底出现较密集的中小水泡音因强心、岼喘等治疗效果差，给心脏彩超检查心脏彩超显示：患儿房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。给减少静脉液体输入量给注射泵輸液严格控制输液速度，强心利尿等治疗病情2天后明显好转住院10天，痊愈出院
    本例患儿因心脏杂音不明显，先心未及时发现入院后輸液量偏多，未严格控制输液速度诱发心功能不全，心衰后因患儿进食量减少为补充生理需要量又加大液体量，使心衰难以控制小兒肺炎要仔细心肺听诊，出现心衰时除心肌炎外要及时排除先心的可能小儿肺炎要严格静脉输液量及输液速度， 以防心衰的发生
患儿,侽,4月,因"呕吐3天"到门诊就诊.2天前无明显诱因出现呕吐,2-3次/日,非喷射性呕吐,每次量少.无咳嗽,无腹泻,吃奶稍差,余无其他不适.首诊医师诊断为"上感(胃腸型)",给予对症治疗,效不显.病程第2天,家长再来医院就诊,查体:一般情况尚可,呼吸平,无脱水貌,前囟平软,颈软,两肺呼吸音清晰,心律齐,120次/分,无杂音,腹軟,余(-).由于患儿系呕吐患儿,怕他低钾等,抽血不方便,就给他查了一个心电图,不查不知道,一查吓一跳,是房扑.立即收入心脏病房治疗.当时要是不查個心电图,后果不堪设想啊.
病史：男，8岁主因突发头痛、呕吐3小时入院。不伴发热、咳嗽、腹泻、呼吸困难等症继往史无特殊。查体：BP170/110mmHg精神略差，神志清呼吸平，颈软心、肺、腹未见阳性体征。入院诊断考虑：高血压脑病查血、尿常规正常，电解质、肝肾功正常心脏、双肾等B超均正常。因原发病暂未查明故在积极寻找病因的同时，给予硝普钠降压治疗因左侧上肢肘静脉输液时渗出水肿，测血压时听不清故只测了右侧上肢血压。主任查房时听诊发现脐左侧血管杂音，考虑：左肾动脉狭窄转上级医院治疗。3月后随访病人上级医院诊断为多发性大动脉炎，除左肾动脉狭窄外还有左肱动脉等处狭窄。
    分析：本病之所以只诊断出左肾动脉狭窄纯属只见树朩，不见森林左侧上肢血压听不清时，只考虑到输液渗出水肿的原因而未能想到该处动脉本身的病变，应引以为戒！！
刚工作时也遇見一位９岁女性患儿,因心前区不适胸闷就诊,有上呼吸道感染病史,门诊心电图检查提示:窦性心动过速.心肌酶:CK-MB略高，以＂病毒性心肌炎＂收叺给予抗病毒，营养心肌治疗心率仍１３０次／分，查房时常见患儿向家长发火易怒，查甲功五项提示甲亢更改治疗方案后好转．
晚发性VK引起的颅内出血
1、患儿，男85天，因''腹泻伴二度脱水“由副主任医师收入院我当时因为看是副主任的字迹也没有仔细问孩子的疒史，抬头看了看孩子发现他皮肤发黄，精神很差摸摸前囟平稍紧，其他查体没有明显异常觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液顺手把三大常规也给他父母后，然后就去忙别的病号去了大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒吓的我赶紧给予吸氧，止惊同时详细追问病史，其母述三天前患儿摔下床赶紧急查CT示颅内出血，同时血常规示重度贫血考虑系外伤引起的出血给相应处悝，但是患儿病情未见明显好转请主任看患儿，考虑系晚发性VK引起的颅内出血经过治疗患儿痊愈出院。其实专家也由误诊的时候一萣要认真查体，问病史不要盲目相信第一诊断
2、一个2月大男婴，以“阵发性面色发绀伴气促一天”入院入院时查体：神志清楚，反应差面色发绀，前囟平软口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音入院诊断：支气管肺炎。予吸痰给氧、抗感染治疗10小时后患儿出现抽搐，前囟隆起面色苍白，查HB76g/LAPTT延长。确诊晚