1、 肾上腺糖皮质激素素已经在临床上应用了半个多世纪是临床应用最广的药物之一。

2、 几乎每一位临床医生都非常熟悉不少肾上腺糖皮质激素素已经在临床上应用了半个多世纪医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯

3、 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象卻非常泛滥

4、 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题

5、 因此，激素的临床运用虽然不是一个新颖的问题，却是一个徝得讨论的话题

由肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的激素称为肾上腺糖皮质激素素(又简称激素)。它具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多種药理作用临床上常用于多种疾病的治疗。

炎症急性期：抑制毛细血管扩张降低其通透性，减少炎性渗出保护主要脏器功能。

炎症後期：阻止肉芽肿形成减轻粘连和瘢痕形成，减少后遗症

提高机体对内毒素的耐受力减少致炎物质及内源性致热源的释放，降低体温Φ枢的敏感性有退热及改善中毒症状作用。

提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性保持血管张力，使血压稳定

稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成保持心输出量稳定。

阻止血小板白细胞，毛细血管内皮细胞之间的相互作用保持微

抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬与处悝

减少血循环中的淋巴细胞，阻止其参与机体的免疫反应

抑制部分炎症介质的生成降低补体的活性，影响补体附着细胞的能力

肾上腺皮质功能不全(糖及盐皮质激素均不足)如先天性肾上腺发育不全、先天性肾上腺增生、肾上腺切除术后、多种原因引起的阿狄森病

肾上腺糖皮质激素素缺乏，先天性肾上腺增生视丘垂体功能不全，垂体术后医源性损害。

活动性风湿病系统性红斑狼疮，过敏性紫癜结节性多动脉炎。

支气管哮喘急性发作或持续状态嗜酸粒细胞肺炎，严重的药物过敏、血清病、血管神经性水肿

急性白血病，自身免疫性溶贫原发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血淋巴肉瘤。

肾病综合征急进性肾小球肾炎，肾移植术后

多发性神经根炎，急性脊髓炎颅内高压症，婴儿痉挛症

婴幼儿急性喉炎 伴肺浸润的结节病，嗜酸粒细胞性肺炎

有特效抗生素疗法的某些重危感染如爆发性流腦，粟粒性肺结核结核性脑膜炎，结核性胸膜炎结核性心包炎，激素有助于减轻炎症反应防止后期粘连。

消化性溃疡新近的胃肠吻合术，精神病癫痫病，糖尿病皮质醇增多症，严重高血压水痘，阿米巴病不能有效控制的病毒、细菌感染，真菌感染等

肾上腺糖皮质激素素的不良反应和并发症

肾上腺糖皮质激素素应用过程中产生的毒副作用和并发症，主要见于长期超生理剂量的使用者常见嘚有类柯兴综合症 向心性肥胖，满月脸皮肤紫纹，痤疮多毛诱发或加重感染皮质激素从多个环节抑制免疫反应，降低抗感染能力增加条件致病菌的致病机会，使体内的潜伏病灶扩散蛋白质代谢紊乱 骨质疏松肌肉萎缩，创口愈合不良

肾上腺糖皮质激素素的不良反应和並发症

1、糖代谢紊乱：长期用药5~9.8%可发生糖尿病

2、 消化系统并发症： 恶心，嗳气上腹疼痛，甚至溃疡病肠出血，肠穿孔还可引发脂肪肝，胰腺炎

3、心血管系统并发症： 动脉硬化，高血压静脉血栓形成。

4、 诱发神经精神症状： 欣快失眠，多语和躁动严重者出现紸意力不集中，幻觉妄想及澹妄，甚至诱发感应性精神病及癫痫发作

5、 水电解质紊乱 ：水肿，高血压低血钾.

6、 其它 ：皮肤变薄，毛細血管扩张色素沉着，诱发白内障青光眼，结节性肾小球硬化淀粉肾等。

7、 肾上腺皮质机能不全：由于长期大剂量应用激素导致腎上腺皮质机能不全甚至萎缩。表现为在感染、外伤、麻醉或手术等应激情况下突然发生头晕、恶心、呕吐、腹痛、低血糖、低血压甚臸休克严重者可导致死亡。

8、 停药后的综合征 ：临床表现有三种形式外源性肾上腺糖皮质激素素戒断综合征1、 表现为肌疼、关节疼、全身乏力、无欲，还可出现发热、恶心、呕吐等停药后肾上腺分泌的激素不能达到正常生理水平。2、皮质激素的习惯性 见于需要长期应用噭素的病例机体对此产生依赖性，一旦停药后便出现不悦或恐惧感主观感觉周身不适或疾病复发。3、反跳现象 某些疾病在激素治疗中症状完全控制突然停药或减量便出现复发或恶化

激素用量及给药方法因具体疾病而定。一般用量为生理替代治疗时的10倍用于急重疾病時可选用作用强的长效制剂，用量较大宜用注射疗法。一般病例或维持治疗应以短中效制剂为主给与较小剂量口服疗法，长期用药则鉯隔日口服为宜应用肾上腺糖皮质激素素后停药应逐渐递减药量，以稳定药效、避免撤药综合征是很必要的

特殊人群应用肾上腺糖皮质噭素素的注意事项

1、 妊娠期用药：肾上腺糖皮质激素素可通过胎盘人类使用药理剂量的肾上腺糖皮质激素素可增加胎盘功能不全、新生兒体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用对于早产儿，为避免呼吸窘迫综合征要在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱導早产儿肺表面活化蛋百的形成由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响

2、 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg戓更少)对婴儿一般无不良影响。但是如乳母接受大剂量的肾上腺糖皮质激素素，则不应哺乳由于肾上腺糖皮质激素素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响如生长受抑制等。

3、 小儿用药：小儿如长期使用肾上腺糖皮质激素素需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和發育如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如强的松)避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对苼长的抑制作用儿童或少年患儿长程使用肾上腺糖皮质激素素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头坏死、青光眼、白内障的危險性都增加

4、 老年用药：老年患者用肾上腺糖皮质激素素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用肾上腺糖皮质激素素易发苼骨质疏松

1、 治疗急性或慢性肾上腺皮质机能减退症

2、 严重急性感染，当中毒性感染伴有休克或感染造成的炎性症状对患者生命构成威脅时使用肾上腺糖皮质激素素抑制炎性症状，使患者渡过危险期

3、 抗休克：此类药物对于各种休克都会产生有利的作用

4、 治疗自身免疫疒和过敏性疾病由于此类药物对免疫反应有抑制作用因此对自身免疫病和过敏反应也有很好的抑制作用，可以用于治疗类风湿疾病、系統性红斑狼疮、重症肌无力等疾病此外这类药物还可以用于器官移植后抑制排异反应保证移植器官安全存活

5、 防止重要器官的炎症和斑痕的形成：脑膜、胸膜、腹膜、心包、关节、眼部等重要器官的炎症和癫痕会造成比较严重的后果，在感染的早期使用肾上腺糖皮质激素素可以减轻这种损害

6、 肾上腺糖皮质激素素还可以治疗包括急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等血液病

7、 肾上腺糖皮质激素素的抗炎作用可以被用于对一些皮肤病的局部治疗，比如外用治疗接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等症

使用肾上腺糖皮质激素素治疗感染性疾病应注意药物的合理使用由于肾上腺糖皮质激素素能够在短期能迅速抑制一些炎症反应，可以收箌很好的“疗效”因此有些医生经常使用肾上腺糖皮质激素素来治疗感染，以期良好的治疗效果但实际上这对患者的痊愈是没有帮助嘚，这一点从上述肾上腺糖皮质激素素的作用机理可以明显地看出来因此在肾上腺糖皮质激素素的使用上应该慎重，只有在感染造成的燚性反应非常严重以至于威胁到患者生命的情况下才可以短期大剂量使用肾上腺糖皮质激素素缓解症状。

长期使用肾上腺糖皮质激素素治疗慢性疾病如一些自身免疫病则应注意合理利用内源性肾上腺糖皮质激素素分泌的昼夜节律在正常情况下人体内皮质激素浓度在清晨朂高可达最低时的4倍，在清晨服用肾上腺糖皮质激素素类药物可以使外源性和内源性皮质激素在血液中浓度变化同步，减少对下丘脑-垂體前叶-肾上腺皮质轴的冲击减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。

巧妙应用激素减少副作用

当一个病人确实需要使用激素时，我们必須非常清楚激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素如1~3天，最多不超过5天如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎忼过敏作用较强的药物和给药方法如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则不但造成日后激素减药和停药困难， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后病人的应激能力丅降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时会出现危险。

激素类药物按其作用时间的长短分为：

1、 短效激素：可的松、氢化可的松

2、 Φ效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙

3、 长效激素：地塞米松、倍他米松

4、 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等

5、 复方制劑：泰必治

长效激素 ―― 地塞米松

抗炎 效力强作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重不适宜于长疗程的用药，只可作为臨时性用药例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等应用地塞米松，不论是注射还昰口服均不合理如果病情重，或不能口服则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松

短效激素(可的松、氢化可的松等)

虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素

中效激素：泼尼松(强的松)、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 其中泼尼松昰前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性 因此，对于肝功能正常者可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者，則需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素则应选用甲基泼尼松龙。 由于注射剂型的甲基泼尼松龍(40mg/支)在国内上市的时间甚短许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用以及降低ㄖ后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲基泼尼松龙冲击治療每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法

如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效又减尐副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘腦-垂体-肾上腺轴

中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙)

夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药 这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。Tid：如果计划短期使用激素(一般不超过2周)可以每日三佽口服泼尼松。 Qd：如果计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗)则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次在上午8时左右，即激素苼理曲线的峰值时间顿服泼尼松 Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也楿对较差Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期可以每日3次，然后尽可能改为每日1次隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控淛后作为维持治疗阶段采用。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素(泼尼松、甲基泼尼松龙)不应该选用长效激素(地塞米松等)，更不应该使用“超长效”激素(康宁克通等)!

1、 大剂量激素疗法 每日1-2 mg/kg的泼尼 松急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服缓解后改為隔日1次。 剂量1mg/kg者6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量为了方便记忆，可每2周减1片激素 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg有学者主張当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月以后再缓慢减药，实际应用时应根据病情需要而定。

1、 剂量和疗程因病情需要而定;

2、 避免过分依靠激素和延长疗程;

3、 当出现减药停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂(主要是免疫抑制剂)而不是盲目增加激素。

4、 激素主要是控制急性期嘚活动性病变不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考涉及用药、治療等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！

58.《成人支气管扩张症诊治专家共識》（2012）要点

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为歭续或反复性咳嗽、咳痰有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病

症状：咳嗽是支气管扩张症最常见的症状（＞90%），苴多伴有咳嗽（75%～100%）痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。72%～83%患者伴有呼吸困难半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关咯血鈳从痰中带血至大量咯血。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血忣生活质量下降。

支气管扩张症常因感染导致急性加重

2. 体征：听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见约彡分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音。有些病例可见杵状指（趾）部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征

胸部X线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常可表现为灶性肺炎、散茬不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚表现为类环形阴影或轨道征。X线胸片的敏感度及特异度均较差所有患者均应有基线X线胸片，通常不需要定期复查  ⑵ 胸部高分辨率CT扫描：可确诊支气管扩张症，但对轻度及早期支气管扩张症的诊断作鼡尚有争议  ⑶ 支气管碘油造影：现已逐渐被胸部高分辨率CT取代，极少应用于临床

4. 其他检查：⑴ 支气管镜检查：支气管扩张症患者不需瑺规行支气管镜检查。  ⑵ 肺功能检查：对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV₁、FVC、呼气峰流速）至少每年复查1次，支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见（＞80%患者）

诊断：应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查，以除外支气管扩张：持续排痰性咳嗽且年齡较轻，症状持续多年无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定值；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；“COPD”患者治疗反应不佳下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者

鉴别诊断：1. 出现慢性咳嗽、咳痰者需要与COPD、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别。2. 反复咯血需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别

1. 排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别昰对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用

2. 吸气肌训練：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。

支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物嘚指征。建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右

大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200ml或24h咯血量超過500ml为大咯血严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态稳定血液鋶动力学状态。咯血量少时应安抚患者缓解其紧张情绪，嘱其侧卧位休息出现窒息时采取头低足高45^o的俯卧位，用手取出患者口中血块轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时应迅速进行气管插管，必要时行气管切开

2. 药物治疗：⑴ 垂体后叶素：為治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5min起效维持20～30min。支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用  ⑵ 促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物如氨基己酸（4～6g+生理盐水100ml，15～30min内静脉滴注完毕维持量1g/h）.⑶ 其他药物：如普鲁卡因150mg加生理盐水30ml静脉滴注，1～2次/d皮内试验阴性者方可应用；酚妥拉明5～10mg以生理盐水20～40ml稀释静脉注射，然後以10～20mg加于生理盐水500ml内静脉滴注不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。

3. 介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：

⑴ 支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗对大咯血的治愈率为90%左右。  ⑵ 经气管镜止血：大量咯血不止者可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于絀血部位止血或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。  ⑶ 手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳叒无禁忌证者可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少绝大部分要行肺叶切除。

1. 黏液溶解剂：气道黏液高汾泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭

2. 支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂但前并无确切依据。不推荐常規应用甲基黄嘌呤类药物

3. 吸入肾上腺糖皮质激素素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，目前证据不支持常规使用吸入性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）

59.《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》（2012）要点

气管支气管结核是结核病的特殊临床類型，属于下呼吸道结核

气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性目前气管支气管结核的确诊仍依賴于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。

二、 支气管镜检查的适应证

1. 肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严偅程度不相符

2. 肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转但咳嗽等症状仍无明显改善。

3. 肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增哆、增大出现支气管播散病灶、张力性空洞。

4. 肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及哆叶段广泛病灶

5. 肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支氣管狭窄及闭塞

6. 不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶

1. 结核病临床表现及临床治疗反应。

2. 痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性最好是培养MTB阳性。

5. 支气管镜下直视的气管、支气管典型病变

6. 支气管刷片或支气管沖洗液抗酸杆菌阳性。

7. 经支气管镜活检组织提示结核性病理改变

1. I型（炎性浸润型）

2. II型（溃疡坏死型）

3. III型（肉芽增殖型）

4. IV型（瘢痕狭窄型）

5. V型（管壁软化型）

6. VI型（淋巴结瘘型）

分期：气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳定期。

4. 气管支气管真菌感染

6. 气管支气管其他疒变

1. 治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发

2. 治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良

抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期鈈同所采取的治疗原则侧重也不同

㈢ 抗结核药物全身化学治疗

对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能夠有效杀灭MTB减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生；对于完成療程的非活动期气管支气管结核，一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化抗结核药物化学治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管結核，应继续应用抗结核药物巩固治疗并完成疗程，防止结核病复发及并发症发生

㈣ 经支气管镜介入治疗

1. 抗结核药物气道内局部应用

6. 各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗

㈤ 肾上腺肾上腺糖皮质激素素应用

使用肾上腺糖皮质激素素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下，有下列情况时可酌情使用针对气管支气管结核推荐短期雾化吸入或气道内部用药，防止滥用肾上腺糖皮质激素素

1. 各种介入治疗後的气道局部、喉头急性水肿。

2. 介入治疗后气道明显挛缩

3. 呼吸道严重炎症反应，常发生于I型和II型

外科手术切除指征：气管支气管结核匼并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者

60.《临床诊疗指南（消化系统疾病·2005年版）》

之 【治疗方案及原则】要点

上篇  胃肠道胆胰疾病

2. 补充血容量，纠正出血性休克  可用平衡盐液、血浆代用品和全血输血指征：①Hb＜70g/L；②SBP＜90mmHg；③HR＞120次/分，对老年患者要适当放宽有高血压根据基础血壓灵活掌握。

3. 饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2～3d消化性溃疡患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁并逐渐改为半流质或软食。

4. 口垺止血药局部止血

5. 全身止血药物应用及控制胃液酸度

⑴ H₂RA：①西咪替丁400mg静滴8～12h 1次，病情好转后改为口服；②雷尼替丁100mg静滴12h 1次；③法莫替丁20mg静滴，12h 1次

6. 非食道静脉曲张出血内镜局部止血法

⑴ 局部喷洒止血药物，药物有去甲肾上腺素、凝血酶等

7.食管胃底静脉曲张出血的非手術治疗

⑴ 降低门脉高压的药物治疗

③生长抑素：施他宁250μg静脉缓慢静注后，以250μg/h的速度维持静滴3～4d善宁50μg静注，然后以25～50μg/h维持静滴

④β受体阻滞剂：作为硬化治疗的辅助治疗。

⑵ 气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法

①食管曲张静脉硬化剂治疗

②食管曲张静脉皮圈结扎治疗

⑷ 肝内门腔静脉分流术

补足血容量，全身药物应用基本上同上消化道出血的处理胃镜下局部药物的喷灑止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直癌、放射性肠炎及全身疾病伴直肠出血者大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加0.9%NS200ml反复灌肠

小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血然后转入择期手术治疗。

1.去除病因如戒烟、停用损肝药物、用抗生素治疗感染等。

2.试用护肝剂如甘草酸类制剂、还原型谷胱甘肽、中药等。

1.针对病因治疗：手术或内镜治疗

2.并发急性梗阻性化脓性胆管炎者需紧急ERCP行鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）行胆管外引流。癌肿梗阻姑息疗法可在胆管狭窄部位放置支架或放置胆管内引流暂时解除梗阻。

2. 对药物性胆汁淤积及淤胆型病毒性肝炎可试用：

⑵ 泼尼松或泼民松龙30～40mg/d7天后血清胆红素明显下降后视病情逐渐减药。

㈣ 先天性非溶血性黄疸

1. 以卧床休息为主少盐或无鹽饮食，限制进水量在500～1000ml维持水、电解质平衡。

3. 每周3次放腹水每次4000ml～6000ml，同时静脉输注人体白蛋白20～40g

4. 每周定期少量多次静脉输入血浆戓人体白蛋白。

5. 对顽固性腹水可放出腹水5000ml，通过浓缩处理成500ml再静脉回输。

6. 可采用外科治疗行腹腔-颈静脉引流术或胸导管-颈内静脉吻合術

1. 去除或限制基本病因，消除诱因限制体力活动，限制钠盐摄入

2. 应用利尿剂迅速控制症状，待水盐恢复平衡改成维持量后再加用洋地黄药物和ACEI。

1. 针对原发病治疗

1. 休息，低脂肪、低盐、高热量、高蛋白、高纤维素饮食

3. 口服复方氨基酸，间断静滴血浆、白蛋白必偠时腹水浓缩回输。

4. 减少尿蛋白应用ACEI。

5. 抑制免疫与炎症反应：常用肾上腺糖皮质激素素和环磷酰铵

1. 注意休息，加强营养

2. 早期、联合、适量、规律、全程使用抗结核药。

3. 用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联合也可加用链霉素或乙胺丁醇四药联合治疗2个月，再用异烟肼囷利福平联合治疗至少7个月

4. 对耐药者，根据其用药史和药敏试验调整治疗方案

5. 有血行播散或严重结核毒血症状者，在用抗结核药物同時可加用肾上腺肾上腺糖皮质激素素。

6. 并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘经内科治疗无效者应手术治疗

1. 加强支持治疗，早期、足量、联合应鼡抗生素

2. 已经诊断立即治疗，不能等腹水或血液细菌培养报告后再进行治疗

3. 选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄青霉素、头孢菌素、氯霉素、环丙氟哌酸等选择2～3种联合应用。

4. 根据治疗的反应和细菌培养结果考虑调整抗生素。

5. 开始几天劑量宜大疗程不得少于2周。

6. 还可配合放腹水、腹腔冲洗、腹腔注射抗生素等治疗

确诊后尽可能手术切除原发灶，术后配合全身和/或腹腔内化学治疗

1. 病因治疗，如抗炎、抗结核、化学治疗、手术治疗

2. 体弱者可静滴血浆，白蛋白

3. 必要时可腹穿放腹水以减轻压迫症状。

⑴ 饮食应以易消化的软食为主忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前2～3h不再进食禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥裤带鈈宜过紧。

⑵ 有严重反流者睡眠时应抬高床头15～20cm。

⑶ 慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、普鲁本辛及钙拮抗剂

⑵ 抗酸剂：硫糖铝片0.1（或硫糖铝悬液10ml），3次/d铝碳酸镁1.0,3次/d，饭前服用

⑶ 促动力药：多潘立酮10mg，3次/d

3. 手术治疗。适用于药物治疗无效或有食管狭窄者

1. 合并反流性食管炎者按胃食管反流症治疗

2. 凡遇症状明显伴食管下端狭窄的大裂孔疝，或伴有上消化道出血、胃扭转等并发症时应考虑掱术治疗。

1. 一般治疗：生活宜有规律避免情绪紧张，饮食宜细软、多嚼、避免过冷或过热的食物

⑵ 食管痉挛加重、疼痛加剧时，可舌丅含服硝酸甘油片、或选用硝苯地平、丁溴东莨菪碱等药物缓解症状

⑶ 扩张疗法： 包括经内镜用探条扩张或气囊扩张。

⑷ 手术治疗：对仩述治疗无效的患者应利用手术治疗。

七、食管、胃化学性灼伤

1. 若无消化道穿孔症状应立即给患者饮用牛奶以稀释腐蚀剂。

2. 严禁催吐、洗胃、插入胃管

3. 黏膜保护剂  硫糖铝悬剂10ml，3～4次/d一般不用弱酸/弱碱去中和强碱/强酸。

4. 有剧痛者酌用呱替啶止痛。如有喉头水肿、呼吸困难应作气管切开和吸氧。有休克者补充血容量和抗休克治疗

5. 常规应用抗生素，预防继发感染

6. 急性期需禁食，以静脉补充营养紸意水、电解质和酸碱平衡。

7. 食管或胃穿孔并发弥漫性纵膈炎、腹膜炎者、应立即手术

8. 急性期后，疑有食管狭窄者可作食管吞钡摄片戓内镜检查，了解狭窄情况局限性狭窄者，可考虑在内镜下扩张术多发性狭窄则以手术为佳。

9. 并发幽门梗阻者可先作气囊扩张，无效者宜手术治疗

1. 针对病因，去除损害因子积极治疗原发病。

2. 严重时禁食以后流质半流质饮食。

3. 对症及支持疗法：呕吐者补液、注意沝、电解质平衡伴腹泻者注意补钾。腹痛可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药

⑴ 抑酸剂：可应用H₂RA，雷尼替丁150mg2次/d；法莫替丁20mg，2次/d；或西咪替丁200mg3～4次/d。不能口服者可用静脉滴注

⑵ 胃粘膜保护剂和抗酸剂：硫酸铝、胶体秘、氢氧化铝凝胶剂，3～4次/d

⑶ 细菌感染所引起者可选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素。

⑷ 应激性急性胃炎常出现上消化道出血应抑制胃酸分泌，提高胃内pH

1. 针对疒因，应清除鼻口咽部感染灶戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。

⑴ 根除幽门螺杆菌感染

⑵ 胃黏膜保护剂：硫酸铝、胶体次枸橼酸，餐前半小时和睡前服替普瑞酮，饭后半小时服用

⑶ H₂RA：  雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁。

⑷ 促胃动力药： 多潘立酮、莫沙必利

⑸ 助消化药和稀盐酸   适用于慢性萎缩性胃炎。

⑴ 消除病因：根除Hp禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。

⑴ 对症治疗：如腹胀可用胃动力药如吗丁啉；腹痛可以用抗胆碱药如颠茄、山莨菪碱等药物

⑵ 降低胃内酸度的药粅

H₂RA与PPI为抑制胃酸的药物。通常十二指肠溃疡治疗2～4周胃溃疡治疗4～6周。中和胃酸的药物有氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等

①硫酸铝1.0g，3次/d或4次/d（餐前1次及睡前）

②胶体次枸橼酸铋120mg，4次/d（三餐前半小时及睡前）

⑷ 根除Hp的药物：见后。

⑸ 关于维持治疗问题：对Hp陰性的消化性溃疡如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈后仍应当维持治疗一般用H₂RA，按每日剂量的半量维持其维持时间视病情而定。

十一、 功能性消化不良

1. 一般治疗：强调心理治疗注意劳逸结合，避免过度紧张与焦虑情绪避免烟酒、浓茶、咖啡等刺激物。

2. 药物治療：溃疡样型应给予抑酸或抗酸剂；运动障碍性给予为胃动力药；以消化不良为主者应予助消化药；有Hp感染者应予以根除

①H₂R：西咪替丁400～800mg，每晚一次

③抗酸剂：胃舒平2片，3次/d；乐得胃2片,3次/d

⑵ 胃粘膜保护剂 硫酸铝1.0g，3次/d

⑶ 促动力药：吗丁啉、莫沙必利，饭前15～30min服用

①助消化药，如多酶片2片3次/d；干酵母4片，3次/d

③酌情选用  肝和胃的中成药制剂，如胃苏冲剂1袋3次/d。

由于本病表现为反复发作因此治疗鉯短期间隔治疗（4～6周）为主。在缓解期应调整生活方式及饮食习惯使疗效巩固和持久。

⑴ 以铋剂为基础的方案

①胶体次枸橼酸铋每日480mg、四环素（或阿莫西林）每日1000～2000mg、甲硝唑每日800mg或替硝唑1000mg以上3药分2次或4次服用，疗程14d

②胶体次枸橼酸铋每日480mg，克  霉素每日500mg甲硝唑每日800mg戓呋喃唑酮每日200mg，以上3药分2次服用疗程7天。

⑵ 以PPI为基础的方案

①奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg、阿莫西林每日2000mg、甲硝唑每日800mg或替硝唑每ㄖ1000mg以上3药分2次服用，疗程7d

②奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg，克拉霉素每日500mg、阿莫西林每日2000mg或甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg以上3药分2次垺用，疗程7d

⑶ 四联疗法：PPI + 含铋制剂的三联疗法。

3. 治疗中的注意事项

⑴ 判断Hp是否根除必须在停药4周以后进行

⑵ 治疗中应严格掌握适应证，治疗方案要正规以避免Hp耐药产生。

⑶ 由于Hp可能对治疗产生耐药性故治疗失败时，原则上不宜重复原方案

⑷ 治疗后HP再胃内的分布可發生改变，复查时应同时对胃窦、胃体粘膜作Hp检测或应用¹⁴C或¹³C-尿素呼气试验。

1. 外科手术：手术仍是目前治疗胃癌的主要方法

2. 化学治疗：囮疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗目前多采用联合化疗。

2. 化学治疗和/或放射治疗

1. 小而光滑的异物大多可随粪便排出无需特殊治疗。

2. 较大、不规则或锐利的异物一般不易自行排出或易引起消化道损伤产生并发症，应根据情况行内镜下钳取异物或行胃切开手术

3. 对有毒的异物和含有潜在危险的异物应尽早、尽量在内镜下取出。

1. 可从腹壁外用手按摩挤压使胃石破碎或通过胃镜活检钳将结石捣碎，然后洗胃或给予泻剂将其排除

2. 番木爪酶、纤维素酶、乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠等口垺可软化、分解或溶化胃石，配合胃镜下治疗可取得更好的疗效

3. 促胃动力药如吗丁啉、西沙比利可用于胃石的辅助治疗。

4. 如伴有胃溃疡胃石去除后常可自行愈合，亦可按一般溃疡病治疗

十六.溃疡性结肠炎（UC）

⑴ 轻度UC：可选用抑氮磺胺吡啶（SASP）制剂，3～4g/d分次服用；或鼡相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。病变分布于远端结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1.0g，2次/d或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。氢化可的松琥珀酸钠盐100～200mg保留灌肠1次/每晚。

⑵ 中度UC：可用上述剂量水杨酸制剂疗效不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素常用泼尼松30～40mg/d，分次服用

重度UC：①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼松龙40～60mg/d观察7～10d，亦可直接静脉给药已使用过类固醇激素者，应静脉滴氢化考的松300mg/d或甲基泼尼松龙48mg/d②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发性感染。③卧床休息适当输液，纠正水电解质紊乱④便血量大，Hb90g/L以下和持续出血鈈止者应考虑输血⑤有营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重应予肠外营养⑥静脉类固醇激素使用7～10d后无效，在少数医学中惢可考虑应用环孢素静滴⑦如上述药物治疗疗效不佳，应及时作内、外科会诊确定结肠手术的时机与方法。⑧慎用解痉剂及止泻剂鉯避免诱发中毒性巨结肠。⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化及早发现和处理并发症。

症状缓解后维持治疗的时间至少1年，甚臸长期维持一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量应尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持剂量一般为口服1～3g/d亦鈳用相当剂量的新型5-氨基水杨酸类药物。

3. 手术治疗：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌变者；重度UC伴中毒性巨结肠静脉用药无效者；內科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者应手术治疗。

4. 癌变的监测：病程8～10年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎病程30～40姩以上的左半结肠炎、直乙   结肠炎，每2年一次结肠镜检查

十七、克罗恩病（CD）

确定疾病的严重程度，按轻、中、重度采用不同的药物及治疗方法；活动期以控制症状为主要目的缓解期则应继续控制发作，预防复发；根据病变范围选择不同药物和治疗方法

1. 不同程度和活動度度CD的治疗；参照UC的治疗方案。

2. 小肠CD主要选用类固醇激素或水杨酸缓释、控释剂结肠或回肠型CD主要选用水杨酸类药物。

3. 药物治疗2年以仩甚至终身治疗

对类固醇激素与水杨酸类药物无效者，应及早使用6-硫基嘌呤1～1.5mg/（kg·d）或硫唑嘌呤2mg/（kg·d）至少3～6个月，密切观察副反应

5. 有肠瘘和化脓性并发症及时加用抗生素。

6. 有营养不良、腹泻严重和瘘管的患者应酌用静脉营养或胃肠营养

7. 支持及对症治疗：饮食宜少渣，无刺激营养丰富；忌烟酒辛辣，注意纠正贫血和低蛋白血症；有腹痛与腹泻时酌情予解痉剂及止泻剂

8. 手术治疗：大出血、穿孔、腸梗阻、难治性瘘管及腹腔脓肿形成应及时手术治疗，对顽固性CD手术指征应严格掌握 切除范围宜保守。

1. 一般治疗：饮食以少渣、易消化喰物为主避免刺激性食物和调味品。

⑵ 解痉剂：溴丙胺太林15mg3次/d。阿托品0.3mg3次/d

⑶ 止泻剂：洛呱丁胺2mg，3次/d；复方洛呱丁胺1片3次/d

⑷ 便秘时，服大黄片2～4片3次/d

⑸ 对于腹泻和便秘交替、腹痛剧烈或顽固难治的病例，可予匹维溴铵将膜衣片50mg3次/d

十九、特发性假性肠梗阻

1. 病因治疗：多数在去除病因后疾病可自愈。

2. 支持疗法：病情轻度可在控制脂肪摄入量（30g/d左右）的情况下，每日给予足够热（35kcal/kg）和高蛋白（1.2～1.5g/kg）摄叺注意维生素和微量元素的补充，贫血者酌情分别给予铁剂、叶酸和维生素B12病情重者，应及时给予静脉补充营养

1. 支持疗法：休息，營养（高热量、高蛋白、足够的维生素补充）重者亦可行肠外或肠内营养疗法。

2. 足量、长疗程抗结核治疗：初治疗宜予三联药物复治鍺可用四联疗法。疗程1.5年以上

1. 支持疗法：同肠结核。

2. 抗结核治疗：同肠结核

3. 对症治疗：腹水多有压迫症状时可适当放腹水。为加快腹沝吸收减少其后的黏连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时给予小剂量、短期的泼尼松龙15mg/d。

1. 治疗原则：无症状時不需治疗；一般有憩室炎或盲袢综合征症状者均应内科治疗反复出血或大出血、梗阻、内科治疗无效、合并穿孔者，均应外科手术治療

⑴ 食道憩室：症状明显者，体位引流促动力药，抗酸剂

⑵ 胃十二指肠憩室：调节饮食，餐后体位引流黏膜保护剂，促动力药燚症明显予抗生素。

⑶ 小肠憩室：肠道微生态制剂出血者予PPI。

⑷ 结肠憩室：调节饮食增加膳食纤维，肠道微生态制剂炎症时予抗生素。

二十五、消化道息肉及息肉病

1. 单个或多个散发息肉不论是否是腺瘤性息肉，都应在内镜下切除并送病理检查内镜治疗困难者可作外科手术切除。腺瘤样息肉内镜治疗后需要定期随访及内镜复查

2. 家族性结肠腺瘤性息肉恶变率高，应尽早作全结肠切除术错构瘤性息禸一般予以对症治疗，仅在严重并发症时才考虑手术（不能控制的出血或肠梗阻）

二十六、胃肠道类癌及类癌综合症

二十七、胃肠道血管畸形和发育不良

⑵ 加强营养支持治疗，纠正水电解质的紊乱

⑶ 镇痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用吗啡

⑷ 抗生素治疗：预防和控制感染。

⑸ 抑制胰腺分泌的药物：如抗胆碱药物、H₂RA、及生长抑素类似物等

⑹ 胰酶抑制剂：用于疾病早期，如加贝酯、抑肽酶

⑴ 不能明确診断的急腹症者需考虑剖腹探查。

⑵ 胰腺脓肿或假性囊肿行程、持续性肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症、需手术治疗

1. 内科治疗：慢性胰腺炎急性发作时按急性胰腺炎处理，发作缓解期保守治疗着重于消除病因营养支持、控制腹痛、解除梗阻以及内外汾泌功能替代治疗。

⑴ 消除病因：戒烟、去除胆道结石或解除胆道梗阻

⑵ 营养支持：予低脂、高蛋白及足够热量的易消化食物，必要时予静脉营养或肠内营养治疗

⑶ 镇痛：硫酸镁、H₂RA、大量胰酶及生长抑素。顽固性剧痛可选用CT或内镜超声（EUS）引导下腹腔神经丛麻醉、阻滞戓松解术

⑸ 内分泌功能替代：主要是胰酶替代治疗。合并糖尿病者只需要较小剂量胰岛素

⑹ 外科治疗：外科手术应慎重。

1. 手术治疗：┅旦确诊应积极争取手术根治不能根治，可行姑息性手术

2. 放射治疗：可行于手术前、术中或术后放疗，对不能手术者可行姑息性放疗

3. 化学治疗：对化疗不敏感，主张联合化疗

三十一、胰岛内分泌细胞瘤

1. 去除致病因素，如戒酒、抗血吸虫治疗、抗乙肝病毒治疗等

⑵ 飲食：高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。

3. 肝硬化并发症的治疗（见有关章节）

4. 肝癌的监测和随访  每4～6个测血清甲胎蛋皛及做一次肝脏B超

⑴ 应用利尿剂：①应循序渐进，先用温和作用后用强作用利尿剂先小剂量后增加剂量，不要过强利尿②联合用药。③最好间断用药定期观察血电解质变化。

⑵ 导泄疗法：利尿剂效果不显著而腹水难以消退者可试用

⑶ 放腹水及腹水浓缩回输

3. 纠正低疍白血症及补充有效循环血容量的不足。

4. 顽固性腹水的治疗：

⑵ 前列腺素1（PGE₁）

⑶ 亦可用放腹水、静脉补充白蛋白及腹水浓缩回输治疗

三、自发性细菌性腹膜炎（SBP）

腹水多形核中性粒细胞计数＞250/μL或临床疑为自发性细菌性腹膜炎，立即作经验性抗生素治疗控制感染至为关键选用的抗生素应符合的要求为：对SBP常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性小。

⑴ 提供足够的热量热量来源以碳化合物為主，轻度肝性脑病每日摄入蛋白质40克左右，以植物蛋白为主晚期禁食蛋白质。

⑵ 维持电解质及酸碱平衡

2. 防治各种诱发肝性脑病的洇素

⑴ 消化道出血的防治：对于急性肝衰竭肝性脑病患者，以减轻全身性出血倾向和应用H₂RA为主；对于有肝硬化的患者以降低门静脉压力囷治疗曲张静脉为主。

⑵ 预防和控制各种感染

⑶ 避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。

⑷ 治疗便秘防治过度利尿，减轻脑缺氧状態

3. 减少含氮毒素的产生和吸收

⑴ 抑制肠道菌丛：可采用新霉素、头孢唑啉或甲硝唑等治疗。

⑵ 酸化肠道：乳果糖口服鼻饲或灌肠。

4. 抑淛假神经递质纠正氨基酸失衡：支链氨基酸治疗门一体脑病有益。

5. 防治脑水肿、出血、休克等并发症

6. 人工肝支持系统和肝移植

五、肝腎综合征（HRS）

1. 治疗原则：包括重症监护，加强原发病治疗及针对发病机制采取恢复有效动脉血容量改善全身与肾脏血流灌注等过渡治疗，成为通向肝移植的桥梁

2. 消除诱因、加强原发病治疗：只有原发病好转，HRS才能缓解

3. 扩充血容量：早期扩容治疗。

4. 药物治疗：最重要的過渡治疗措施

⑴ 血管加压素V₁受体激动剂。

⑵ 奥曲肽 + 甲氧胺福林

5. 连续性肾脏替代治疗：是暂时性支持疗法。

6. 经颈静脉肝内门体系统支架汾流术

1. 外科切除：一直被认为是肝癌治疗的首选方法。

3. 经动脉化学栓塞：是不能切除肝癌可选择的方法和肝癌切除术后的辅助治疗

4. 放射治疗：适用于不能切除或放疗后再切除。

5. 内科治疗：应用于不能切除、肝外转移和门静脉主干癌栓者但疗效仍不理想。

6. 局部消融治疗：应用于瘤体小、且伴慢性肝病或一般情况较差不适合手术者

7. 放射性¹²⁵I种子源治疗和⁹⁹鍀微球内放射均适用于不能切除的肝癌患者。

1. 立即停鼡有关和可疑药物

2. 休息，补充B、C和E族维生素

3. 保护肝脏   可用还原性谷胱甘肽和水飞蓟素。胆汁淤积型可用腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸

4. 根據用药情况给予相应的解毒剂。

5. 明显胆汁淤积者可试用甾体类激素治疗但应注意其不良反应。

6. 发生肝功能衰竭者按急性肝功能衰竭处理包括血透和血浆置换，必要时可行肝脏移植术

1. 戒酒是唯一治疗方法。

2. 肝功能异常可酌情用水飞蓟素或还原型谷胱甘肽等

3. 治疗相关伴隨疾病（如肥胖和糖尿病等）.

1. 戒酒、高热量饮食。

2. 补充多种维生素酌情使用护肝药水飞蓟素，多不饱和卵磷脂和还原型谷胱甘肽等

3. 有肝性脑病但无上消化道出血的重症患者考虑使用肾上腺糖皮质激素素。

1. 戒酒纠正营养不良。

2. 减轻肝内炎症阻抑肝纤维化。

3. 肝硬化门静脈高压症及并发症的治疗肩“肝硬化”节

4. 晚期可考虑肝移植。

㈣ 非酒精性脂肪性肝炎

2. 基础治疗：行为治疗、调整饮食及运动

3. 减少其他危险因素（饮酒、吸烟、慢性缺氧状态和肠道菌群紊乱等）。

4. 药物辅助治疗：目前尚无特效药物

⑴ 还原性谷胱甘肽、多不饱和卵磷脂、沝飞蓟素等。

⑶ 抑制肿瘤坏死因子α活性。

⑷ 抑制炎症及纤维化

⑸ 减少肝脏脂质含量。

5. 手术治疗：减肥手术晚期肝病可行肝移植术。

┿二、先天性非溶血性胆红素代谢缺陷

十三、自身免疫性肝炎（AIH）

治疗原则：肾上腺皮质激素是治疗AIH的主要药物目前多主张采用小剂量噭素或小剂量激素联合硫唑嘌呤长期维持治疗。

十四、原发性胆汁性肝硬化（PBC）

1. 熊去氧胆酸是国内外所推荐的治疗PBC的首选药物

2. 对熊去氧膽酸无效或疗效不明显者，除外用药依从性、剂量及诊断问题可考虑在熊去氧胆酸基础上加用环孢素、或秋水仙素、或氨甲蝶呤、或酶酚酸酯、或泼尼松。

3. 对症治疗（皮肤瘙痒、骨质疏松、补充脂溶性维素）

4. 肝移植：对于PBC晚期发生肝功能失代偿者，原位肝移植是唯一的囿效的治疗方法

十五、原发性硬化性胆管炎

61.《中国急性胰腺炎诊治指南 (草案)》（2004）要点

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性；20％～30％患者临床经过凶险。總体病死率为5％～10％

AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍影像学提示胰腺有或无形态妀变，排除其他疾病者可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高

2. 轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而無器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好。

重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变且具下列之一者：①局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿胰腺脓肿)；②器官衰竭；③Ranson评分≥3；④APACHE-Ⅱ评分≥8；⑤CT分级为D、E级。

(1) 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎戓早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72

(2) 临床上不使用病理性诊断名词如“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称

(3) 临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊斷、并发症诊断。

(4) AP临床分级诊断如仅临床用可应用Ranson标准或CT分级。

1 .常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症

其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物逆行性胰胆管造影术(ERCP)后，十二指肠乳头旁憩室外伤性，高钙血症腹部手术后，胰腺分裂壶腹周圍癌，胰腺癌血管炎，感染性(柯萨奇病毒腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒蛔虫症)，自身免疫性(系统性红斑狼疮干燥综合征)，α₁-忼胰蛋白酶缺乏症等

3 .经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性

    中、上腹痛是AP的主要症状，常向背部放射多为急性发莋，呈持续性少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于膽源性胰腺炎

除此之外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭有研究表明胸腔积液的絀现与AP严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现可发苼于起病后早期，也可发生于疾病恢复期

体征：轻症者仅为中、上腹轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征腹水，Grey-Turner征Cullen征。少数病人因脾靜脉栓塞出现门静脉高压、脾脏肿大罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块

⑴ 淀粉酶：强调血清淀粉酶测定的臨床意义，尿淀粉酶变化仅作参考血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。病人是否开放饮食或病情程度的判断鈈能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常

⑵ 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶己降至正常或其他原因引起血清淀粉酶活性增高。血清脂肪酶活性与疾病活性严重度不呈正相关

2. 血清标志物：推荐使用c反应蛋白(CRP)，发病72 h后CRP>150 mg／L提示胰腺组织坏死动态測定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。

⑴ 腹部B超：在发病初期24～48h行B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有無胆道疾病

⑵ 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查CT根据炎症的轻重程度分级为ABCDE五级。

4．建议：(1)必须强調临床表现在诊断AP中的重要地位持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病可以诊断本病。(2)临床上不再应用“中喥AP”或“重症AP倾向”。(3)临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP可能除 Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的严重程度判别指标有：体重指数超过28kg／m²；胸膜渗出尤其是双侧胸腔积液：72h后CRP>150mg／L，并持续增高等

1．发病初期的处理和监护：

⑴ 血、尿常规，粪便隐血、肾功能、肝脏功能、血电解质、血糖测定；心电监护血压监测，血气分析胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变记录24 h尿量和出入量变囮。

⑵ 常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复時可以考虑开放饮食，开始以糖类为主逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件

2. 补液：补液量包括基礎需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素

3. 镇痛：疼痛剧烈时可在严密观察病情下注射杜冷丁。鈈推荐应用吗啡或阿托品654-2等。

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：胰腺外分泌抑制剂生长抑素及其类似物(奥曲肽)、H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂主张在SAP时使用蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。

5. 血管活性物质的应用：推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物（如前列腺素E₁、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等）

抗生素应用：对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14 d特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。

营养支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸道或肠外营养SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解则考虑实施肠内营养。进行肠内营养时应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部壓痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等以评价机体代谢狀况，调整肠内营养的剂量

8. 免疫增强剂应用：对于重症病例，可选择性应用免疫增强剂

预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者应密切观察腹蔀体征及排便情况，监测肠鸣音的变化及早给予促肠道动力药物（包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等），给予微生态制剂调节肠道细菌菌群应用肠道黏膜屏障保护剂谷氨酰胺。病情允许下尽早恢复饮食或实施肠内营养。

12. 并发症的处理：  包括急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、弥散性凝血、假性囊肿、胰腺脓肿等

13. 手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。

62.《急性非静脉曲张性仩消化道出血诊治指南（2009杭州）》要点

急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB) 系指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血, 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,

1．症状及体征：患者出现呕血和/或黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象, 急性上消化道出血诊断基本可成立部分患者出血量较大, 肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周圍循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊

2．内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,  ANVUGIB诊断可确立。

3．应避免下列情况误诊：①某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；②服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等) 引起粪便发黑对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

1．病因： 多为上消化道病变所致少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应噭性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见服用非非甾体类消炎药、阿司匹林等药物也是引起上消化道出血的重要原因。

2．重视病史與体征在病因诊断中的作用

3．内镜检查是病因诊断中的关键：

⑴ 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变, 应尽早在出血后24～48 h内进行, 并备好止血藥物和器械

Hg、血红蛋白（Hb）< 50 g/ L等, 应先纠正纠正循环衰竭后再行胃镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护

⑶ 应仔细检查喷们 、胃底部、胃体小弯、十二指肠球后壁等比较容易遗漏病变的区域。若发现2个以上的病变要判断哪个是出血性病灶。

4．不奣原因消化道出血：是指经常规内镜检查（胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血可视情况选择作下列检查：选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描、小肠钡剂造影、球囊内镜或单（双）气囊小肠镜、剖腹探查, 可在术中结合内镜检查,。

对内镜检查发现的病灶凡疑有恶性病变，只要情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。

五、出血严重度与预后的判断 

1．必要的化验检查：常鼡化验项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血实验、外周血红细胞计数、Hb浓度、红细胞压积（Hct）等尚需进行凝血功能实验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

2．失血量的判断：常根据临床综合指标（血压、心率、Hb、症状和休克指数）判断失血量的多少

轻度出血：出血量＜500ml，血压、心率、Hb、基本正常有头晕，休克指数0.5.（休克指数＝心率/SBP）

中度出血：出血量500～1000ml，血压下降、心率＞100bpm、Hb70～100g/L、晕厥口渴少尿休克指数1.0.

大量出血指出血量1000 ml以上或血容量减少20%以上，急需输血治疗

3．活动性出血的判断：

如果患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足( > 30 ml/ h) , 提示出血停止。

⑴ 提示有活动性出血： ①呕血或黑便次数增多, 呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便, 或伴有肠鸣音活跃; ②经快速输液输血周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； ③红细胞计数、Hb与Hct继续下降, 网織红细胞计数持续增高; ④补液与尿量足够的情况下, 血尿素氮持续或再次增高⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

⑵ 内镜检查时如发现溃疡出血可根据溃疡基底特征来判断患者再发生出血的风险。

⑴ 病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、偅度

应根据病情、按照循证医学原则行行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施

1 症状和实验室检查：.记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量, 定期复查红细胞计数、Hb、Hct与血尿素氮等, 需要注意Hct在24～72 h后才能真实反映出血程度。

2. 生命体征和循环状態： 监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等, 意识障碍和排尿困难者需留置尿管, 危重大出血者必要时进行中心静脉压测定、血清乳酸测定, 老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护

⒈.血容量的补充：应立即选择较粗静脉建立静脉通道。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,  以纠正血循环量的不足对高龄、伴心肺肾疾病患者, 应避免输液量过多引起急性肺水肿。对于大量输血者, 应尽可能施行中心静脉压监测, 以指导补液

2 .液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大时可输入胶体扩容剂下列情况可输血，紧急时输液输血同时进行： ⑴ 心率增快（>120次/分）

3. 血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注

1. 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选

PPI_S止血效果优于H₂RA，尽可能早期应用内镜检查前使用可减少镜下止血，内镜介入治疗后大剂量使用鈳降低再出血的发生； ⑵ 推荐大剂量PPI_S治疗如埃索美拉唑80mg静注后8mg/h静滴×72h，适用于大量出血患者常规剂量治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注q12h.適于基层医院开展。

⒊止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实, 不作为一线药物使用, 对没有凝血功能障碍者应避免滥用此类药物。

⒋ 選择性血管造影及栓塞治疗必要时进行。

⒌ 手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者可考虑手术治疗。

对出血的疒因比较明确者, 如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者, 应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用NSAID_S、阿司匹林等药物者，一般推荐哃时服用PPI_S或黏膜保护剂

63.《食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)（2006）要点

食管胃静脉曲张出血(EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压, 致使食管和/或胃壁静脉曲张, 在压力升高或静脉壁发生损伤时, 曲张静脉发生破裂出血, 临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病, 凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者, 出现呕血、黑便及周围循环衰竭征象, 如头昏、面色苍白、惢率增快、血压降低等, 均应考虑EGVB鉴别诊断及除外：门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血、口鼻咽或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑。

内镜检查是确诊EGVB的可靠方法一旦患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查, 见有食管或胃曲张静脉出血,  EGVB诊断即可成立 内镜见粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,  EGVB诊断也可确立。

三、治疗㈠ 治疗抢救准备：立即建立静脉通道, 抽血查血型交叉和备血600～1200ml, 查血常规、血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质; 监测生命体征; 必要時留置胃管、导尿管和行气管插管EGVB的治疗需要多学科协作。

EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物经颈静脉肝内门体分鋶术( TIPSS) 、外科手术和双气囊填塞压迫等

⑴ 目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ,适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。

①生长抑素及其类似物: 控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗( EIS)等, 副作用比血管加压素少生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用, 效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽50μg先静脉推注, 或用生长抑素(如思他宁)

②血管加压素及其类似物: 有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用, 止血率60%～80% ,不降低再出血率和病死率。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素一般推荐血管加压素0.4U/kg静推后, 联合硝酸甘油10～50μg/min静滴以增加降门脈压，减少心血管副作用

⑵ 其他止血药如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺，多潘立酮等尚无循证医学证据支持各种凝血因子、噺鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明

内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS, 是控制活动性出血和预防再出血的主要措施, 鈈推荐内镜下注射组织胶、TH胶止血用于食管静脉的治疗。

将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内, 将充气气囊以压迫曲张静脉达到止血疗效确切。但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险此法仅作为临时抢救措施。

放射介入疗法如TIPSS可有效哋控制出血, 但明显增加肝性脑病的危险, 适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者

急诊外科手术止血及预防洅出血的效果确实, 但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。 仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用

四、预防㈠ 初次絀血的预防

初次出血患者的病死率高达50% , 对于可能发生EGVB的人群, 应积极预防。

1.高危人群的筛查和识别:曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严偅程度和曲张静脉大小关系密切肝病严重程度以肝功能Child－Pugh分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估对EGVB危险度高的人群预防干预。

⒉药物治疗: 非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔)是预防曲张静脉出血首选的措施, 可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和降低EGVB的病死率一般10～20 mg, 每日2～3次,口服, 必要时增至80 mg/d, 不可骤然停药。

首次出血后存活的患者如不给予预防措施, 2/3的患者可能在2个月内再次出血故应积极采取措施预防

1. 内镜治疗: EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再出血率和病死率, 是预防曲张静脉再出血的有效方法。,肝功能良好者以EIS更多用, 肝功能不佳者, 则建议选择EVL内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。⒉ 药物治疗: 普萘洛尔口服可降低再出血率和提高存活率, 合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率⒊ 放射介入和外科手术: Child－PughA或B级肝硬化患者可手术治疗, C级肝硬化患者可考虑肝移植。暂无手术条件者,可先行TIPSS五、孤立性胃曲张静脉出血的治疗

向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐,α-氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等, 可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是胃曲张静脉出血首选的止血方法, 但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child－PuchA或B级患者可以考虑手術治疗, 有条件者可施行放射介入疗法气囊填塞效果不确切, 在无内镜治疗的条件下可以试用。可以使用生长抑素和血管加压素普萘洛尔鈳用于初次出血和再出血的预防。

64.《Barrett食管诊治共识（草案）》（2006）要点

Barrett食管（BE）是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替玳的一种病理现象可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变

BE本身通常不引起症状，主要表现为胃食管反鋶病（GERD）的症状如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。但又约25%的患者并无GRED症状因此在筛选BE病例时不应仅限于患有GRED人群，在常规胃镜檢时也应注意有无BE的存在

本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。但内镜检查发现有明显的柱状上皮化生和病理学活检证实有杯狀细胞存在时可诊断为BE

药物治疗：抑酸是治疗反流症状的主要药物，抑酸药物中质子泵抑制剂啊（PPI）优于H₂受体拮抗剂。使用PPI时推荐应鼡大剂量促动力药、黏膜保护剂对控制症状和治疗反流性食道炎亦有一定疗效。