【论文】关节镜下微创松解术治疗膝关节交叉韧带重建术后伸膝装置粘连13例分析_百度文库
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关节镜下微创松解术治疗膝关节交叉韧带重建术后伸膝装置粘连13例分析目​的​：​探​讨​关​节​镜​技​术​在​伸​膝​装​置​粘​连​挛​缩​松​解​手​术​中​应​用​的​优​点​。​方​法​：​对3​例​交​叉​韧​带​重​建​术​后​出​现​伸​膝​装​置​粘​连​的​患​者​在​关​节​镜​下​松​解​粘​连​组​织​,​必​要​时​行​股​四​头​肌​成​形​术​,​术​后​辅​以​C​P​M​、​镇​痛​康​复​治​疗​。​结​果​：​本​组​病​例​有1​例​获​得​随​访​,​随​访​时​间～6​个​月​,​平​均6​.个​月​,​术​前​平​均​膝​关​节​活​动​范​围8​°​,​股​四​头​肌​肌​力～级​,​术​后​平​均​恢​复​至1°​,​按​J​u​d​e​t​标​准​,​本​组​优​良​率​为6​.%​。​结​论​：​关​节
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前交叉韧带断裂的关节镜下保留残端重建手术治疗
全网发布： 18:11
治疗前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）断裂的最佳选择是手术重建，但是临床医师对于采用何种重建技术仍有争论。我们在手术中发现许多ACL断裂病例在韧带股骨或胫骨止点仍保留相对丰富的残端。标准的ACL重建技术建议清除残留的韧带组织来提供正确的股骨胫骨隧道定位，同时清除残端也能避免髁间窝的组织过多，从而防止因撞击而导致的术后膝关节活动度受限。但ACL残端纤维具有产生胶原的能力，其中含有数量众多的本体感觉感受器，且绝大多数的本体感觉感受器位于靠近ACL胫骨止点的滑膜下层。这些感受器有助于膝关节本体感觉的恢复[1]。因此，本研究回顾性分析253例ACL完全断裂进行手术重建的病例，将采用标准重建技术组和保留残端技术组的患者资料进行对比分析，进一步评估保留残端技术的疗效。
材料与方法
一、 一般资料
回顾性分析2004年5月～2010年5月采用技术重建ACL 293例患者资料，其中ACL完全断裂253例，男187例，女66例，平均年龄28岁（16～52岁），无其它韧带断裂。受伤到接受手术间隔平均4.2个月（7d～8个月）。所有患者回忆均有膝关节外伤后的迅速肿胀及活动不能症状，术前MRI检查均提示ACL断裂，病人由于膝关节不稳症状而均不能恢复到伤前运动能力，其余症状包括膝关节、肿胀、跑步或上下楼时症状加重等。
2004年5月～2007年12月期间，作者采用标准重建技术对85例ACL完全断裂患者进行下ACL重建手术，男68例，女17例，平均年龄30岁（18～44岁）。
2007年1月～2010年5月期间，作者采用保留残端技术对168例ACL完全断裂患者进行下ACL重建手术，男122例，女46例，平均年龄28岁（16～52岁）。
保残组与标准组平均年龄及性别构成比无统计学差异（P&0.05）。
二、手术技术
1、 标准组手术技术
采用常规髌旁入路，外侧进入，内侧进入手术器械，全面的探查关节内结构，仔细的对ACL损伤进行检查。取自体腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌），清除腱表面肌肉和脂肪组织，进行肌腱预张力，持续5 min，重量9Kg，肌腱两端用2号 ETHIBOND 不可吸收线编织缝合成双股，再将移植腱从中间对折，5号 ETHIBOND 不可吸收线置入作为牵引线，再将对折处用2-0 Vicryl线编织缝合，形成四股腘绳肌腱移植物。
术中完全清除ACL股骨及胫骨止点残端，显露过顶点，在股骨髁间窝股骨外髁内侧壁，右膝10：00，左膝2：00位置，屈膝90°，由前内侧入路打入导针，根据移植肌腱直径选择相应钻头，建立股骨隧道。以胫骨内侧髁间嵴与外侧半月板前角后缘交点为定位点，将胫骨侧ACL定位器安置好，打入导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道。
将肌腱从胫骨外隧道口经关节腔牵入股骨隧道，牵拉肌腱作膝关节屈伸活动20次，采用可吸收界面螺钉由内向外方向固定股骨侧，屈膝20°，拉紧胫骨侧牵引线，同时将胫骨平台向后方推压，采用可吸收界面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱。
2、 保残组手术技术
自体腘绳肌腱移植物制作同前法。
术中不作ACL止点残迹清理，保留ACL在股骨髁间窝和胫骨的残端，在股骨髁间窝ACL残端附着点的中间，屈膝100°，由前内侧入路打入导针，根据移植肌腱直径选择相应钻头，建立股骨隧道。在胫骨端残留韧带附着点的中间，即胫骨内侧髁间嵴足印前缘后方4～5mm处，将胫骨侧ACL定位器安置好，打入导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道。将肌腱从胫骨外隧道口经关节腔牵入股骨隧道，使残留韧带似套袖样包裹于重建韧带的表面。牵拉肌腱作膝关节屈伸活动20次，采用可吸收界面螺钉由内向外方向固定股骨侧，屈膝20°，拉紧胫骨侧牵引线，同时将胫骨平台向后方推压，采用可吸收界面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱。
三、术后处理
术后均采用可调角度膝关节支具保护，术后2周内支具活动度为0至50°，2周至3周为0至70°，3周至4周为0至90°，4至6周为0至120°，支具佩戴≥8周；术后即开始进行股四头肌功能锻炼；扶双拐两个月，患肢部分负重；术后半年内禁止奔跑跳跃等动作，半年后可进行直线慢跑，术后一年可恢复正常体育运动。
四、 评估方法
&& 对所有患者进行术前及术后评估，评估方法包括主观评估、客观评估和本体感觉功能评估三部分。客观评估为Lachman试验；主观评估为Lysholm评分；本体感觉功能评估采用被动活动察觉阈值(threshold to detection of passive motion,TTDPM)[2]。作者采用CPM进行TTDPM试验，每次试验前使用量角器和秒表对CPM进行校正。在试验时隔断患者的视觉和听觉，将患肢放于CPM上，开始角度为30°，将CPM以0.5°/s的速度使膝关节伸直并立即开始计时，当患者一旦感觉到膝关节角度变化时立即停止计时，每个角度重复3次，计算平均时间后与0.5°/s相乘即为TTDPM值。
五、统计学处理
&& 使用SPSS 16.0软件对数据进行统计学检验，P&0.05认为差异有统计学意义。
在术后第12个月时有211例患者得到随访，其中保残组147例，标准组64例。两组病例均恢复日常工作与生活 , 恢复了伤前的运动水平。术后患者早期股四头肌萎缩均明显 , 经术后 6个月～1年的训练后逐渐恢复正常，关节稳定性均明显改善。
Lachman试验：标准组64例患者术后阴性55例，弱阳性7例，阳性2例；保残组147例患者中132阴性，10例弱阳性，阳性5例。采用两组比较秩和检验，P= 0.2199，两组差别无统计学意义。（见表1）
&&& 通过Lysholm评分表对两组患者术前及术后患膝关节进行评分，标准组术前评分为56.91±8.88，术后评分为90.84±7.62；保残组术前评分为57.43±5.47，术后评分为92.09±4.65，采用独立样本t检验对两评分进行比较，术前两组评分相比，p=0.214,术后两组评分相比，p=0.462。（见表2）
采用被动活动察觉阈值评估两组术后患膝本体感觉功能，标准组TTDPM为2.09°±0.16°，保残组TTDPM为1.68°±0.22°，独立样本t检验对两组结果进行比较，p=0.001，两组患者术后被动活动察觉阈值的差异具有统计学意义。（见表3）
术后无一例出现患膝关节伸直受限。
表1 患膝Lachman 试验
标准手术组
保留残端组
表2 患膝Lysholm评分(±s)
标准手术组
保留残端组
56.91±8.88
57.43±7.62
90.84±5.47
92.09±4.65
表3 被动活动察觉阈值（TTDPM）(±s)°
标准手术组
保留残端组
2.099±0.159
1.683±0.218
&&&& ACL是一个关节内但为滑膜外的致密结缔组织，它由滑膜包被。其近端附着于股骨外侧髁的靠近后内侧边缘的窝内，向前内侧方向斜行走行，远端止于胫骨平台前髁间窝内。ACL的功能是限制胫骨的前移和内旋的联合运动[3]。ACL断裂将对膝关节的稳定性产生极大大影响，如不进行治疗，膝关节的继发损伤将会继续加重，患膝功能受到严重影响，无法进行日常生活及运动。
&&&& 目前临床上对于ACL完全断裂采用下重建手术，其优点为手术创伤小，疗效确切。传统的ACL重建手术建议清除残留的韧带组织，有利于获得清楚的视野，便于股骨和胫骨隧道的定位，但是手术的成功并不一定能获得较好的效果，临床治疗中发现部分患者通过重建韧带恢复了膝关节的稳定性，但患者往往关节功能恢复欠佳。这一现象促使学者们进一步深入研究ACL，并思考传统ACL重建手术的不足。
&&&& Junkin等【4】研究发现：ACL不仅是一个机械结构，也是一个本体感觉器官，富含神经及血管，它在维持膝关节机械稳定的同时，也协助维持膝关节平衡。Lee等[5]通过研究发现：ACL不仅仅为人体提供本体感觉信息，而且能够激发人体保护性和稳定性的肌肉反射。绝大多数人ACL断裂发生在近段1/2。有文献报道：ACL的大部分本体感觉感受器位于其靠近胫骨止点处的滑膜下层。因此在ACL重建过程中应尽量保留残端组织，尤其是胫骨止点处的组织，从而使这些残留组织成为移植肌腱再神经支配的重要来源。
我们回顾性分析分析了211例ACL完全断裂患者，于2004年5月～2010年5月间采用下自体腘绳肌腱重建ACL。2004年5月～2007年12月期间，所有患者均采用标准重建技术，2007年1月～2010年5月期间，所有患者均采用保留残端技术。对两组患者术后一年时随访时发现，两组患者的患膝稳定性无明显差异，但采用被动活动察觉阈值对患膝本体感觉进行测量，保留残端组优于标准重建组（P=0.001）。我们分析保留残端重建ACL具有以下优点：
1.促进本体感觉恢复
残留的胫骨或股骨残端纤维能保留ACL的大部分本体感觉功能，术后的膝关节位置觉更好，从而有利于患膝快速康复。Tsuda等研究表明ACL纤维中存在Ruffini小体，Pacinian小体和Golgi小体等机械感受器，这些机械感受器与膝关节的本体感觉有关，机械感觉器兴奋可以引起神经肌肉反射，有利于增加膝关节的稳定性。Georgoulis等[1]通过研究发现ACL残留束支中存在机械感受器，这些感受器可能是ACL移植物的再次神经支配的重要来源。张抒等[6]也发现在ACL重建术中，保留残余束支及残端纤维有利于术后膝关节本体感觉的恢复。因此，在ACL重建术中保留部分束支有利于机械感受器长入移植肌腱内，术后膝关节本体感觉恢复更好。
2.利于骨隧道的定位
保留的残端为胫骨与股骨的骨隧道精确定位提供了可能，残留纤维可以作为定位股骨、胫骨隧道的重要参照物。
3.防止隧道扩大
Webster等发现隧道扩大是由生物学因素（关节液）造成的。ACL重建后关节液可进入骨隧道，对隧道和移植物产生浸泡作用。众多研究表明，ACL重建术后，关节液中IL-6和NO水平明显升高，这些炎性因子刺激破骨细胞的活性，介导骨吸收的发生，使骨隧道扩大[7]。Rodeo等[8]通物实验发现，ACL重建术后近关节端隧道内的破骨细胞明显增多。Junkin等[8]采用保留残端重建ACL，术中观察到保留残端后关节液从隧道内的倒流明显减少或消失，从而减少了滑液浸泡效应以及炎性因子介导的溶骨作用。
尽管保留残端ACL重建具有以上诸多优点，但是我们也要考虑到其与标准的ACL重建相比所具有的潜在不利因素。虽然目前来看这一技术还没有明显的并发症，但是由于髁间窝组织过多所导致的关节活动受限这一风险仍需要进一步研究。临床已有多例关于ACL重建术后发生独眼畸形（Cyclops lesion）的报道[9-11]，目前多数学者认为这一病损的发生可能是由于残留的断裂韧带纤维与髁间窝反复发生撞击以及胫骨隧道口周围软骨和骨碎屑沉积而增生形成纤维结节样包块，从而导致膝关节伸直功能受限。在我们的手术病例中，建立股骨隧道和胫骨隧道后用刨削器进入隧道内彻底清除残留软骨和骨碎屑；术中固定移植肌腱后常规将膝关节置于伸直位观察有无髁间窝撞击存在，如果发生撞击，则立即行髁间窝扩大成形术，从而有效的防止了这些并发症的发生。综上所述，我们认为ACL完全断裂患者，运用下保留残端重建手术技术，术中尽量保留胫骨和股骨残端，有利于精确隧道定位，防止骨隧道扩大，更重要的是能加速移植肌腱的再神经支配，更好的促进膝关节本体感觉的尽早恢复。
发表于： 19:33
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作者：尚西亮 陈世益 华英汇
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人工韧带在前交叉韧带重建中的应用
随着体育运动的日趋普及和竞技体育水平的不断提高，韧带损伤的发生率也逐渐增高。膝关节前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament，ACL)损伤是常见而严重的运动创伤之一，治疗不当会导致膝关节不稳，严重影响其运动功能，并可继发关节内半月板和软骨损伤，加速膝关节骨关节病发生。治疗的主要方法是采用移植物手术重建前交叉韧带。目前临床上用于重建的移植物基本上分为自体移植物、同种异体移植物和人工韧带三种。自体移植物取材方便、无免疫排斥反应、不会传染疾病，有利于重建韧带的塑形改建，因而广泛应用于临床，但它会产生与取材部位有关的并发症，如常用的骨―髌腱―骨供体部位会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等。同种异体移植物可以避免与自体取材部位有关的并发症，但也存在疾病传播、免疫排斥等问题。而且两者作为生物移植物都要经历血管重建、细胞增殖和塑形成熟的过程，约需1年的康复时间，对患者短期运动功能存在一定影响，尤其对运动员来说，还可因为移植物强度下降、被拉长而影响术后效果。而人工韧带为临床医师及患者提供了新的选择。
1 人工韧带的发展史
&&& 人工韧带的研究与临床应用经历了漫长而曲折的过程。Corner于1914 年首先应用银丝袢重建ACL开辟了该项工作的先河。Smith于1918 年也曾用多股尼龙线穿过股骨及胫骨上的隧道重建ACL，但11周后因炎性反应严重被迫取出。20世纪50年代由于合成材料的问世，有人开始使用合成材料重建ACL。如Lavsan 聚酯材料(Von Mironovan，1958)、多股尼龙线(Johnson，1960)、涤纶编织成的索状物(Gupta及Brinker，1969)、复合材料生产的Proplast人工韧带(1973)等，但术后断裂率高，效果欠佳。80年代以后，许多用于ACL 重建的商品化人工韧带面世，并广泛应用于临床，取得了一定的疗效。
2 人工韧带的要求及优点
用于重建ACL的人工韧带必须满足以下要求：(1)具有与ACL相似的高机械拉力强度、生理弹性和低疲劳性；(2)良好的生物相容性、化学性能稳定、无毒性；(3)能恢复膝关节正常运动机能；(4)植入可靠，操作具有可重复性；(5)术后并发症少，不限制术后功能康复；(6)材料来源不受限制。
& 人工韧带具有以下优点: (1)不损伤和牺牲自身组织，无自体移植所残留的后遗症；(2)避免了异体移植物所造成的疾病传播及免疫排斥等并发症；(3)手术操作方便、时间短、创伤小；(4)术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动、恢复快。所以目前仍有不少学者潜心于人工韧带的基础与临床研究。
3 人工韧带的类型及临床应用情况
3.1 永久型(Permanent) 人工韧带
主要包括碳素纤维韧带、Dacron 韧带和Gore-Tex 韧带。但由于碳素纤维韧带具有：(1)退变快，不能提供足够的抗拉强度；(2)组织相容性差，裂解颗粒易引起较重的炎性反应；(3)柔顺性差，手术操作困难等缺点，目前已退出ACL重建的临床应用。Dacron 韧带和Gore-Tex 韧带具有较高强度，早期效果良好，但由于不能与宿主发生生物性融合，断裂或拉长发生率高，远期效果不佳，目前已撤出市场。
3.2 加强型(Stent) 人工韧带
&&& 又称韧带加强装置(Ligament Augmentation Device，LAD)，于1980年首先由Kennedy提出，至今其应用已达20年，它除了用来加强急性ACL断裂修复外，还广泛用于晚期ACL自体或同种异体移植物的重建。虽然在理论上它可分担修复或重建韧带生物愈合张力丧失期的负荷，在韧带再塑过程中予以保护。同时，在术中韧带预张固定过程中保护移植物的薄弱区以防折断，但实际应用并未显示出明显的优越性。Kumar等对1985至1997年权威杂志上的20余篇有关LAD的文献进行综述后，得出这样的结论：虽然在实验条件下，LAD分担移植物的部分负荷(28～45%)，但在临床上，无论是加强骨―髌腱―骨、半腱肌、还是急性期单纯缝合的ACL，应用LAD并没有明显的优势，而且使用LAD意味着在膝关节内植入了一个异物，可能导致反应性渗出和滑膜炎，增加感染的机会。为了避免磨屑所致的渗出和滑膜炎，许多学者尝试采用可吸收材料LAD，取得了较满意的效果。如Hehl等用生物可吸收的PDS Ⅱ加强33例急性ACL 近端断裂修复，随访2 年。根据IKDC标准，优良率为97%，并认为此系一种解剖重建，不破坏其它解剖结构，术后可早期进行功能锻炼，从而获得较好的本体感觉。其长期疗效还有待于进一步研究。
3.3 支架型(Scaffold) 人工韧带
最主要的代表是Leeds-Keio韧带，其最大抗拉强度为2200N，在体内不完全降解，一直起着分担负荷的作用。它采用开放编织网眼结构，有利于宿主组织长入；一端呈管状；采用独特的生物固定法，即将骨髓道取出的骨块插入韧带，然后回植入骨髓道形成骨性愈合固定。术后关节镜和组织学检查发现，虽然假体内有纤维织织长入，但未见有功能的韧带组织形成。Dandy等的回顾调查显示术后不满意率达40%；Rading等随访2年，术后膝关节稳定仅占30%。因此，Leeds-kieo韧带并不理想。
3.4 聚酯纤维韧带
近年来LARS ( ligament advanced reinforcement system)聚酯韧带的近期优良效果受到了关节镜与骨科运动医学领域的重视。该韧带采用高韧性聚脂纤维(聚对苯二甲酸已二醇酯)制造，除具备2000～4000N的抗拉强度外，关节内活动部分由平行纵向纤维组成，没有横向结构，可按韧带转向模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重复扭曲、弯曲力及过渡牵引。Trieb等证实LARS人工韧带植入6个月后可观察到成纤维细胞和成骨细胞样细胞长入韧带纤维，加上其构成材料组织相容性好，故长期应用无慢性滑膜炎发生。术后关节即时稳定，一般术后2周可下地行走，2个月恢复正常体力活动。目前，国内已开始使用LARS 韧带，其远期疗效还有待于进一步观察。
4 结语经过20余年的实验研究和临床应用，人们对人工韧带的认识日益深入。目前已有多种人工韧带被用于重建并有大量相关文献报道比较一致的观点是人工韧带重建的实验结果和短期临床效果令人鼓舞但其远期效果不肯定。LARS韧带的应用似乎已经克服了滑膜炎的弊病，根据国外近十年的经验，效果较好。我们科室也已经开始使用韧带
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关节镜手术治疗前交叉韧带（ACL）损伤
作者 admin   查看 133   发表时间  21:10  
前交叉韧带（ACL）损伤概述及前交叉韧带重建手术方法
东方医院关节与骨病专科&& 袁锋
（一）前交叉韧带概述
前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。目前在ACL重建手术中，依据重建材料划分，重建ACL的方法可分为自体组织重建ACL、异体组织重建ACL，以及人工韧带重建ACL。
ACL起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分，止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面，内、外侧半月板前角之间（图4-7-1）。因为ACL由起止点和走行都明显不同的纤维组成，一般学者主张将其分为不同的束。除了少数作者主张将ACL分为3束外，大部分作者主张将ACL分为2束，即根据其在胫骨附着的相对位置，分为前内侧束（anterior-medial, AM）和后外侧束（posterior-lateral, PL），并且，AM和PL在膝关节不同屈曲度时位置和紧张度不同。实际上，ACL在中段分束相对比较明显，其次为股骨附着部，在胫骨附着部分束最不明显。即使在ACL中段，其横截面也不规则，并非由一个圆形条索组成，也并非由两个圆形条索组成。女性ACL中段横截面面积约35mm[sup]2[/sup]，男性约44mm[sup]2[/sup]。
（二）适应证和禁忌证
重建ACL的目的在于恢复膝关节的稳定性，为日常生活和运动提供基础，避免半月板和关节软骨的进一步损伤。因此，不管患者年龄如何，所有希望恢复运动功能且有指征进行韧带重建的患者都可以重建。
ACL损伤后是否要重建不仅取决于膝关节不稳定的程度，还取决于患者的生活方式和运动水平。虽然年龄也是一个衡量标准，但是总体运动水平才是更为重要的判断因素。通常认为较年轻的个体的运动水平也较高，更要依靠膝关节的正常功能。然而，目前越来越多的老年人正参与长时间、高运动量的娱乐活动，所以年龄不应成为ACL重建术的禁忌证。
（三）术前检查
1.病史&&详细询问病史并进行体格检查是准确诊断ACL损伤的关键。损伤多由运动或车祸造成，当创伤发生时，患者可听到响亮的破裂声，随后出现膝关节剧烈疼痛、活动受限，以及明显的肿胀。急性期过后，患者症状可明显减轻，部分患者偶尔会出现“打软腿”现象。但是，一般来说患者跑步等运动功能会受到明显影响，此时应注意膝关节制动，避免剧烈运动。
2.体格检查&&ACL损伤与否的临床体检主要包括3项特殊检查：前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验，每种方法都需要和健侧膝关节对比进行。在这3项检查中，大部分骨科医生都会前抽屉试验，但是该检查方法敏感性低，而且，部分急性损伤的患者，膝关节无法屈曲至90°，故该方法并非ACL的首选体检方法。Lachman试验和轴移试验敏感性较高，但往往只有科或者运动医学科的专科医生才比较熟悉，因此ACL损伤有相当的漏诊率。
（1）前抽屉试验（anterior drawer test）：患者平卧位，将患膝屈曲至90°，助手固定患者足部，如单人检查则检查者可坐于患者足背，双手拇指置于小腿近端前方，另外四指置于小腿近段的后方，膝关节前向用力。ACL损伤患者可有明显前向松弛感。其中内旋位前抽屉试验可检查ACL、外侧韧带结构，中立位前抽屉试验检查ACL，外旋位前抽屉试验可检查ACL和内侧韧带结构。前抽屉试验虽然是检查ACL损伤的经典方法，但是，存在很多缺点，如对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查，由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性，由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点。
（2）Lachman试验：患者平卧位，检查者用自己的膝关节将患膝垫高屈曲15°～30°，左手压住大腿远端，右手握住小腿近端，进行前后方向推拉。如患膝较细，也可左手直接握住大腿远端，右手握住小腿近端，将患膝屈曲15°～30°进行前后向推拉（图4-7-8）。与健侧比较，胫骨髁出现异常的向前移动，或者明显的髁部撞击感为（＋）。该试验具有以下优点：ACL急性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰，敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。
（3）轴移试验（pivot shift test）：ACL损伤后会导致膝关节不稳定，该试验就是利用手法检查再现关节不稳的一种检查方法（图4-7-9）。进行轴移试验时，患者仰卧位，屈髋45°，伸膝，下肢外展。轴移试验共有三度：①轴移试验一度：内旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；②轴移试验二度：小腿中立并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；③轴移试验三度：外旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳。
3.影像学检查&&膝关节的影像学检查包括常规X线摄片，以排除，评估已存在的退行性改变并记录下肢的总体力线。为了明确胫骨前移程度，还可以拍膝关节应力位片。但是X线检查的缺点是仅能观察骨的损伤情况，无法检查关节内的软组织变化。MRI检查对诊断ACL损伤最有帮助，敏感性较高，还能显示其他合并损伤及病理改变，有助于医师决定是否需要手术治疗。但MRI检查亦有发生漏诊或误诊的可能，故其检查结果应当与体格检查或KT-1000检查结果相结合来进行判断。MRI检查漏诊ACL损伤多见于以下两种情况：一是未按照ACL走行取像，或者取像层次间隔较大，无论ACL正常与否都无法显像；二是陈旧性ACL损伤的患者，ACL纤维已经吸收，在MRI上无法显示正常图像和损伤图像，因此无法作出诊断。在ACL损伤的诊治中，骨扫描显像也很有价值，但其检查目的不是用来诊断ACL损伤与否，而是用来了解膝关节内环境的紊乱程度、ACL损伤对关节完整性造成的影响，以及ACL重建的效果。ACL损伤后，胫骨和股骨髁出现代谢旺盛现象，急性创伤反应消退后代谢又趋于正常；但如果不及时进行ACL重建，导致附加损伤后代谢活动又会增加。ACL重建后，如果膝关节稳定性得到恢复，骨代谢一般逐渐趋于正常，但是每个患者恢复正常速度并不一致；如果有较严重的合并伤，或者膝关节稳定性恢复不佳，会出现骨代谢持续异常，患者痛感较重。
4.其他检查&&X线片、MRI等影像学检查能够提供ACL解剖形态的信息，但根据ACL生物力学功能，临床还需要了解其对膝部稳定作用的信息，以确定治疗方案。膝关节韧带检查仪（KT-1000，KT-2000）是在标准作用力下，判定胫骨髁前移、后移的仪器，可以定量判断膝部前后向的稳定性，即膝关节前后向松弛度。检查时需要双侧对照，一般来说，患侧与健侧相比，前向松弛度差异＞2.5mm，可初步诊断为ACL损伤。值得注意的是，尽管KT-2000测量精确度很高，但测量膝部稳定性时，应熟悉其测量原理，并根据临床经验，排除影响测量的因素，才能真正提高检查水平。
（四）手术方法
1.自体N绳肌腱（HT）重建前交叉韧带&&
是目前最流行的一种方法，但采用N绳肌腱重建ACL还有一些特殊的适应征：已采用自体BTB重建ACL但失败者、有髌股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髌腱短、有损伤或有病变者，不适合采用BTB重建ACL，而更适合采用HT重建ACL。
排除HT已被切除的患者，采用HT重建ACL没有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者为采用HT重建ACL的相对禁忌证，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的自体或者异体BTB。对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者（单纯内侧副韧带损伤者除外），可能也不适合采用HT重建ACL，因为此方法有进一步损伤膝关节后内侧稳定性的可能。如果术前通过MRI检查，或者术中取HT时发现肌腱直径过小，则四股HT也难以保证强度，应当改用其它材料。
2.骨-髌腱-骨重建前交叉韧带
采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14mm～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。
&&&&在“真正”的“黄金标准”中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTB重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。
ACL重建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用髌腱作为移植物的禁忌，都可以采用BTB进行韧带重建。采用BTB重建ACL有一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB刚度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为N绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。
对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTB重建ACL，因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作；髌腱短小、有损伤或有病变的患者，髌腱本身没有可利用性，禁忌采用BTB重建ACL；患髌股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTB重建ACL。
3.异体肌腱重建前交叉韧带
异体肌腱重建同自体重建，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在经济条件较好的情况下，是值得推荐的。
4.人工韧带
人工韧带已经有10多年的历史。以往的人工韧带在设计上是相同的，多为单纯的碳纤维或尼龙编制结构，在刚刚出现时盛行一时，但随着各种并发症的出现（如滑膜炎、韧带拉长变松等），逐渐被临床所淘汰。
目前国际上应用较多的是LARS韧带，HT的所有手术适应证在LARS韧带重建ACL时同样适用。LARS韧带对于喜欢运动的患者尤其迫切希望回到赛场的职业运动员，尤其适用。因为LARS韧带固定确实，所以术后康复可以相对积极一些，恢复也相对较快。
但缺点就是有一定的使用寿命。
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