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鼻咽部脊索瘤患者手术护理
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鼻患者手术护理更新时间：脊索瘤是一种少见的肿瘤，来源于脊索胚胎残余组织，多发生于骶尾部，鼻咽部罕见，属于低度，进展缓慢，不及时治疗常可由于肿瘤向颅内扩展导致死亡。我科于1996年年初诊治一例，现将有关治疗和护理方面的主要工作简介如下。　　1　病例介绍　　　　患者女，40岁，农民，主诉持续、渐进性鼻塞半年余，常感头闷痛、伴有耳鸣、耳闷感，曾在当地医院诊断为鼻炎，治疗无效果，来我院行鼻内窥镜检查，见鼻腔粘膜无急性充血，总鼻道通畅，鼻中隔略有偏曲，后鼻孔被一肿物堵塞，肿物基底位于鼻咽顶后壁，半球形，范围2.5cm×2.5cm，表面附有正常粘膜，光滑触之质韧，不易出血，咬除部分组织送病理检查及行CT检查，初步诊断为鼻咽部脊索瘤。于日在全麻下行经口入路鼻咽部肿瘤切除术。术中见鼻咽顶后壁有一直径约2cm的球形灰白色肿物，表面光滑，与周围组织界限清，囊性感，肿物主要位于枕骨大孔前方斜坡处，骨压迫凹陷2cm×3cm，未穿入颅内及蝶窦，肿物摘除后，鼻咽部碘仿纱条填塞，软腭缝合，患者术后15日痊愈出院，术后1年随诊2次未见肿瘤复发。　　2　护　理　　2.1　术前护理　　2.1.1　心理护理：术前患者与家属均有思想负担、、忧虑，曾产生绝望，患者反复问医生护士其病情如何，担心手术能否成功，怕花钱及术后疼痛，针对这些问题，我们实行保护性医疗措施，不泄露病情，言行谨慎，对患者的疑问给予耐心的解释，安慰与鼓励，消除其心理负担，同时我们也做好家属的配合工作。通过细致工作，患者愉快地接受了手术。　　2.1.2　口腔准备：因手术经口入路需切开软腭及咽后壁，术前3日让患者早晚及每次饭后刷牙，每4h用生理盐水漱口1次，术前1日行口腔护理，早晚各1次，术晨再用生理盐水棉球行口腔清洗，以避免术后口腔切口感染。　　2.2　术后护理　　2.2.1　术后24h观察生命体征：全麻术后患者回病房时未完全清醒，每30min测生命体征1次并记录，给予吸氧1～2L/min。术中行气管切开，术后我们注意及时吸出套管内分泌物，保持呼吸道通畅。内套管每日清洗煮沸消毒，管口无菌纱布覆盖。术后第3日拔气管套管，患者呼吸平稳。
　　2.2.2　保持术区清洁：因术后切口肿胀，口内分泌物在咽部、口腔堆集，为了防止切口感染，每日用0.5%碘伏棉球清洁伤口1次，复方硼砂漱口液漱口，每日5～6次，尤其是饭后及睡前，口内分泌物较多时嘱患者用舌头慢慢送至唇缘，拭去。禁止使用电动吸引器，因吸引管在口腔内易引起恶心反射，此时软腭及鼻咽部伤口张力加大，致伤口撕裂，其次吸引管在口腔内上下移动对伤口造成反复摩擦并且可能将术区粘膜吸起，都会引起伤口肿痛加重，影响愈合。由于及时清除分泌物，患者未发生口腔炎症，软腭切口于7日后拆线，愈合良好，但有有轻度红肿，我们按上述护理至第10日，红肿消退。　　2.2.3　保持鼻腔清洁：缝扎于鼻咽部碘仿纱条上的双4号丝线经鼻腔引出后结扎在一段橡胶管上，橡胶管横置于一侧前鼻孔处，长度为鼻小柱和一侧鼻翼间的距离。鼻腔内分泌物由于橡胶管的堵塞不易排出，护理时注意鼻腔清洁，及时清除分泌物，防止倒流污染伤口。擦拭或吸出鼻腔分泌物时用血管钳夹持橡胶管及结扎处的丝线，防止丝线从橡胶管滑脱，导致鼻咽部纱条失去固定坠入喉部造成窒息。术后只要丝线未滑脱，不必更换橡胶管，若发现丝线有松脱，应让患者仰卧位（因坐位时鼻咽部纱条由于重力作用极易滑脱坠入喉部），立即用血管钳夹持松脱的丝线并将其从橡胶管上解脱，换用一段清洁的橡胶管后重新牢固结扎。重新结扎时操作困难，由于医生在术中结扎牢靠，本例患者未出现丝线松脱。鼻前庭涂红霉素软膏1次/日，预防，鼻腔滴入氯霉素眼药水3次/日，减轻。患者碘仿纱条术后1周抽出，鼻咽部无渗血，伤口愈合良好。　　2.2.4　饮食护理：因切口位于口腔，患者术后禁食1日，第2日进食富有营养的流食，将牛奶、鸡蛋、果汁、菜汤等配成流汁，保证患者的营养供应。第5日加少量半流，10日后进普通饮食。　　2.2.5　术后禁发音：因术后3日未拔气管套管，气流不经过声门，且软腭、鼻咽部伤口为炎性反应最严重的时期。曾在第3日拔气管套管后，患者回答我们的几句问话时仍感咽痛较重，因此术后3日内应禁声。这时期进行治疗护理时要耐心、细致，询问病情时可通过打手势，或患者写字，尽量减轻患者由于讲话而带来的痛苦。避免造成软腭处伤口撕裂。　　　　本例患者肿瘤发生在鼻咽部，位置深、隐蔽，手术部位涉及到鼻、咽、喉部，术后影响呼吸、进食、发音等，痛苦较大，这就使护理工作显得尤为重要，必须细微观察，轻揉操作以促进伤口早日愈合。
咽部脊索瘤疾病
颅底X片，颅正侧位片，CT，MRI可显示斜坡，蝶鞍，岩尖等处有骨质破坏及肿块阴影有助于诊断。
主任医师 副教授
擅长:胸外科
主任医师 副教授
擅长:各种心血管
主任医师 副教授
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[功能主治]清血败毒。消肿止痛。用于脏腑毒热。...详情
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　　【导读】良性肿瘤与恶性肿瘤不同，良性肿瘤一般都不会对人体健康造成多大的危害，只要通过手术切除患者即可被治愈。但是，作为生活中很少见的先天性良性肿瘤，脊索瘤也具备了恶性肿瘤的一些特征，因此仅依靠手术治疗是远远不够的。
　　【正文】脊索瘤的生长是十分缓慢的，一般情况下，一旦患上这种疾病，往往是患了很多年之后才会出现症状，脊索瘤经常出现在骶尾部、颅底部，还容易出现在颈部以及腰椎等部位。对于先期接受了手术治疗的脊索瘤患者来说，不论手术是否将肿瘤彻底切除，患者面临的一大难题就是脊索瘤会复发。
　　脊索瘤复发之后，出现的症状以及给患者带来的痛苦会相当严重，这时候如果再次手术的话是非常不合适的，毕竟之前已经做过一次手术了，在做手术的话，患者的身体会承受不住。因此，应该选择更好的质子治疗。
　　质子治疗与传统的放射治疗有很大的区别，虽然是在放射治疗的基础上研究出的新型疗法，但是质子治疗是运用了原子核当中的重粒子作为放射粒子。而且质子束携带了巨大的能量，可以从体表直接穿入到人的身体当中，直达病灶。在加速器的加速下，质子束可以达到接近光速的速度，由于速度特别高，所以到达病灶前并不会释放出巨大的能量。而一旦到达病灶，即可把自身的所有能量释放出来，形成一种能量高峰。这种能量高峰被专家称为博拉格峰，当博拉格峰停留在肿瘤上时，就会产生犹如“定点爆破”一样的效果。这些巨大的能量都会停留在肿瘤当中，因此会被彻底消灭。而肿瘤后方以及周边的健康人体组织以及器官并不会受到任何伤害，反而会被彻底的保护起来，这是传统放射治疗无法比拟的。而且质子治疗疗程比较短，特别适合那些不能用传统治疗方法治疗的恶性肿瘤，而且治疗效果非常理想，患者的生存期也会得到延长。
　　选择质子治疗，那么就要面临一个新的难题，因为好的质子治疗中心都在国外，最近的也是在日本，因此，患者必须要出国治疗。出国治疗可不是那么简单的，如果没有专业人员的帮助，自己出国会因为环境的陌生以及各种阻碍而错过最佳的治疗时机。考虑到患者海外就医的难处，携康长荣医院管理(北京)有限公司特意为有海外就医需求的患者推出两种颇具特色的服务，一种就是“再生之旅”，另一种就是“携康之旅”。
　　在携康的帮助下，患者能够安全、顺利的到达国外，并且在此之前，携康的专业人员会帮助患者与质子中心以及专家取得联系，让患者到达国外的第一天即可到医院治疗。而先前携康也会为患者安排远程会诊，让专家第一时间了解患者的病情，从而可以制定最合适的治疗方案。这种服务用流行的话来说，完全就是VIP式的服务，是国内其他医疗服务机构都不能做到的。不要认为这样就结束了，在国外治疗期间，携康还会为患者提供更多周到贴心的服务，饮食，住处，交通等等携康都会为患者一一安排，保证患者不会遇到任何困难。
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脊索瘤质子治疗的临床数据与优势（2015）
手术与化疗的困境
脊索瘤起源于残留的脊索，占骨原发肿瘤的1%~4%，在中线骨骼上发生，最常见的部位为骶尾区（50%~66%）和颅底（约为35%）。
原发于颅底和颈椎的脊索瘤和软骨肉瘤是少见的肿瘤，而且治疗较困难。因为发生的部位通常在斜坡、岩骨或高位的颈椎，邻近脑神经和主要的大血管，很难完成肿瘤完全切除的手术。即使是最好的外科医师，进行最先进的外科手术，仍有患者有不同程度的肿瘤残存，而且有很多患者的病变过于广泛以至于不能完全切除。对于一些技术稍差的治疗中心，大体肿瘤完全切除的概率就更低了。
图1.脑组织解剖图
迄今为止，化疗的疗效欠佳，因此放射治疗成为了术后辅助治疗的手段。
传统放疗的困境
由于肿瘤非常接近脑干、视神经和颞叶等重要的正常结构，因此，常规光子放射治疗不能达到很高的剂量。放射治疗剂量＜60Gy的疗效很差，大部分患者死于局部肿瘤进展。
土耳其安卡拉Hacettepe大学报道了当前的治疗结果，均采用现代影像和先进的放射治疗技术，给予常规剂量照射，5年无进展生存率和总生存率分别为23%和35%，18例斜坡脊索瘤患者接受了50~64Gy的剂量，疗效欠佳，从而强调了靶区高剂量照射的重要性。
质子的物理学特性
1908年诺贝尔化学奖得主Ernest
Rutherford在1919年发现了质子。哈佛大学的Robert
Wilson首先提出用加速的质子和重离子为患者进行放射治疗。他在医学杂志Radiology上发表了自己的这项提议。
Wilson的观点是在质子剂量和深度的函数图中，曲线首先以相对平坦的方式延伸到射程终点前约1cm处，随后很快地增加，产生一个明显的局部高剂量区，利用这个高剂量区可以将剂量集中在肿瘤部位。剂量射程终点处的峰，就是常提到的Bragg峰。
图2.一系列能量下降的单能量质子Bragg峰经过重叠整理后的效果
值得注意的是，射线剂量在Bragg峰后几乎立即降到0。为使射线能用于临床治疗，物理学家必须对质子的能量分布进行修改，使其Bragg峰深度曲线上高剂量区的平坦部分刚好覆盖肿瘤的纵向长度。这样的能量分布曲线就是常提到的扩展Bragg峰（spread-out
Braggpeak）简称SOBP。图2说明一系列能量下降的单能量质子Bragg峰经过重叠整理后的效果。图3表明质子束和光子束的射程深度和剂量之间的函数关系。
图3.质子束和光子束的射程深度和剂量之间的函数关系
从图2、3可以清楚的看出，在肿瘤病灶（特定靶区）的前部光子比质子有明显过多剂量，在肿瘤区光子有很大的剂量梯度，而在肿瘤区后方光子还提供相当大多余剂量。因此，用外照射时，质子比光子治疗更具优越性；也就是说，除了皮肤表浅部位的病灶外，质子治疗时每个照射野的肿瘤区内剂量分布较均匀，肿瘤前侧的剂量也较小，从而降低患者的正常组织的剂量损伤。在质子治疗中，可给予肿瘤区更高的照射剂量，从而在不增加正常组织并发症概率（normal
tissuecomplication
probability,NTCP）的同时，获得更好的肿瘤控制率（tumor
controlprobability,TCP）。
图4.光子与质子对肿瘤照射时能量分布对比
图4表明光子与质子对肿瘤照射时能量分布对比。相反，如果在质子治疗时用光子相同的TCP值，则可以降低患者的正常组织的剂量损伤，则可以降低正常组织的受照射剂量，那么质子治疗将有较低的NTCP值。
哪些脊索瘤需要手术+质子
脊索瘤的解剖位置和病理特点为检验质子这种新型的高准确度治疗手段的安全性和有效性提供了很好的机会。所有高能质子治疗中心均将颅底肿瘤作为他们的临床治疗项目。即使这种肿瘤发生率很低，但是世界范围内已有超过1700例患者接受了治疗并进行了报道。质子治疗在颅底和颈椎脊索瘤和软骨肉瘤的治疗中成了单一治疗手段中最大的组成部分。
质子放射治疗在技术上没有大小的限制。实际上，绝大多数接受质子放射治疗的肿瘤都超过了伽马刀和射波刀限制的肿瘤大小。在不同的质子治疗机构，多学科综合治疗的原则也是基本相同。LLUMC治疗脊索瘤和软骨肉瘤的数据将肿瘤分为＜25ml或≥25ml（接近伽马刀的治疗范围）进行了分析。所有治疗前肿瘤＜25ml的患者均获得了局部控制，而大肿瘤的局部控制率仅为56%（P=0.02）。
所以对大多数患者来说，均应先手术最大限度地切除肿瘤组织，并解除肿瘤对危及器官的压迫。如果初次治疗时肿瘤可以尽可能地切除，则肿瘤体积可以显著减小，并解除肿瘤对剂量限制性的正常机构和器官的压迫，如对脑干、视神经和视交叉等，因此手术治疗为质子放射治疗的实施创造了良好的条件。
目前，大多数已发表的关于质子治疗的数据均采用常规分割的分次治疗方式，脊索瘤则要超过72Gy(RBE)，处方剂量通常为72~79Gy(RBE)。
质子治疗脊索瘤效果的临床数据
对于脊索瘤质子放射治疗预后效果的分析与判断是极其复杂的，包括病理特点、肿瘤大小、高放射剂量与疗效的相关性、适当靶区覆盖的重要性、年龄或性别的预示作用还有延迟质子治疗对于控制率的影响。
质子放射治疗颅底和颈椎的脊索瘤及软骨肉瘤疗效的长期结果已经发表。质子放射治疗已经被世界范围内的许多神经外科和肿瘤放射治疗医师公认为是手术切除后的首选治疗方式。采用质子放射治疗使位于颅底的肿瘤组织得到高剂量的照射，同时正常组织又得到最大限度的保护。已经观察到了少数明显的并发症，这些并发症与高剂量照射相关，但是如果不治疗的话，这些患者的肿瘤将无法控制。
对于大多数预后良好的患者是可以通过质子放射治疗达到治愈目的的，如大多数颅底软骨肉瘤和脊索瘤患者等。在颅底和颈椎脊索瘤、软骨肉瘤初次诊断和初次治疗时，应采取积极的和根治性的治疗，并将质子治疗作为一种常规治疗手段。
质子治疗脊索瘤的随访
由于脊索瘤属于罕见病，而且质子放射治疗随访需要较长时间，目前尚没有比较前瞻性的报到，而且仅有单个研究所质子治疗和历史局控数据相比较的结果，另外由于质子设备与技术的限制，多数是国外医疗统计数据。
由于国内质子放射治疗的局限性，从2013年开始通过携康长荣医疗管理有限公司(下文简称携康长荣)，得到机会到日本与德国治疗的患者，已经有相当一部分，而且多数属于病程较长，病例复杂的患者。对于珍贵的病例，携康长荣将会进行积极随访与管理，维护患者病情并为将来脊索瘤患者提供可靠的数据统计。
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脊索瘤的症状　　疼痛为最早症状，多系由肿瘤扩大侵犯或压迫邻近重要组织或器官所引起。位于骶尾部的肿瘤常引起尾部疼痛，随后局部出现肿块
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脊索瘤的好发部位：颅内脊索瘤多起自斜坡中线部位，位于硬膜外，缓慢浸润性生长。位于蝶枕部占35%，脊柱部占15%，骶尾部最多，占50%。
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