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中国乳腺癌筛查早诊与预防
《医师报》
天津医科大学附属肿瘤医院 张瑾
&&& 乳腺专业组由李惠平，张频、刘冬耕、杨俊兰、陈佳艺、耿翠芝主持并参与了乳腺专业的讲座和病例讨论。天津肿瘤医院张瑾教授总结了中国乳腺癌筛查早诊与预防。乳腺癌因发病率增加，和治疗效果好，而受到越来越多的关注，而早期筛查和诊断是提高长期生存减少复发的关键，而乳腺癌的预防也有了些方法。
筛查与早期诊断方法建议
&&& 乳腺体检 单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施。
&&& 乳腺自查& 单独作为乳腺癌筛查的措施效果不佳。但为提高妇女的防癌意识，仍鼓励基层医务人员向适龄妇女传授每月一次乳腺自我检查的方法，绝经前的妇女应建议选择月经来潮后7~10天进行。
&&& 乳腺钼靶& 乳腺癌筛查必须包括乳腺X线检查。它对降低受检人群乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
&&& 美国预防服务工作组（USPSTF）推出新版《乳腺癌筛查指南》建议：对于40~49岁妇女进行乳腺Ｘ线检查时医师应权衡利弊，并向其讲明Ｘ线检查可能给乳腺带来的影响；建议50岁以上妇女每２年进行1次乳房X线检查；对于30~39岁女性，至少需要1000例女性接受周期性乳腺Ｘ线筛查才能避免１例乳腺癌死亡。
&&& 对于临床及B超检查阴性、乳腺X线呈现的细小钙化的患者，可采取乳腺钼靶摄片立体穿刺钢丝标记定位活检术，提高乳腺癌的检出率。
&&& 乳腺超声& 《2012年NCCN乳腺癌筛查与诊断临床实践指南》中关于超声应用的建议：年龄＜30岁，乳腺肿块、腺体非对称性增厚或结节感，超声可作为首选；年龄&30岁，乳腺肿块且X线检查BI-RADS1-3级者推荐应用；年龄&30岁，腺体非对称性增厚或结节感，超声可以作为X线检查的辅助方法。在出现与乳腺严重疾病相关的皮肤改变（年龄不限）、不伴肿块的乳头自发溢液、乳腺X线检查BI-RADS 0级的女性应考虑应用乳腺超声。同时还可以考虑应用乳腺超声融合技术，乳腺超声弹性成像，及乳腺超声造影来进一步对特殊类型肿瘤进行诊断。
&&& 乳腺MRI& 《2012年NCCN乳腺癌筛查与诊断临床实践指南》中关于MRI应用的建议：发生BRCA1/2突变的患者；本人未接受基因检查，但一级亲属存在BRCA1/2突变；Gail模型评分终生乳腺癌风险在20%~25%或以上者；10~30岁期间接受过胸部放射治疗，如Hodgkin氏病；本人或一级亲属TP53或PTEN基因突变的患者，应考虑应用乳腺MRI检查。
一级预防治疗备受关注
&&& 乳腺癌的一级预防越来越引起健康工作者的关注。癌症三级预防体系中的一级预防为病因预防，乳腺癌的一级预防除了改变生活方式、增加运动和避免肥胖等之外，预防治疗则是近年来研究者广为关注的新热点。
&&& 乳腺癌预防治疗领域的重要临床试验MAP.3研究中，自2004年2月-2010年3月入组乳腺癌高发生风险妇女随机接受依西美坦25 mg（2285例）和安慰剂（2275例）治疗5年。主要的风险因素包括年龄&60岁、5年乳腺癌发生风险（Gail模型&l.66%）或既往非典型导管增生（ADH）、不典型小叶增生（ALH）、小叶原位癌（LCIS）或接受过乳房切除术的导管原位癌（DCIS）。中位随访35个月的结果显示，依西美坦组发生浸润性乳腺癌11例，安慰剂组为32例。依西美坦降低65 %的浸润性乳腺癌年发生率（0.19% vs. 0.55%，HR=0.35，P=0.002），也降低35%的浸润性乳腺癌联合非浸润性乳腺癌年发生率（P=0.004）。最为重要的是，依西美坦组的严重不良事件发生率均与安慰剂组比较差异无统计学意义，这使依西美坦弥补了SERM类药物严重不良事件的缺陷，成为首个被证实的有效且安全的乳腺癌预防药物。
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中国社会工作协会防治乳腺癌专项基金成立
日 07:18:11
　来源：新华网
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&&&&中国社会工作协会防治乳腺癌专项基金成立　倡导社会各界共同关注女性健康
&&&&新华网北京１月１７日电 （记者 卫敏丽）为倡导社会各界共同关爱乳腺健康，关注女性健康，经民政部批准，中国社会工作协会防治乳腺癌专项基金１７日在京成立。
&&&&据介绍，中国
社会工作协会成立防治乳腺癌专项基金的目的是：动员社会力量，支持参与防治乳腺癌事业，宣传乳腺癌防治知识，提高公众预防意识；资助乳腺癌诊断和治疗新技术的研发，在医疗机构推广早诊早治技术的应用，降低发病率和死亡率，为女性健康、家庭和睦、社会和谐贡献力量。
&&&&乳腺癌是威胁妇女健康的常见恶性肿瘤。近年来，随着我国国民经济的快速发展和生活节奏的加快，我国妇女乳腺癌发病率也呈上升趋势，由于乳腺癌早诊率低，死亡率也呈上升趋势。因此，开展乳腺癌防治知识的普及，推广乳腺癌早诊早治技术刻不容缓。
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乳腺癌临床研究的回顾与展望
临床研究的回顾与展望
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院乳腺中心　张保宁
　　乳腺X线摄影筛查被认为是提高乳腺癌生存率和降低死亡率的有效方法。世界卫生组织(WHO)建议各国积极开展乳腺癌的健康人群普查，是一个利大于弊的预防措施。　　半个世纪以来，乳腺癌的治疗发生了划时代的变化。规范治疗是乳腺癌治疗成败的关键，应大力提倡和加强。
　　摄取过高的食物总热量可能与乳腺癌的病因有关。及早的预防以及采取适宜的普查方法，是降低乳腺癌危害的重要环节。
　　据肿瘤防治办公室、卫生部卫生统计信息中心2002年公布的年12市县乳腺癌发病登记资料统计显示[1]：上海、北京、天津分别为41.9/10万、33.7/10万、33.7/10万。上海市乳腺癌发病率最高，最新统计显示[2]，2000年上海市乳腺癌发病率已达到56.2/10万。中国虽不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，其发病的增长速度却高出高发国家。预计到2005年，北京城区乳腺癌发病率将达到43.8/10万，较1997年增加31.7%[3]。
　　一、病因学　　鉴于对乳腺癌病因学的了解，尚未能达到控制其发病率。美国妇女8～9人一生中就有1人患乳腺癌。乳腺癌的发生可能与膳食总热量的摄入过高有关，其膳食总热量的40%来源于脂肪。从预防角度提倡控制食物中脂肪和高热量膳食的摄入，防止绝经后，以期减少乳腺癌的发生，有待进一步研究。
　　二、早期预防及普查　　我国应尽早实施规范化的乳腺癌普查，结合我国目前的具体情况，选择准确、经济的筛查方法，制定最佳的普查方案，以较少的人力、物力，取得较大的社会效益。在有条件的地区先搞试点，总结经验，逐步推开，实施分步骤的乳腺癌普查计划。乳腺癌的早诊方法应是乳腺自我检查、临床和乳腺X线摄影，当前我国应积极推行乳腺自查和由乳腺专科医生定期检查相结合的二级预防措施。超乳腺导管镜和乳腺导管灌洗液细胞学检查可作为以上3种早诊方法的有效补充。细针穿刺细胞学诊断、粗针穿刺组织学诊断，越来越受到重视。对临床触诊阴性影像学检查异常的病变，可利用X线或B超引导下的穿刺活检或“立体定位”下的切除活检[4]，明确诊断。近年来在美国、德国、澳大利亚、墨西哥、埃及等国先后采用了激光CT，使血管生成的信息与断层扫描的图像融为一体，提高了乳腺癌影像诊断的灵敏性和特异性，从而降低了外科活检的假阴性率，具有良好的应用前景。乳腺癌的前哨淋巴结活检可使腋窝淋巴结阴性患者免除腋窝淋巴结清扫而不影响治疗效果，从而减少上肢淋巴水肿的发生率。
　　乳腺癌的治疗方法发生巨大变化，治疗观念不断更新与转变，治疗方案日益规范化。主要体现在哪些方面呢？
　　三、乳腺癌治疗
　　乳腺癌的治疗发生了巨大的变化，由外科治疗为主的时代转变到综合治疗的新时代；针对原发癌(包括区域淋巴结转移癌)和血行转移癌，采用局部治疗(外科手术和放射治疗)和全身治疗(化疗和内分泌治疗)相结合的综合治疗。　　
　　以手术为主的局部治疗仍然是原发性浸润性乳腺癌的主要治疗手段。乳腺癌手术的演进、源于治疗观念的转变与更新。临床随机试验显示：保乳手术已成为早期乳腺癌手术的发展趋势。在没有影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。对不适宜行保乳手术的早期病例及其他可手术病例，可采用改良根治术。局部治疗还包括术后放疗和整复手术。术后放疗能提高乳腺癌根治术后的局部控制率[5]，尤其是保乳手术和腋窝淋巴结有转移的病人。乳腺癌的适形调强放疗和部分乳腺短程放疗的研究，将对早期乳腺癌的放疗产生深远的影响。根治术后的I期和II期乳房重建具有相同的整复效果，I期重建手术的安全性也得到肯定，不会影响病人的预后和随诊[6]；
　　辅助化疗的适应证在不断扩大，由腋窝淋巴结转移的患者发展到腋窝淋巴结无转移的患者，由术后化疗发展到术前、术后均进行化疗，甚至由局部晚期乳腺癌术前化疗到部分I、II期乳腺癌也进行新辅助化疗，肿瘤缩小后还可行保乳手术。选择对内分泌治疗敏感的患者，采用去势治疗[7](双侧卵巢切除、外照射、服用GnRH类似物)三苯氧胺类药物[8,9]和芳香化酶抑制剂、纯化的抗雌激素药物或促黄体激素释放激素类同物治疗，均可达到减少复发和转移的效果。可见，对乳腺癌全身治疗的重视程度正在升级，其发展势头引人瞩目。
　　规范化方案是建立在“循证医学”基础上的，是以随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌治疗的整体水平落后于欧美国家，主要原因就是不规范。治疗方法不一致，治疗效果差异很大，国外摒弃的手术国内还有人做，国外已普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范程度与社会经济状况、国家医疗设施等因素有关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式，但在美国有些乡村，由于一些患者不能按计划完成所规定的治疗，外科医生也没有按照美国乳腺癌防治协会提出的保乳治疗计划，而倾向全乳房切除。在强调规范化治疗的同时，还应遵循个体化的治疗原则。保乳手术需要有较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，要考虑患者的社会经济条件，在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。预见未来的一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化的综合治疗模式。
　　手术和放疗可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率，减少复发率。乳腺癌的选择性靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，已有部分分子靶向药物成功地应用于临床或进入临床试验。分子靶向药物有望成为继化疗药物、激素类药物之后的又一类新型药物，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。化疗、内分泌治疗、生物治疗更科学合理地选择续贯或同时应用，在辅助治疗中赢得更多的治愈机会，对复发转移的患者赢得更长的生存和更好的生活质量，进一步提高乳腺癌的治疗效果。分子生物学技术的发展使我们有可能对肿瘤的浸润和转移能力以及对某种治疗的敏感性做出预测。对临床的预后指标和肿瘤标志物的检测，如激素受体测定、细胞增殖动力学检测(DNA含量、S期百分数、Ki67、增殖细胞核抗原等)、肿瘤侵袭性指标如组织蛋白酶D、原癌基因(CerbB-2、EGFR)、抑癌基因(p53、MDM2、WAF1/CIP1等)，抗转移基因(nm23等)等，应客观分析，联合应用，在应用中不断评估其价值，使其真正起到预测预后的作用。近年来通过微阵列分析更加深入地认识肿瘤细胞的特点，为判断乳腺癌的预后提供依据。进一步开发和研制在乳腺癌高危人群中发挥干预性治疗作用的更加安全有效的乳腺癌预防性药物，是未来乳腺癌预防研究的热点。有计划地开展乳腺癌的化学性预防，将有可能遏制乳腺癌的增长势头，减少和控制乳腺癌的发病与死亡。
　　四、归纳与总结
　　预防及控制乳腺癌的形势依旧严峻，其发病原因可能与摄取过高的食物总热量有关。及早的预防以及采取适宜的普查方法，是降低乳腺癌危害的重要环节。乳腺癌的治疗方法发生巨大变化，综合治疗大行其道、保乳手术日渐风行、化学性预防接踵而至，这都将有可能遏制乳腺癌的增长势头，从而减少和控制乳腺癌的发病、死亡及致残率。
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