乳腺癌外科治疗的新进展手术是治疗乳腺癌的.. - 古灵精怪的主页
乳腺癌外科治疗的新进展
手术是治疗乳腺癌的主要手段,从1882年Halsted“经典”根治术到今天,乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展,新的理论、观念、技术的出现和应用,不断地冲击和推动着乳腺外科及相关学科的发展,使乳腺癌外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。
1 乳腺癌外科手术历史回顾
19世纪末,Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为,乳腺癌的发展规律是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,故认为在一定的时间范围内,乳腺癌是一种局部疾病,只要能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就能治愈。Hal&sted手术包括整块切除肿瘤在内的全部乳腺、相当数量的乳腺皮肤和周围组织以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。此手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”乳腺癌根治术。
1918年Stibbe通过尸检首先描述了内乳淋巴结的分布。20世纪40年代末,人们认识到除腋窝淋巴结外,内乳淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站,加上麻醉及胸外科技术的发展,Margottin(1949)和Urban(1951)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的内乳淋巴结扩大根治术。此后大量的前瞻性临床试验和多中心研究逐渐显示,乳腺癌的扩大根治术与经典乳腺癌根治术疗效无统计学差异,&且术后并发症多,故逐渐被摒弃。
随着生物学和免疫学的深入,Fisher首先提出:乳腺癌是一种全身性的疾病,区域淋巴结虽具有重要的生物免疫功能,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血液播散更具有重要意义.1948年Patey就报道保留胸大肌、切除其筋膜的改良根治术,由于病例较少,未引起重视;1963年Auchincloss又报道保留胸大、小肌的另一种改良根治术。国际协作的前瞻性临床随机试验对比改良根治术与经典根治术的疗效,随访10～15年,两组差异无统计学意义,但改良根治术的形体及上肢功能均较根治术好。美国外科医师协会调查统计显示,1950年Halsted手术占全美乳腺癌手术的75%,1970年占到60%,77年降至21%,1982年仅占3%;与此同时改良根治术由1950年的5%上升到1972年的28%,到1981年上升至72%。
然而乳腺癌的“缩小”手术并没有就此停留在改良根治术上,而是出现了各种保留乳房的的手术方式,统称保乳手术。包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。全世界几项有代表性的研究,如美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABPB&06计划、欧洲癌症研究与治疗组织EORTCS试验10810计划均证实了保乳手术的可能性及术后放疗的必要性。1995年乳腺癌试验协作组EBCTCG报道保乳手术+放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果,两组10年死亡率均为22.9%,10年局部复发率分别为5.9%和6.25%,两组差异无显著性.保乳手术不仅考虑生存率,而且兼顾了术后上肢功能、形体美观及心理影响。目前保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上,&新加坡占70%～80%,日本超过40%中国香港占30%,中国内地仅限少数大医院开展。Fisher称保乳手术是乳腺癌外科治疗中的一次重大革命。
2 保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势
乳腺癌规范化保乳治疗是手术加放疗,多数患者还需要辅助化疗、内分泌治疗等。保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。保乳治疗要取得与根治术同样的疗效,首先要严格掌握手术的适应证。在保乳手术开展初期,对肿瘤大小有严格限制,一般在3cm以内。随着该项技术的不断开展与熟练,人们逐渐把注意力转移到肿瘤大小与乳腺大小的比例上,若乳腺较大,尽管肿瘤直径&3cm,术后对乳腺外形影响不大,仍可进行保乳手术近年来随着保乳房手术经验的积累欧美国家对直径&5cm的乳腺癌,术前先行化疗和放疗,待肿瘤缩小后再行保乳手术,同样取得了较好的疗效我国对保乳手术持慎重态度,多数医院选择T1和T2患者,有的医院采用了术前化疗。现在一般认为对肿瘤≤3cm的乳腺癌直接行保乳手术;对肿瘤&3cm,但≤5cm,则先行2～4个周期化疗,肿瘤缩小至≤3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍&3cm,则进行改良根治术。对乳腺钼靶照相显示局限性微小钙化、经&立体定位&切除活检证实为癌患者,仍可行保乳手术保乳手术适于乳腺周围部肿瘤,若肿瘤位于乳头、乳晕,可行中央象限切除,再行乳头改造。中央部位的乳腺癌,国内采用保乳手术者较少。保乳手术在病理类型上无特殊限制。以前认为,若有广泛的导管内癌成分、淋巴管浸润、浸润性小叶癌,都不适合做保乳手术。但近年研究认为,只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌,均可进行保乳手术欧美的研究报道,腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP06临床试验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访12年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。这一结果提示了腋窝淋巴结阳性的乳腺癌,同样有条件进行保乳手术,但我国开展保乳手术大都选择腋窝淋巴结无转移的病例。患者及家属对保乳手术的知情同意,也是开展保乳手术不可忽视的因素。保乳手术的绝对禁忌是多中心问题,包括钼靶片显示散在的恶性钙化灶。
保乳手术切除原发肿瘤时,切缘距瘤缘的距离非常重要,术后局部复发与手术切缘关系密切。保乳手术切缘距瘤缘的距离一直未能统一,文献报道为3cm、2cm、1cm不等。近年来,随着保乳手术的广泛开展,放疗技术和设备的不断提高,不仅术中要求手术切除干挣,还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。NSABP和JCRT研究结果均显示,保乳手术切缘距瘤缘镜下阴性者,5年局部复发率为3%;切缘距瘤缘1cm者,5年复发率为2%,两者无显著性差异。故术中切缘标本做冰冻检查,不失为一种明确切缘安全度的可靠方法。术后病理还要重点检查切缘,反复对周围基底切缘取材制片,通过镜下阅片,进一步明确切缘距瘤绦的距离,决定治疗力度。
腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其目的不仅仅是为了清扫转移的淋巴结,更重要的是了解腋窝淋巴结的状况,以便确定分期,选择最佳治疗方案。目前研究的热点是淋巴结清扫范围,多大范围才能获得准确的信息,确定腋窝淋巴结是否有转移。按照Berg腋淋巴结分级标准,LevelⅠ是指背阔肌前缘至胸小肌内侧缘,LevelⅡ是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘,LevelⅢ是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处(Halsted韧带)。出现LevelⅠ、Ⅱ阴性而LevelⅢ阳性的跳式转移很少见,仅为3%。目前大多数学者认为,清扫LevelⅠ、LevelⅡ是必要的,不影响局部控制率,腋窝淋巴结复发率仅为3%。患者之间保乳手术清扫腋窝淋巴结的数目会有差异,但平均要求在10个以上,这样反映腋窝淋巴结的状况才更准确。Axelssos比较了腋窝淋巴结为阴性的两组预后,无论局部复发率还是远期生存率,切除淋巴结数目≥10个组均优于&10个组。在外科医生保证清扫范围的前提下,病理科医生密切配合是准确分期的重要保证,在切除的标本中尽量找寻淋巴结,逐个进行组织学检查,有时为了与脂肪鉴别还需将脂肪溶解。
根治性放疗是保护乳房治疗中的一部分,即小手术大放疗。保乳手术给放射治疗提出了新的课题,促进了放疗的发展。经过几十年的临床实践,放射技术日趋成熟,对于照射剂量及分割方式,都有了共识,形成常规。通过NSABPB&06随机临床试验,肯定了保乳手术加放疗组的局部复发率为7.2%,而保乳手术未加放疗组为22%。NSABPB&17随机试验显示,术后放疗能显著降低导管内原位癌(DCIS)病灶切除后同侧乳腺的肿瘤复发率,包括非浸润性复发(P=0.007)和浸润性复发(P=0.001)。
3 前哨淋巴结及腋窝4～5个淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击
1977年Cabanas首先发现并命名了前哨淋巴结,并定义为是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流,最早发生淋巴结转移的淋巴结。它的存在,说明肿瘤的淋巴转移可以按预测的顺序,先转移至前哨淋巴结,再进一步转移到远处淋巴结。随着淋巴显像设备的更新和淋巴检测技术的提高,1993年Alex首先报道了采用放射性示踪剂标记前哨淋巴结的动物实验。同年,Krag报道了乳腺癌患者注射99mTC标记的硫胶体,术中用探测仪进行前哨淋巴结的识别与活检的临床研究。第2年,Ciuliano又报道了运用蓝色染料(1%异硫兰)标记淋巴系统,识别前哨淋巴结的研究结果。乳腺癌的前哨淋巴结活检成为肿瘤学界的研究热点。正如1998年Beechey&Xewman所述,前哨淋巴结活检是乳腺外科治疗上的一次革命。随着这一技术的广泛开展,已知常用的放射性示踪剂为标记的硫胶体、锑胶体或蛋白胶体,常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66%～98%,放射性示踪剂99mTC为82%～98%。若前哨淋巴结活检的假阴性率0～4.4%。通过前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结是否转移的准确性达95%～98%。若前哨淋巴结阴性,可不必行腋窝淋巴结清扫,即在腋窝淋巴结阴性的患者中,用前哨淋巴结活检来替代常规的腋窝淋巴结解剖。
乳腺癌前哨淋巴结活检的另一潜在意义是为检测淋巴结的微小转移提供条件。鉴于工作量太大,这在常规腋窝淋巴结清扫的淋巴结中是难以开展的。对于为数极少的前哨淋巴结,通过多层次切片,免疫组化和RT&PCR技术,发现&2mm的微小转移灶已成事实。淋巴结的微小转移是否会影响乳腺癌的分期和预后,目前尚有争议。微小转移的临床意义和前哨淋巴结的概念也是今后继续探讨的课题。
苏格兰的一个早年研究报道,腋窝取4个淋巴结活检,其反映腋窝淋巴结状况的准确性达100%。但因样本量太小,仅67例,说服力不强。20世纪末,苏格兰的两个研究结果再次表明,缩小腋窝淋巴结的清扫范围,仍可提供准确的分期和同样的局部控制率、生存率。最近瑞典的一个研究组对350例T0～3N0～1M0的乳腺癌进行了前瞻性研究。手术由同一位外科医生进行,先行乳腺切除或象限切除,再由乳腺尾叶取5个淋巴结活检,每个淋巴结均标记后送检,之后继续行腋窝LevelⅠ、LevelⅡ的所有淋巴结活检清扫。病理检查结果:5个淋巴结为阴性者271例,而剩余淋巴结均为阴性者267例,结果有4例假阴性。5个淋巴结活检的准确性为97.3%。他们提出,乳腺癌手术腋窝多个淋巴结活检,可作为腋窝淋巴结LevelⅠ、LevelⅡ清扫的替代方法。腋窝4～5个淋巴结的活检的可靠性有待大样本前瞻性的临床试验证实。
此外乳腺癌腋窝的微创手术是当前又一个新的研究热点,国内仅极少数医院开展,临床疗效尚有待于进一步观察。
4 乳腺外科的展望
4.1 乳腺癌手术的演进源于治疗观念的转变与更新 基础理论研究的发展,使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入,乳腺癌是一种全身疾病的新概念,取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的临床随机试验结果的出现,乳腺钼靶摄影和乳腺B超的应用,肿瘤知识的宣传与普及,放疗设备取技术的完善与成熟,新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用,以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强,促进了乳腺癌治疗水平的提高。全身性综合治疗,疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念,形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明,综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下,缩小了手术范围,改善了形体效果,保持了上肢功能,提高了生活质量。
4.2 综合治疗是乳腺癌治疗的方向 外科“单打一”的状况已成为过去,片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的。临床试验显示,乳腺癌术后辅助治疗能减少1/3的患者复发,降低10年死亡率的1/6-1/5。早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综合治疗,无论在局部和区域控制率方面,还是在长期生存率方面均与根治术和改良根治术相同,但提高了患者的生活质量。综合治疗中应避免出现“各自为政”的陈旧观念,外科、放疗科、化疗科、病理科医师要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合,团结协作,以保证综合治疗的成功。
4.3 规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键 欧美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则(Guideline)。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础上的,是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌的整体治疗水平落后于欧美国家,原因之一就是不规范,治疗方法不一致,治疗效果差异较大。国外摈弃的手术国内还有人做,国外普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式,但在美国乡村,由于一些患者不能完成所有的常规治疗,外科医生并没有按照NSABP提出的保乳治疗原则,而倾向进行全乳房切除。保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用,在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。总之,乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式,而应适合我国各地区医疗资源和需求,制订相应的治疗规范。
4.4 未来乳腺癌的治疗将会是出现几种手术方式并存,治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式 保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式,我国由于放疗设备和技术尚不普及,仅在少数医院开展,但将成为今后的发展趋势。改良根治术在我国仍占主导地位,但终究会被保乳手术所取代。即刻乳房重建的安全性已得到肯定,并不影响乳腺癌患者的预后和随访,在有条件的医院和患者需求的情况下,也将有它的发展空间。手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率,减少复发率。化疗、放疗、内分泌治疗和生物治疗,可进一步减少复发和死亡,提高生存率。临床预后指标和肿瘤标志物检测,有助于确定辅助治疗的力度。乳腺癌外科将在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值,与时俱进。乳腺外科医生也将审时度势,不断完善乳腺癌外科的新内涵,迄今为止,没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以,在强调规范化治疗的同时,还要遵循个体化的治疗原则。多学科组成的综合治疗将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用。共0件商品 金额总计：￥0元
老年人乳腺癌治疗方法
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(一)治疗
1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，适应证范围较广，病灶仅局限于局部或区域淋巴结者，首选治疗方法是手术。临床常用方法有：①乳腺癌根治术;②乳腺癌扩大根治术;③乳腺癌改良根治术;④单纯乳房切除术;⑤小于全乳房切除的保守方法。
(1)乳腺癌根治术：
①适应证：符合国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。
A.全身禁忌证：
a.肿瘤已有远处转移者。
b.一般情况差，已有恶病质者。
c.重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者。
d.年老体弱，不适合手术。
B.局部病灶禁忌证：
a.Ⅲ期患者有以下情况之一者：皮肤橘皮水肿，超过乳房面积一半以上;皮肤有卫星结节;肿瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移;锁骨上淋巴结肿大，病理证实为转移。
b.有以下5种情况中任何2项以上者：肿瘤溃破;皮肤橘皮水肿，占全乳面积的1/3以上;肿瘤与胸大肌固定;腋淋巴结最大直径超过2.5淋巴结彼此粘连，或与皮肤或深部组织粘连。
(2)乳腺癌扩大根治术：是指在乳腺癌根治术的同时，切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。适用于原发癌位于乳腺的中央区或内侧者，尤其临床检查腋淋巴结有转移者。
(3)乳腺癌改良根治术：适用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的消除与一般根治术同样进行。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移、肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。有两种方式：①保留胸大肌的改良根治术。②同时保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。
(4)单纯的乳房切除术：
适应证：①原位癌;②微小癌，湿疹样乳腺癌病灶仅限于乳头者;③年老、体弱、一般情况差、不适合于根治手术者，可采用单纯乳房切除术，必要时行术后放射治疗;④局部晚期病灶，作为综合治疗的一部分。
(5)小于全乳房切除的保守治疗方法：肿瘤应小于4cm，与皮肤、胸肌等无粘连，腋部可以有肿大的淋巴结，但与胸壁及腋部血管神经束无粘连，同时乳房必须足够大使切除后有满意的外形。
2.乳腺癌的放射治疗
(1)乳腺癌保守手术加放射治疗：
①保守性手术加放射治疗已被确认为一种治疗早期乳腺癌的方法，这种方法的生存率与乳腺根治术的生存率相同，并且保留了乳房。
②保守手术加放射治疗的适应证：
A.乳腺为单发病灶。
B.保守手术加放疗的主要标准是乳房体积与肿块大小之比。因为治疗的目的是完整地切除原发肿瘤，保持乳房美观，肿瘤&4～5cm就不宜采取此种方法，因此肿瘤最大直径&3cm。
C.乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。
D.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。
E.病人年龄在35岁以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。大多数学者主张对腋窝淋巴结做切除术，腋窝清扫的范围以Ⅰ、Ⅱ组的淋巴结为宜，单独Ⅲ组淋巴结转移的发生率很低。
③放射治疗剂量：乳腺切线野的照射剂量为cGy/4～5周，1次/d，每次剂量180～200cGy。如果原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加剂量1000cGy。如果原发病灶切除不彻底，需追加剂量cGy。追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm。区域淋巴结引流区的剂量为cGy/4～5周。腋窝做单独放疗时照射剂量为cGy/6～7周。
(2)乳腺癌的术前放射治疗：局部晚期乳腺癌的病例常采用术前放射治疗加 根治术的综合治疗。
①术前放射治疗指证：
A.一般认为乳腺肿瘤&5cm时，不论腋淋巴结受累与否均应进行术前放射治疗。
B.原发灶较大，估计直接手术有困难者。
C.肿瘤生长迅速，短期内明显增大者。
D.原发灶有明显皮肤水肿，病灶与胸肌粘连，腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。
E.采用术前化疗肿瘤缩小不明显的病例。
②术前放射性技术，患者去枕平卧，上臂外展。乳腺切线照射野的范围，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皱折下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野在体中线健侧3～4cm。这样内乳淋巴结也包括在照射范围内。因为术前放射治疗病例均为局部晚期病例，无论病变在哪一象限，腋下和内乳的淋巴引流都应重视。并包括在放射治疗计划中，认为内乳淋巴引流区应视为术前放射治疗常规照射区。腋锁联合野，患者仰卧、去枕，上臂内收靠体，上界平甲状软骨的环甲沟，下界第2前肋，与胸壁切线野的上界共用一条线，内侧体中线，外侧肱骨的1/2处。X线模拟机下定位避开肱骨头。
(3)乳腺癌的术后放射治疗：
①术后放射治疗的适应证：
A.肿瘤病灶&5cm，位于乳腺外象限，而腋淋巴结阴性者，一般不做术后放疗。
B.原发肿瘤位于乳腺外象限，而腋淋巴结3个以上或1/3以上阳性者，应照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。
C.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阴性者，应单照内乳区。
D.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阳性者，照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。
E.原发肿瘤位于乳腺中央区者，照射内乳区。
F.根治术后病例，胸壁不进行常规照射，但改良根治，术后胸壁遗留较厚，病灶&5cm，需要照射胸壁。并包括同侧锁骨上区、同侧腋窝及内乳区，目前常把内乳区包括在胸壁照射野中。
②照射剂量：术后放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。
③术后放射治疗技术：腋锁联合野(包括腋窝、腋顶、锁骨上区)的照射范围，上界平环甲软骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁时，其下界与胸壁切线野的上界共用一条线，为第2前肋水平。内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结，头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处，机架再向健侧偏15&以保护气管、食管及脊髓，外界在肩关节内侧。由于腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的深度不同，腋锁联合野照射到锁骨上区肿瘤量5000cGy时，腋窝剂量还不足，需要从背部设一野补充腋窝剂量。该野的上界位于锁骨下缘，内界胸廓内1cm，外界肱骨1/2处，下界平第8后肋。内乳野照射范围：上界平切迹，下界平乳晕皱折处(必须包括)1～6肋间的内乳区淋巴结，内界为体中线，外界在体中线旁开5cm处，内乳野的深度按皮3cm计算，此种照射技术方法简单，内乳区剂量可靠确实，肺受量小。体位采用仰卧，去枕、两臂靠体垂照。
(4)局部晚期乳腺癌的放射治疗：局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(锁骨上有淋巴转移)的乳腺癌。即乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远地脏器转移的病例。此类病人单靠手术治疗，其局部复发率很高，并能促进病变扩散。对局部晚期乳腺癌，美国BJ肯尼迪认为，局部晚期乳腺癌患者有极高的局部和远地转移的危险，无论激素受体和绝经状态如何，联合化疗、手术、放射治疗都是积极的治疗方法。他认为，首先应选用以多柔比星(阿霉素)为基础的辅助化疗，一般给予2～4个周期的治疗后，可使一些在技术上不能手术的肿瘤转变为可手术治疗，对仍不能手术治疗的患者，可给予姑息性放疗，对适宜进行乳腺切除术的患者，手术后再给予几个周期化疗，可以减少远地转移的发生。最后，可采用放射治疗减少局部复发。胸部晚期乳腺癌是需要化疗、放疗、手术三者，根据具体病例，综合治疗的病种，靠其中某一种治疗方法是远远不够的。
(5)乳腺癌远地转移的放射治疗：
①骨转移的放射治疗：放射治疗骨转移疼痛快而有效。有延长生存期，提高生存质量的作用，骨转移放疗后，80%～90%病人可以获得较持久的止痛效果，70%以上病人缓解期达3个月。生存期超过1年的患者中，50%～60%的病人可持续缓解或者直到死亡，仅有孤立的骨转移时，常规剂量放疗后，有的病人可2～3年以上长期缓解。骨转移后的放射剂量使用较灵活，波动范围cGy/1～5周，也有单次剂量800或1000cGy，以病灶为中心外放1～2cm。如果椎体有转移时，定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2。有的患者出现全身多发骨转移，包括肋骨、肩胛骨、颈、胸椎骨等处骨转移，此时可采用上或下半身照射技术，此种照射面积大，可导致骨髓抑制，因此一般都是一次给量800～1000cGy。
②放射治疗乳腺癌脑转移其有效率77～83%。定位方法是，如全脑照射，下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线，前界、后界、上界均为体缘。孤立病灶的定位方法是，用头颅CT、核磁片计算病灶上、下、前、后界的位置，外放1～1.5cm即可。
③乳腺癌肺转移的治疗主要依靠放射治疗。病灶较少时，可分别单独制定照射野，以病灶为中心，适当外放1cm左右，肺的吸收剂量达4500cGy/4～5周后，视病灶退缩情况而定，如果病灶基本情况消失，不需继续加量，如果病灶退缩不明显，可将肿瘤剂量加至cGy。采用姑息剂量达到抑制病灶生长的目的即可，不必剂量过高。多采用双侧全肺照射，肿瘤吸收剂量2000cGy，单次剂量100cGy，经上述治疗后，50%以上的病例均可获得明显缓解，X片提示病灶明显缩小，密度变淡，停止放疗后的一段时间内症状，体征可进一步改善。对各别残留病灶较大者，可缩小照射野，继续追加剂量至4000cGy。
3.化疗 在乳腺癌的全程治疗中，化疗占重要的地位。①术前化疗方法，称新的辅助化疗。优点是：控制原发病灶，最大限度地使晚期肿瘤缩小，临床期别降低，以便能够手术切除或能够放疗;控制微小转移病灶，控制缩小转移灶是提高治愈率的关键。②恶性肿瘤经根治性的切除后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移癌灶，采用辅助化疗，亦称保驾化疗。③术后辅助化疗的原则：尽早开始，一般在手术后2周内，无特殊情况，至迟不宜超过术后4周;用药量要大，以早期杀净残存癌细胞，早日结束化疗;用药期限：0.5～1年最佳，个别病例可稍延长，但超过1年半以上认为有害无益;术后辅助化疗应采用联合化疗方案。
(1)可切除性乳腺癌的辅助治疗：
①CMF方案：环磷酰胺，100mg/(m2&d)口服，d1～14 q28d&6;环磷酰胺，600mg/(m2&d)静注，d1 q28d&6;甲氨蝶呤，40mg/(m2&d)静注，d1，8 q28d&6;氟尿嘧啶，600mg/(m2&d)静注，d1，8 q28d&6。
评价：无论选择口服还是静脉给环磷酰胺的方法，这个方案对于可切除肿瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受。这是一个标准治疗方案，必须使用全剂量。这就是所谓的CMF&1，8天方案&或&4周方案&。若从东方民族体质上的考虑增强对骨髓的保护，可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)，连用7～10天。
②CMF方案：环磷酰胺，60mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6;甲氨蝶呤，40mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6;氟尿嘧啶，600mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6。
评价：与&4周方案&不一样的是这一&3周方案&从强度来看略低，但对1～3个淋巴结阳性的乳腺癌病人术后辅助化疗的结果是相似的。Molitemi等的研究表明：手术后的病人经过12个周期即2个疗程的CMF辅助化疗后有89%的病人可以活过5年。有1～3个阳性淋巴结者，5年无复发生存率为75%。此后的一系列对比研究显示6个月的化疗与12个月或24个月的化疗效果一样，但毒性较低。
③FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2&d)静注，d1，8 q21～28d&6;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2静注，d1 q21～28d&6;环磷酰胺，500mg/m2静注，d1 q21～28d&6。
评价：此方案及其各类改良方案从1974年就开始使用了，因此它的效果和毒性已为大家所熟知。虽然并未随机对比研究来证明这一含有蒽环类的方案一定优于CMF方案，但从治疗转移性乳腺癌的各种资料来推测，。多柔比星(Doxorubicin)如果说不是惟一最好的也是最好的药物之一。
期盼治愈是一个很现实的辅助治疗的目的，而对转移性肿瘤的治疗只能达姑息性的目的。因此，对辅助性治疗方案要考虑用最强有力的药物联合进行是合乎逻辑的。把多柔比星(Doxorubicin)省下来留着复发时使用不是合理的、符合长远战略利益的作法，特别是对年青的、绝经期前的妇女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不超过300mg/m2，心脏毒性的发生率只占1%或不到，即使冲击性(bolus)给药也无妨。
④A&CMF方案：多柔比星(阿霉素)，75mg/(m2&d)静注，d1 q21d&4;环磷酰胺，600mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6;甲氨蝶呤，40mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6;氟尿嘧啶，600mg/(m2&d)静注，d1 q21d&6。
评价：这是一个疗效好、耐受性好、被高度重视的方案。在一些肿瘤中心作为标准方案来使用，主要治疗3个以上淋巴结阳性病人。但应指出的是：该方案不像其他标准方案那样做过广泛深入的研究。
(2)可切除性乳腺癌的新辅助治疗
FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2&d)静注，d1，8 q21d&3;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2静注，d1～2 q21d&3;48h灌注;环磷酰胺，500mg/m2，d1 q21d&3。
评价：在局部晚期乳腺癌，术前进行新辅助化疗或诱导化疗可给医生和病人均带来一定好处。使医生可以观察瘤床缩小的效果并估计患者远期的预后。如果肿块缩小明显，不一定非做改良根治性乳腺切除术而可用能保留乳腺的肿块切除加腋窝清扫术取而代之。由于含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率，因此，如果术前的目的是要最大限度地缩小瘤块，FAC方案应该是一个很好的选择。通常术前应给3～4个周期的治疗并仔细观察第3个周期后的肿瘤缩小情况。事实上，90%的局部晚期乳腺癌患者均会有客观缩小。术后的病理结果，尤其是所剩瘤块的大小和所累及的淋巴结数量可预测后果。4个或更多淋巴结阳性是不好的征兆，表明不可能长期无病生存。这类病人应考虑给予更强的新的治疗方案。
(3)激素抗拒性转移性乳腺癌的治疗
①FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2&d)静注，d1，8q21d&6多柔比星(阿霉素)50mg/m2静注，d1 q21d&6 cycles or more：环磷酰胺，500mg/d，d1 q21d&6 cycles or more。
评价：联合化疗对于激素治疗失败或受体阴性而从激素治疗中受益机会很小(&10%的病人，可以起到延长生命和改进生活质量的作用。FAC方案在这方面的作用首次报道是在1974年并一直作为一个标准方案在使用。此后，经改良变成多柔比星(Doxorubicin)的连续灌注以减少心脏毒性和恶心等胃肠反应。临床确认450mg/m2为多柔比星(Doxorubicin)累积量的最高上界安全标准。可在多柔比星(Doxombicin)给药前小壶给予多柔比星(Doxombicin)以减少充血性心力衰竭的发生。
②PA方案：紫杉醇，200mg/m2静注，d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿霉素)60mg/m2静注，d1 q21d。
评价：紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治疗中都是最强的药物。Gianni等的研究表明两药合用的总有效率为94%，包括完全缓解率(CR)41%。中位随访1年后，完全缓解者的缓解期为8个月(2～18个月)，部分缓解者(PR)的缓解期为11个月(1～15个月)。
在1996年该方案尚未成为标准治疗方案。因为PA方案可产生高达21%的心脏毒性反应。目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不得超过360mg/m2和Dexrazoxane心脏保护剂的方法。由于PA方案非常有效，最终有可能成为标准治疗方案，因此更深入广泛的研究正在进行中。根据医科院肿瘤医院自己的经验，东方民族的病人在使用这类联合化疗方案时，紫杉醇的剂量最好不要超过175mg/m2，甚至相当一部分病人还需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保护骨髓造血功能。多柔比星(阿霉素)也最好是连续静脉输注24h而代替一次性静脉冲入给药。
③NFL方案：
方案A：米托蒽醌，12mg/(m2&d)静注，d1 q21d;氟尿嘧啶，350mg/(m2&d)静注，d1～3 q21d;亚叶酸钙(醛氢叶酸)，300mg/d静注，d1～3氟尿嘧啶(5-FU)，q21d。
方案B：米托蒽醌，10mg/(m2&d)静注，d1 q21d;氟尿嘧啶，1000mg/(m2&d)静注，d1～3 q21d;24h灌注;亚叶酸钙(醛氢叶酸)，350mg/m2静注，d1～3 q21d。
评价：转移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的肿瘤，因此任何姑息性化疗方案的有效性和毒性二因素的权衡都是应被考虑的重要因素。NFL方案是一个既有效，毒性又相对小的选择。对于不愿用多柔比星(Doxorubicin)的情况可以考虑。
意大利Bari肿瘤研究所从1993年5月以后连续收治了67位经病理证实的转移性乳腺癌的病人。所用方案为NFL方案A，只是Leucovorin剂量改成150mg/d。在可评价的66名病人中，ER受体阳性者11名，阴性者12名，不明者43名。主要转移部位：内脏31名，骨16名，软组织19名。1年前进行过辅助化疗者30名，其中17名用过蒽环类药物，进行过激素治疗者25名。总的有效率(CR+PR)为53%(包括CR率27%)。该方案毒性可耐受，脱发仅占15%，恶心呕吐16%，Ⅲ、Ⅳ级白细胞下降30%，Ⅲ、Ⅳ级血小板下降7%，口腔炎和腹泻10.5%。因此认为这个方案有较高的疗效和较低的毒性，病人都比较乐于接受。
④EAP方案：多柔比星(阿霉素)，20mg/(m2&d)静注，d1，7 q28d;依托泊苷(足叶乙甙)，70mg/(m2&d)静注，d4～6 q28d;顺铂，50mg/(m2&d)静注，d2，8 q28d。
评价：1991年的San Antonio第14届乳腺癌专题讨论会上曾报道此方案的总有效率为55%，包括CR22%和PR33%。由于所选的病人过去都是多程化疗和内分泌治疗过的，因此这一结果相当令人满意。中国医学科学院肿瘤医院用此方案作为CMF失败后的二线方案和晚期转移性乳腺癌的一线方案也获满意的结果，RR达60%。
此方案的骨髓抑制较重，有些病人需调整剂量和使用集落刺激因子帮助。严重骨转移者慎用。
蒽环类或紫杉醇耐药的转移性乳腺癌的抢救治疗
⑤紫杉醇(泰素)单药方案：紫杉醇(泰素)，135～22520mg/m2静注，3h灌注，d1 q21d。
评价：对于转移性的乳腺癌，很多二线、三线的治疗方案也不乐观，并不见得一定超过单药姑息治疗效果。对于以往接受过多柔比星(Doxorubicin)治疗的某些病人，单药紫杉醇(泰素)的治疗也有效且能较好地耐受。
为了防止紫杉醇(泰素)可能产生的高过敏反应性，需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等药预处理(premedication)。
⑥ETP方案：紫杉醇(泰素)，175mg/m2静注，d1 q28d;顺铂，50mg/(m2&d)静注，d2，3 q28d;依托泊苷(足叶乙甙)，70mg/(m2&d)静注，d3～5 q28d。
评价：中国医学科学院肿瘤医院用此方案观察了9名对蒽环类耐药和抗拒的晚期转移性乳腺癌病人，有效率为78%，包括2名CR和5名PR。由于结果出乎意外的好，本方案值得作为一个抢救方案在进一步扩大病例的临床Ⅲ期研究中观察总结。本方案需注意骨髓的耐受能力，因病人往往是以前多程治疗过的，需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)帮助。
⑦卡培他滨 (Xeloda)单药方案：氟嘧啶氨甲酸酯，25mg/(m2&d)静注，d1～14;卡培他滨(Capecitabine)，口服分2次服，q21d。
评价：最近肿瘤药物咨询委员会(ODAC)向FDA极力推荐新药氟嘧啶氨甲酸酯作为转移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿霉素)耐药以后的替代治疗。
美国24个中心的163名病人进入该项研究，总有效率为20%，其中70%对紫杉醇(泰素)发生耐药，另30%治疗失败;在此之前59%对蒽环类耐药，另26%治疗失败。有效中位时间8.1个月，中位生存时间12.8个月。
法国的一项研究将卡培他滨(Capecitabine)与紫杉醇(泰素)进行了比较。44名多柔比星(阿霉素)治疗失败的病例被随机分入二级。卡培他滨(Capecitabine)组有效率为36%，包括3名CR;紫杉醇(泰素)组有效率为21%，无1例CR。
卡培他滨(Capecitabine)毒副作用轻微，少数病人发生腹泻(14%)和手足综合征(10%)，因此完全可以在家里进行治疗。
(3)乳腺癌的内分泌治疗
①他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)，10mg口服，3次/d，连续2年;或他莫昔芬(三苯氧胺)，20mg 口服，1次/d，连续2年。
评价：他莫昔芬(三苯氧胺)的细胞作用机制并未完全清楚。它的抗增殖作用可能是通过连接到雌激素受体(ERs)上而阻断了雌激素的活性来实现的。作为辅助治疗用于ER阳性的绝经期后的乳癌患者，不管淋巴结是否阳性，无病生存期和总生存期都能明显延长。对于绝经期前的患者，可以延长无病生存期，能否延长总生存期尚待确定。对他莫昔芬(三苯氧胺)辅助治疗的一个回顾性调查研究显示，它能减少大约39%左右的对侧原发乳腺癌的发生率。因此，他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化学预防上起到相当的作用。可考虑在乳癌发病的高危组健康人中使用。最近，有些学者认为连续5年更好。
②AH方案：氨鲁米特(氨基导眠能)，250mg口服，4次/d，连用至无效;氨化可的松，100mg分次口服，连服2周;2周后，氢化可的松，40mg，分次口服。
评价：氨鲁米特(氨基导眠能，AG)也是一个常用的对转移性乳腺癌有效的药物。特别是对骨转移的患者更为常用。1994年美国东部肿瘤协作组(ECOG)曾做过一个对比研究将216名病人随机分为他莫昔芬(三苯氧胺)组和氨鲁米特(AG)组，每组108名。发现总有效率氨鲁米特(AG)组为45%，他莫昔芬(三苯氧胺)组为27%。除掉其中一个研究所的特殊影响(60%比4%)外，其他研究所的总有效率比也是41%比34%。认为还应该进一步做多中心性的强化对比研究来进一步证实。此外，对他莫昔芬(三苯氧胺)治疗无效的病例，仍有对氨鲁米特(AG)治疗36%的有效率。
③来曲唑方案：来曲唑，2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服。
评价：来曲唑是一个强力的高度特异性的非甾体类芳香化酶抑制剂。以前的研究证实比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效。比氨鲁米特(AG)也有更强的选择性。
来曲唑国际研究组于年2年时间中研究了555名以前经抗雌激素治疗过的晚期乳腺癌妇女，将她们随机分入来曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨鲁米特(AG)(250mg.2次/d加氢化可的松)3个组。发现有效率(CR+PR)分别为17.8%，16.7%和11.2%。有效时间的中位数分别为23.2个月，17.5个月和12.3个月。明显倾向于来曲唑2.5mg/d这一组。认为这一剂量水平对于晚期已用过雌激素治疗的绝经期后的妇女仍是一个很好的选择。
(4)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治疗中的地位：
单药多西紫杉醇(Taxotere)方案：泰素帝，100mg/m2静注，d1 q21d;1h 灌注。
评价：多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2，3周给1次的方式作为一线治疗性药物在142名晚期乳腺癌的有效率为61%，这一结果目前是所有单药治疗中最高的(范围为26%～51%)至少可以与现有的标准联合化疗方案相比(50%～60%)。
作为二线方案使用，在4个多中心研究所的162名病人中总有效率是43%，超过多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%。也是二线方案中单药有效率最高的。
在蒽环类耐药的病人中，多西紫杉醇(Taxotere)的有效率是41%，在蒽环类抗拒的病人中有效率是37%。这些都是目前在这一特定群体中单药的最高有效率。
多西紫杉醇(Taxotere)对转移性乳腺癌也很有效，特别对肝转移者效果更好。Kerbrat等曾报道过75%(12/16)的有效率。但在肝功能严重损伤者要慎用。
目前，多西紫杉醇(Taxotere)与其他药物如表柔比星(Epirubicin)、顺铂(Cisplatin)、长春瑞滨(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的联合运用正在积极研究中。
值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些严重的毒副作用，如粒细胞减少、水液潴留、过敏反应、皮肤指甲反应、脱发等，需预防性给药和做出相应处理。建议对东方民族的病人，用量以60～75mg/m2为宜。必要时加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。
4.乳腺癌的介入治疗 目前对于乳癌的治疗，多趋于综合治疗，其中包括放射治疗、全身及导管化疗和内分泌治疗等。对于不能手术或手术后复发的乳癌患者，局部放疗和化疗则显得相当重要。导管介入治疗，包括化疗药物灌注和肿瘤血管栓塞，应逐步取代全身化疗而成为乳癌第3位的治疗手段。
适应证：①外科手术前的化疗栓塞，减少术中出血并增加肿瘤切除的可能性，提高手术效果。②不宜手术切除的患者。③术后有复发的患者。
疗效：多数病人经治疗后，癌灶可有部分或大部分坏死、癌灶缩小变软、疼痛缓解等，邻近转移性淋巴结可缩小，有利于二次手术切除。对于晚期或术后复发病例也可得到不同程度控制。
(1)乳腺癌肺转移瘤的介入治疗：肺内转移瘤多数由身体其他部位恶性肿瘤血行转移所致，在恶性肿瘤晚期相当多见，乳腺癌是发生在肺内转移癌的常见原发肿瘤之一。肺部转移性癌多是恶性肿瘤的晚期表现，如两侧肺内均可见到多发的转移癌灶，手术也不能取得满意效果。应采取化疗为主的综合治疗，以期尽可能地控制癌的进程，延长患者生命。如果是肺内单个转移癌灶，或多个癌灶局限于一侧肺或一叶肺内，病人全身状况允许，原发灶已有效控制，可行单侧段或楔形切除，术后5年生存率30%左右。导管灌注化疗，作为综合治疗手段之一，可明显减少全身化疗的不良反应，尤其对于外野中内带的转移灶，效果更好。
(2)乳腺癌肝转移瘤的介入治疗：
介入治疗主要包括：①经肝动脉灌注化疗(IA);②经肝动脉栓塞(TAE);③经肝动脉化疗栓塞(TACE);④经皮无水乙醇注射(PEI);⑤肝癌的双介入治疗(DIT)。TACE是TAI与TAE的结合使用，也包括TACE加门静脉介入治疗(TAPV)和TACE加PEI治疗。
适应证：①不能手术或不愿手术的原发或转移性肝癌。②作为手术的前期治疗，可使部分病人瘤体缩小，血供减少或消失，有利于手术切肿瘤并减少术中扩散机会。③手术后复发或切除不彻底者。
5.乳腺癌的内分泌治疗 主要运用于绝经前激素受体呈阳性的乳腺癌病人，及不适宜手术治疗或放射治疗的晚期乳腺癌病人，和急速发展的炎性乳腺癌、复发性的乳腺癌或出现转移灶的乳腺癌，特别是激素受体阳性的病人，更应考虑内分泌治疗。具有以下4个特点：①根据测定肿瘤细胞的ER和PR的水平来预测内分泌治疗之疗效。②显效较慢，一般应至少观察1个月。若病情得到缓解，其缓解期可以维持1年以上。③内分泌治疗中药物的急性毒性和长期毒性较低。④只要内分泌疗法等诸多疗法中其中的1种疗法有效，则对其他的疗法有效的可能性很大。内分泌治疗主要包括内分泌器官切除和内分泌类药物治疗两种。目的主要是以缓解临床症状为主并延长生命提高病人的生存质量，双侧卵巢去势为绝经前晚期乳腺癌治疗的常用方法。是通过卵巢切除术或卵巢的放射治疗等方法来实现消灭绝经前妇女卵巢产生雌激素功能的目的，临床上可分为治疗性卵巢去势和预防性卵巢去势。临床上预防性卵巢去势多用于绝经前(特别是临近绝经的45～50岁)淋巴结广泛转移伴激素受体阳性者。年轻病例和绝经后病例不适合行预防性卵巢去势。也有学者认为预防性去势无益。
卵巢去势的方法有手术去势和放射去势两种，可根据病人的具体情况来选择。卵巢切除术适用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效的病人。该治疗方法具有生效快、疗效肯定和永远根绝卵巢功能的特点。
(1)己烯雌酚(女性素)：己烯雌酚(女性素)的作用机制可能是通过改变机体内分泌境而限制癌细胞生长。生理剂量的己烯雌酚(女性素)可以使细胞质内的雌激素受体含量增加，而药用剂量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受体由细胞质转向细胞核内，使细胞质内的雌激素受体不能得到补充，而抑制DNA的合成。绝经后的病人用己烯雌酚(女性素)后其有效率30%左右。绝经后5年内的病例有效率约10%左右，而70岁以上者有效率可达50%，对皮肤，软组织转移者有效率约35%～45%，肺转移者有效率25%～35%，骨转移者有效率小于10%，肝及中枢神经系统转移者基本无效。对生长慢的肿瘤疗效比生长快的疗效好。手术到复发间隔时间短者效果好，雌激素受体测定阳性者有效率可达60%～70%，而阴性者有效率小于5%，骨转移者常不用己烯雌酚(女性素)治疗。用药的剂量应掌握在较高的剂量，己烯雌酚，3次/d，每次5mg。如果每日剂量低于15mg，则无效。
(2)男性素：乳腺癌应用男性素的治疗的效率为20%～30%，停经后的妇女应用男性素的疗效较停经前的妇女好。有骨转移者不论绝经前后，男性素为首选的药物，80%的病人疼痛减轻或消失。内脏有转移的病例疗效差。雌激素受体测定阳性者采用男性素的疗效(46%)比受体阴性的疗效(7%)好。常用的男性素制剂有丙酸睾酮、氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素)、二甲睾酮、去氢睾酮内酯。常用剂量如下：丙酸睾酮，20～30mg/d，口服。二甲睾酮，200mg/d，口服。氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素)，20～30mg/d，口服。去氢睾酮内酯，1～2g/d口服。
(3)黄体素：黄体素主要治疗晚期或复发性乳腺癌，有效率平均10%～20%，其作用机制可能是大剂量的黄体酮有拮抗雌激素的作用，并使肿瘤消退。采用黄体素制剂治疗晚期或复发性乳腺癌的疗效的影响因素是，绝经后的比绝经前的效果好。手术至复发的时间愈长，效果愈好。皮肤、淋巴结转移的效果比内脏转移的效果好。受体测定后阳性病例的效果比阴性的效果好。黄体素制剂有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(甲孕酮)、达那唑。使用剂量如下：醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)，每次20mg，4次/d，口服。甲羟孕酮(甲孕酮)，500～1000mg/d，肌注或口服，连续使用30天，以后每月15天，或隔天使用。达那唑，100～200mg/d，口服。
(二)预后
影响预后的因素很多，但最明确、影响预后最大的是分期。Ⅰ期患者10年以上生存率可超过80%，而Ⅳ期者不到15%。因此，就目前水平来说，要提高乳腺癌治愈率的关键是早期发现、早期诊断、早期正确治疗。为了做到早期发现，进行乳腺癌有关知识的宣传，教育妇女自行检查乳腺是一种切实可行的有效措施。
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