还乳癌妇女“完美身形”不再是幻想：我院成功完成首例乳癌术后合并上肢淋巴水肿患者修复重建手术
近期，由北京大学人民医院整形美容科主任穆籣主刀，采用&横行腹部皮瓣+腹股沟淋巴组织移植+小血管吻合&术式，成功为一名乳癌术后合并上肢淋巴水肿患者实施了&乳房再造、胸壁修复、腋窝重建及上肢淋巴水肿治疗&手术。
此种术式在北京大学人民医院首次采用，将美体与治疗完美结合，同时解决了多年来采取乳癌切除术后因&腋窝淋巴清扫&常合并&患侧上肢肿胀疼痛&的问题，为患者带来福音。
该患者女性，45岁，13年前因右侧乳腺癌，于外院行&右侧乳腺癌根治+右侧腋窝淋巴结清扫术&及术后放化疗。5年前，患者出现右侧上肢淋巴水肿，缓慢加重，为求解决右侧上肢淋巴水肿及重建右侧乳房来我院整形美容科就诊。经查体，可看到患者右侧胸壁纵行切口瘢痕自锁骨上到肋缘下，胸壁贴骨瘢痕&搓板样&畸形，胸大小肌缺如致锁骨下凹陷畸形、腋窝凹陷畸形，患侧上肢周经比健侧相差最大处为4cm，术前诊断为：1、右侧乳房缺损；2、右侧腋窝凹陷畸形；3、右侧胸壁畸形；4、右侧上肢淋巴中度水肿。经查房讨论，考虑在乳房重建的同时应用腹股沟淋巴组织移植于腋窝，改善右侧上肢淋巴回流，以减轻淋巴水肿。
在放射科、核医学科的配合下，对患者进行了腹部皮瓣血管穿支的术前评估及上肢同位素淋巴显影，确诊右上肢为阻塞性淋巴水肿，进一步明确了手术适应症。手术方案定为：分胸部受区和腹部供区两组，包括腋窝瘢痕松解、胸背血管准备、胸壁瘢痕切除松解、胸部受区血管准备、腹部皮瓣及血管蒂切取、腹股沟淋巴组织切取、腹部皮瓣转移、小血管吻合、淋巴组织移植、再造乳房塑形、腹壁髂腰部整形、脐整形术。日，在麻醉科的全力支持下，经过10余个小时顺利完成手术。术中首先彻底松解腋窝的挛缩瘢痕及切除胸壁及锁骨下的瘢痕，寻找并确定胸背血管，在常规切取腹部皮瓣的基础上，切取以旋髂浅血管为蒂的腹股沟淋巴组织，同时避免损伤下肢的淋巴回流。由于患者13年前经腋窝清扫及随后的放射治疗，胸背血管管径及波动均不可靠。术中立刻采用微创技术暴露胸廓内动静脉，应用显微外科技术将腹部皮瓣的双侧腹壁下动静脉分别与胸廓内动静脉的远近心端，行端-端吻合（2处动脉吻合、3处静脉吻合），将具有血液供应的淋巴组织充填于腋窝腋静脉周围。
术后患者在整形美容科、胸外科、呼吸科、心内科、放射科、超声诊断科的协作下，全身综合治疗及时，术后恢复顺利，重建乳房血供良好，右侧上肢疼痛症状减轻，周径最大处已减少2cm，开始出现淋巴水肿减轻的表现，同位素示踪随访将在术后6个月进行。
穆籣主任长期致力于乳腺癌术后乳房再造，是国内首先应用&横行腹部皮瓣+腹股沟淋巴组织移植术+小血管吻合术&进行乳房重建、胸壁修复、腋窝重建、上肢淋巴水肿治疗的专家，治疗同时兼顾乳房形态和上肢功能，注重对乳腺癌患者身心的双重治疗。作为穆籣教授团队国际原始创新技术&&微创技术暴露胸廓内动静脉，应用显微外科技术将腹部皮瓣的双侧腹壁下动静脉分别与胸廓内动静脉的远近心端进行吻合，曾获北京市石景山区科学技术二等奖和北京市科学技术三等奖，在美国、英国、加拿大、意大利和中国上海九院推广应用。
此项技术的成功，标志着我院充分具备了在乳腺癌术后乳房再造的同时兼顾腋窝重建和上肢淋巴水肿的治疗，将乳腺癌整体治疗水平抬高到新的水平，切实为广大乳癌患者重塑身形、重拾信心发挥重要的作用。
（作者：整形美容科 穆籣刘岩& 责任编辑：钟艳宇）
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邮编：100044
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COPYRIGHT (C) 　　　上肢淋巴水肿的发生除与手术方式直接相关外，术后的多种因素亦可导致或加重水肿的发生。临床上我们观察到，直接导致或诱发上肢淋巴水肿的具体原因多种多样，不尽相同，但归结起来主要有以下几个方面：
　　1.放疗：若腋清扫的患者术后接受放疗，其发生水肿的几率明显升高。文献报道根治术或改良根治术后加用放疗,上肢水肿的发生率可以从9%上升到26%。这可能与大量的放射线导致放射野内的血管、淋巴管闭塞、损伤有关，且放疗还能导致局部肌肉纤维化，压迫静脉和淋巴管，影响上肢淋巴回流，从而加重或引起上肢淋巴水肿。
　　2.感染：若术后伤口愈合不好或护理不当造成感染，会进一步损伤淋巴管，同时会阻碍淋巴管的重建和侧枝循环的建立，从而加重或引起上肢淋巴水肿。
　　3.外伤：若术后患侧上肢受外伤，可引起局部组织释放组织胺、炎性因子等化学物质，影响血管通透性等，进一步影响微循环，从而加重或引起上肢淋巴水肿。另外外伤还有可能导致感染。
　　4.化学制剂刺激：术后患侧上肢皮肤直接接触各种化学制剂，则其有可能损伤皮肤或渗透入肌肤内，可引起机体组织释放相应的化学物质甚至损伤血管、淋巴管，从而加重或引起上肢淋巴水肿。
　　5.劳累、负重：术后患侧上肢大量运动或负重后，会使通过上肢的血液循环量增加，相应的淋巴生成量亦增多，从而加重或引起上肢淋巴水肿。
　　6.年龄：随着年龄的增长，淋巴管-静脉短路逐渐减少，同时由于新陈代谢相对较慢，淋巴重建的功能也相对较差，整个淋巴引流的代偿能力下降，术后发生水肿的几率增加。
　　7.肥胖：研究表明肥胖的患者术后发生水肿的几率较非肥胖的患者要高，BMI越高水肿相对越严重。这可能与肥胖者更容易发生脂肪坏死，容易出现伤口愈合不良和感染。
　　8.高血压：血压升高，能使血管内物质如水、蛋白等向外渗透的总量增加，增加淋巴的生成量，从而加重或引起上肢淋巴水肿。
　　从上面术后淋巴水肿的诱发因素可以看出，其有些是治疗带来的副反应，我们不易预防和控制，但有些是日常生活中的失误所致，在这些方面我们是可预防或通过努力能得到改善的。
　　为了尽可能降低乳腺癌术后发生淋巴水肿的风险，我们在美国淋巴水肿网站(NLN)2001年提出的降低淋巴水肿危险指导原则的基础上，结合自己的临床经验，特提醒术后患者应在以下几方面多注意：
　　1)注意发现患肢肿胀;
　　2)患肢不能持重、劳累;
　　3)患肢防止蚊虫叮咬，避免采血、测血压;
　　4)患肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套;
　　5)注意皮肤清洁卫生，沐浴后可擦油脂性护肤品，使皮肤保持湿润，防止细菌侵入皮肤皲裂及破损处;
　　6)注意患侧手指护理，指甲不宜剪得太短，以免损伤角质层;&倒刺&不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉;
　　7)不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍及其他首饰;
　　8)患肢不宜热敷或冷敷，不宜蒸桑拿、泡温泉等;
　　9)患肢不宜长时间或反复做同一动作，如擦地、切菜、写字、敲键盘等;
　　10)患肢不宜做剧烈运动或甩手等动作，可进行一些动作缓慢、柔和的锻炼，如打太极拳、八段锦等;
　　11)当肢体感到疼痛时要休息;
　　12)避免强烈日光照射;
　　13)冬天要注意保暖;
　　14)经常抬高患肢，减轻水肿;
　　15)若已水肿注意应用弹力套袖或弹力绷带包扎，长时间行走或乘坐飞机应尤其注意;
　　16)宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量;
　　17)多吃新鲜蔬菜水果，可进食富含蛋白、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物;
　　18)加强患肢的按摩护理，采用向心性按摩患肢，手法应适中;
　　19)患肢机能锻炼宜早，且循序渐进，持之以恒;
　　20)患肢皮肤若有破溃或突然出现红、肿、痛等感染迹象，应尽快就医，积极消炎抗感染治疗;
　　21)注意控制体重和血压。
　　随着科技水平的进步，乳腺癌术后发生淋巴水肿的几率亦会降低。但由于乳腺癌患者生存时间较长，其暴露在各种致病因素面前的机会亦较大，我们只有在日常生活的点点滴滴中多加留意，才能把淋巴水肿的几率降到最低，使其不致影响术后的生活质量。
有人将当前人们在饮食方面的追求，概括为&吃杂&&吃粗&&吃野&和&吃素&四大特点。从淋巴水肿病人营养学角度来看，还是应该将这四大特点结合，合理…[]
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乳腺癌术后淋巴回流受阻
&&&& 一、 手术方式的选择 　　乳腺癌手术方式的选择在不同地区由于医疗条件不同而存在一定差异，在医疗条件良好的发达城市和地区，由于能及时配合术后综合治疗，“扩大超根治切除术”目前已完全摒弃，经典根治术也较少使用。单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫(Auchincloss术)是最常用的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey术也较常用。从美容和减少心理创伤的要求出发，很多人在行Auchincloss术或Patey术，既一期乳房再造以保持美观，在基层医院则仍以经典根治术为主，改良根治术也在逐渐开展。
手术方式的选择应根据(1)明确乳腺癌的临床分期；(2)综合权衡患者的医疗条件；(3)具体因人而异选择手术方式；目前国内常用以下五类术式： 　　1.经典根治术(radical mastectomy) 　　目前采用的是Hangensen所修改的Halsted术，即薄皮辩、切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪及淋巴组织，此术式目前在国内应用仍较为普遍，其优点是能较彻底地清扫局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结，基本达到局部治愈的目的，术后局部复发率较低，主要用于临床Ⅱ、Ⅲ期患者。 　& 2．改良根治术 　　有两种类型：即保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式（Auchincloss术）和仅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式（patey术）。改良根治术的主要优点是保留胸大肌，使胸壁外观接近正常，术后上肢水肿减轻，能保持良好功能，并为术后乳腺再造提供条件，主要是用于临床Ⅰ、Ⅱ期患者，最理想的适应症是微小癌wabebo，对微小癌患者应用此手术，10年生存率达95%。但腋窝淋巴结明显肿大粘连者一般不采用。 &&&& 3.扩大根治术&&&&& 即在根治术时清除第1~4肋间内乳区的淋巴结，有胸膜外法（urban术）及胸膜内法(margottni术)两种术式。该术式优点在于清除内乳区淋巴结，比较彻底地清除了乳腺的全部一级淋巴组织，与经典根治术相比，减少局部复发率。但其并发症较其他术式为多。主要使用于ⅡⅢ期病例，尤其使用于癌肿病灶位于乳腺的内侧及中央的患者。 　　4.单纯乳房切除术 　　是一种缩小的手术，仅实施乳房切除及胸大肌筋膜的切除。该术式介于改良手术与部分切除术之间，无多大优点，一般不用。 　　5.乳段部分切除术 　　是指区段性或部分乳腺组织切除同时辅以腋淋巴结清扫的手术，有四种类型：①肿快切除术（lumpectom）；②肿瘤与周围少许乳腺组织切除术（tylectomy）；③楔形切除术（segmentectomy）；④象限切除术（quadrectomy）。此类术式目前欧美国家应用较多，其主要优点是创伤小，可保留乳房外形，辅以术后化疗，疗效与改良根治术接近，但局部复发率较高，临床主要用于早期乳腺癌并希望能保留乳房外形者。但要保证手术成功，必须严格掌握手术适应症，熟悉手术方法，与病理医生密切合作，努力保证标本边缘无肿瘤。术后还需实施乳房局部放疗，以清除乳房内外残存的肿瘤并保证乳房外观效果。为配合综合治疗及时实施，一要采用Stewart横棱形切口以减少张力；术中注意保护胸大肌神经以免损伤；游离皮瓣适中。避免电刀烧伤皮肤造成术后伤口坏死；彻底止血，畅通引流，合理包扎伤口，防止皮下积液、继发感染。&&& 二、乳腺癌手术后注意事项&& &&& 1、乳腺癌患者在术后应保持精神的愉快，避免情绪激动或抑郁带来恢复上的影响。 　　2、患者在乳腺癌术后，由于皮肤疤痕的牵扯会导致的患侧上肢抬举受限，所以患者应尽可能早的活动患侧上肢，可以面向墙边站立，将患侧上肢扶在墙上，然后尽可能往上爬，轻轻用力依靠体重往前压，由轻至重，慢慢进行。一般每天的早、中、晚各进行1次，直至两侧的手臂爬的高度是一致的。每次在爬墙之后，要适当的前后活动以下上肢，并对患侧上肢进行按摩，功能恢复后应坚持以太极拳等锻炼方式强身。　　3、乳腺癌患者术后应保证定期到医院进行复查，一般来说术后的第1年每季度复查1次，第2年半年复查1次，以后应每年复查1次，并同时按计划进行化疗和内分泌治疗。　　4、乳腺癌患者在术后应多服一些补气养血、宽胸利膈的食物，如大枣、海参、甲鱼、橘子、薄荷、桂圆、薏米粥、丝瓜、红萝卜、淮山药粉、莲藕等。三、乳腺癌术后吃什么对病情有帮助乳腺癌手术后饮食有讲究&&& ①乳腺癌手术后饮食应配合治疗要灵活。乳腺癌的病人在手术前后努力进餐、增补营养。在放疗期间，病人的饮食应力求清淡适口，不宜多进厚味腻胃之品。&&& ②乳腺癌手术后饮食要合理安排巧烹调。乳腺癌病人在完成治疗计划之后，适当选食对防治乳癌有益的食品，对治疗乳腺癌是十分必要的。多吃些海产品：紫菜、海带、海蜇、海参、淡菜、牡蛎等。豆类：绿豆、赤豆、绿豆芽等。菜：芋艿、荸荠、茭白、冬瓜、口蘑、猴头菇、香菇、番茄等。 水果：橘子、苹果、山楂、鲜猕猴桃等。&其他：乌龟、甲鱼、黑鱼、薏米、木耳等食品。&&& ③治疗期间应视病情选服白参或西洋参，治疗结束后每值冬令，仍可进补参类。&&& ④乳腺癌手术后饮食要有节，不宜过量。过度营养及肥胖对治疗乳腺癌，有不利影响。在乳腺癌病人治疗后的长期生活中，应在保证营养需要的前提下，恪守饮食有节不过量的原则。在饮食安排上，对每天的总摄入热量、脂肪以及糖的量都要做到胸中有数,切忌暴食暴饮。四、术后出现淋巴水肿如何治疗①避免过重体力劳动，患肢局部清洁，控制感染，限制水钠摄入量。②抬高患肢：患者取乎卧位，将患肢抬高，间歇性使上肢与身体成90度角，利用重力作用促进淋巴液回流。③向心性按摩：根据淋巴回流的途径采取正确的按摩方法，按摩从腹部中央开始，刺激正常的淋巴管道，然后由患肢的前臂向上臂移动，先外侧后内侧促使淋巴液向上流动，按摩方法轻柔缓慢，每次时间不超过30分钟，每天1次，7d为―疗程。按摩后应用弹力绷带加压包扎治疗，结合针灸、神经节封闭、理疗辅助治疗。&& ④肢体锻炼：如握拳、肘部屈伸等，每次3―5min，每天3次，7d为―个疗程。&& ⑤应用克炎肿等促进组织中蛋白分解药物治疗，0．4g，3次／d，连用1个月。
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乳腺癌手术为什么会引起淋巴水肿？
日 13:40:06 　来源： 39健康网
　　乳腺癌术后上肢水肿的常见原因
　　1 手术切断淋巴管；在乳根治术后常有上肢不同程度的肿胀, 在数月甚或数年后可出现淋巴水肿, 但75% 发生在术后第一年内。国内报道：乳癌根治术后有10％的病人产生上肢淋巴结水肿，中度及轻度水肿达59％，放疗后及术后感染可以加重水肿。国外报道：40～60年代, 淋巴水肿的发生率约12. 5%～49. 2%; 60～70 年代为13%～57. 5%。90年代来乳腺癌手术后的淋巴水肿发生率为24%, 有统计1249 例经随访9. 5 年的淋巴水肿发生为28％。
　　发生的病因和病理生理机制仍不清楚，多数文献认为是由于上肢的淋巴回流受阻或中断，导致间质液中的蛋白质含量增多，引起来一系列病生变化。
　　2 感染性水肿，由于细菌、病毒等引起，这种情况多出现于肢体创伤，人体抵抗力下降，临床表现炎性，可用抗菌药物治疗效果好。
　　3 阻塞性水肿：主要由于血管或淋巴管回流受阻引起，可能因血栓或肿瘤引起。血栓原因给予溶栓等治疗。肿瘤压迫引起可能由于肿瘤复发或者转移，需要根据不同情况使用化疗或放疗、手术等，首先应该CT等检查或活检证实治疗方能对症。
　　由于淋巴性水肿治疗时间比较长，应以预防为主，主要有一下几点
　　1 减轻手术损伤，前哨淋巴结活检术是避免上肢淋巴水肿最有效的技术。
　　2适当正确的锻炼，术后功能锻炼应循序渐进，避免患肢过度疲劳。控制体重，减轻淋巴管负荷。
　　3 避免不必要的放疗，如果腋窝淋巴结转移为0或1-2个的低危患者，应尽量避免腋窝区的术后放疗，即使需要也要设计分配好射线剂量。
　　避免患者受损伤注意保暖4与防护，避免患肢的静脉穿刺、静脉输液、测血压等。
　　5 预防患肢感染。反复发作的蜂窝组织炎是加重淋巴水肿的主要原因。患肢出现红，肿，热，痛应到医院就诊。
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[责任编辑: 何丁妮1]
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