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MIPPO技术结合锁定加压钢板在胫骨远端粉碎性骨折中的应用研究...
刘欣伟，苏佳灿，张春才 *，禹宝庆，许硕贵，纪方，管华鹏
摘要 目的 评价应用利用MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)微侵入经皮钢板植入技术植入锁定加压钢板治疗胫骨远端粉碎性的临床效果。方法 回顾性分析2003年6月至2007年1月期间我科收治的105例胫骨远端的病例。内固定材料为胫骨远端锁定加压钢板和普通胫骨远端解剖型钢板，其中67例采用MIPPO技术置入，38例采用常规切口置入，比较两种术式的切口长度、出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、术后功能等指标。结果105例中91例获11-38个月随访，平均23.5个月。MIPPO组较常规组切口小，出血量少，手术时间短，有统计学意义。除常规组1例出现骨不连并再次手术，其余所有骨折均愈合良好。两组间平均住院时间、骨折愈合时间、术后功能评价比较均无统计学意义。结论 MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折，具有优势，有利于减少手术损伤，提高治疗成功率，有利于患者肢体功能的恢复。
关键词& 胫骨； 骨折内固定； 微创 ；加压锁定钢板；回顾性研究
Using Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis and locking compressive plate for fixation of distal tibial comminuted fractures：105 cases of retrospective comparable study
LIU Xinwei, SU Jiacan, ZHANG Chuncai*, YU Baoqing, XU Shuogui, JI Fang, CHEN Yuyue，GUAN Huapeng ．Department of Orthopaedics,the Affiliated Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of Minimally invasive
percutuneous plate osteosynthesis to insert LCP for fixation of distal tibial comminuted fractures. Methods We prospectively studied the treatment of 105
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
作者简介：刘欣伟（1979-），男，主治医师，医学硕士，研究方向：创伤、组织修复与重建，Tel:，E-mail:
*通讯作者：张春才，教授，博士导师，Tel:021-&
patients who sustained distal tibial comminuted fractures from Jun. 2003 to Jan. 2007 .MIPPO was applied in 67 out of 105 cases, classic technique for fixation was applied in the other cases. Results 91 patients were followed up from 11 to 38 months (mean 23.5 months), one cases sustained bone nonunion and got surgical treatment again and the others had successful bone union with mean time 3.1 months of MIPPO group, 3.4 months of classic incision group. The length of incision , intra- and postoperative blood loss, operating time , mean original hospistal stay ,mobility after weight bearing were statistically analyzed . The length of incision, intra- and postoperative blood loss and operating time showed significant intergroup differences. Conclusion Application of minimally invasive percutuneous plate osteosynthesis with LCP as a superior option will be a better choice for fixation of distal tibial comminuted fractures. &
Key words: minimal locking compressive plate
胫骨远端粉碎性骨折，传统的手术方法对骨膜及周围软组织损伤大，骨折延迟愈合、骨不连或感染的发生率较高。近年来，胫骨远端骨折随着锁定加压钢板（LCP）的出现，微侵入经皮钢板植入技术MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)[1]得到广泛应用，减少了对骨折部位软组织及血供的破坏，LCP以桥接固定方式，获得骨折二期愈合，临床应用取得了良好的效果，国内关于MIPPO技术结合LCP与传统手术技术结合普通胫骨远端解剖型钢板对于治疗胫骨远端粉碎性骨折的比较性研究甚少，现将我们的研究报告如下：
资料与方法
一、一般资料
本组105例，男76例，女29例；平均年龄46岁（28-66岁）。受伤原因：车祸伤54例，高处坠落伤28例，重物砸伤15例，运动伤8例。骨折按AO分型，A型64例，B型36例，C型5例。其中开放伤18例，按Gustilo分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用20％甘露醇＋速尿脱水消肿。受伤至手术时间1－12天（平均5.5天）。
二、 治疗方法
采用腰硬联合麻醉或全麻，开放伤均充分清创后一期内固定并闭合伤口。常规组手术方法略，MIPPO组手术方法：于内踝尖前内侧做一长约2cm弧形切口，在骨膜与肌肉间用骨膜剥离器分离出软组织隧道，将适合长度的干骺端解剖型LCP钛板塑形并插入软组织隧道，牵引下闭合复位，辅以C臂透视调整钢板位置及骨折端复位情况，必要时以克氏针或复位钳临时固定钢板；骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做参照，于预置入螺钉位置皮肤戳一长约1cm小切口，于骨折远近端各打入至少3枚螺钉固定，再次透视确认骨折复位良好后，关闭切口。若组织张力较大，则于主切口旁戳数个网状小切口以作减张。本组病例均未放置引流管。术后无需石膏托外固定。术后第2天行膝踝关节功能锻炼，并继续将患肢抬高，20％甘露醇＋速尿脱水消肿。
三、临床评估
&&& 比较两种术式的切口长度、出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、9个月后患肢功能。
由于患者性别、体重等变量的存在，故手术出血量以红细胞压积（HCT）所代表的百分数变化表示。计算公式设定为：HCTbas – HCTdis + RCCintraop×K + RCCpostop×K。其中HCTbas＝术前红细胞压积；HCTdis＝出院时红细胞压积RCCintraop=术中输血量（单位）;RCCpostop=术后输血量（单位）;K=2.67,经验上每出血300ml，HCT平均降低4%。
术后第2周、1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行临床及放射学评估，6－8周开始患肢以体重的1/12起始进行部分负重锻炼，以后根据复查情况进行“主动、渐进、增强”式的功能锻炼[2]。骨折愈合的标准为正侧位X光片均可见骨痂桥接骨折端，完全负重时无痛；6个月内愈合定为正常，6－9个月为延迟愈合，超过9个月为骨不连。功能评价按Johner-Wruhs标准 [3]，分优、良、中、差。
统计学分析采用SPSS12.0统计学软件进行组间t检验，p<0.05作为统计学上有统计学意义指标。
全部患者中，91例获11-38个月随访，平均23.5个月。MIPPO组（n＝67）切口平均长度为5.2cm，常规组（n=38）为11.3cm，p＜0.05。出血量:MIPPO组(122 45.8)ml，常规组(260 40.3)ml，MIPPO组较常规组平均出血量减少138ml，p＜0.05。手术时间：MIPPO组平均(45.3 18.5)min，常规组(67.3 22.3)min；MIPPO组平均较常规组缩短22分钟，p＜0.05。术后并发症：MIPPO组中2例（3.0%）合并患者出现伤口处表皮感染；常规组中1例（2.6%）出现伤口处表皮感染，1例出现骨不连并再次手术，其余所有骨折均愈合良好，未发生延迟愈合及骨不连等并发症，平均愈合时间为3.1个月（MIPPO组）和3.4个月（常规组），两组骨折愈合时间无统计学意义。平均住院日：MIPPO组(8 3.5)天，常规组(9 3.3)天，两组比较无统计学意义。功能评价MIPPO组/常规组：优48/19例、良15/16例、中2/4例、差0/1例，优良率94.0%/92.1%。典型病例如图1图2。
胫骨的血供有10％来自骨膜，其余90％来自骨髓血管[4]。胫骨远端粉碎性骨折，在粉碎的节段中骨髓血运已经遭到破坏，且胫骨表面软组织覆盖少，发生骨折延迟愈合甚至不愈合的几率较高，手术操作不仅要求骨折对位对线好，而且要求尽可能的减少手术造成的软组织损伤及血运的破坏。传统的普通钢板内固定常需要10cm以上的切口，对肌肉软组织剥离较多，创伤大，术后患者进行功能锻炼时由于疼痛往往依从性差，而髓内固定于胫骨远端粉碎性骨折又不适合。采用MIPPO微侵入经皮钢板植入技术置入锁定加压钢板就是通过改变手术方式来减少创伤，并且被广泛应用于各种四肢骨折的手术治疗中。
&&& 我们认为，利用MIPPO微侵入经皮钢板植入技术置入锁定加压钢板与传统手术技术相比具有三个明显优势：闭合复位、软组织损伤小、长桥接钢板与螺钉经皮置入。通过间接复位技术，将相当于内固定支架作用的LCP钢板置入，避免手术中广泛的骨膜剥离，直接暴露骨折端和直接粗暴的复位，减少骨折端不必要的暴露，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境，提高骨愈合能力。降低了伤口愈合不良、感染、骨延迟愈合、骨不连等不良后果的发生率。目前此技术的应用正成为胫骨远端粉碎性骨折的最佳选择[5]。锁定加压钢板（LCP）其固定靠锁定型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，末端楔形设计有利于小切口插入；干骺端薄形设计，有利于软组织覆盖；经皮由胫骨前肌置入，对骨折端血运干扰小，钢板固定后对骨面压迫很小，锁定头螺钉固定可靠，患者在术后功能锻炼时可以早期负重，有利于骨折患者的早日康复。此器械的设计方式更体现了生物接骨术的特点，是MIPPO技术的应用的最佳内固定物[8]。纪方等[6]应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远近端粉碎性骨折34例，其中胫骨远端粉碎性骨折22例，优良率94.1%。Tomas B等[7]应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折21例，其中2例延迟愈合，2例骨不连。本研究中MIPPO组67例胫骨远端粉碎性骨折，发生1例骨不连，优良率94.0%。
&&& 本研究病例中MIPPO组虽然在住院时间、骨折愈合时间及患肢功能评价上与传统手术病例比较无统计学意义，但切口长度、手术时间及出血量明显较传统手术组具有优势，从这个意义上讲，MIPPO技术结合LCP的应用减少了对患者的创伤。因此，我们认为，MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折，既满足了骨折的固定又尽可能保护了骨折区的血供，有利于减少手术损伤，提高治疗成功率，疗效可靠，有利于患者肢体功能的恢复。
值得注意的是：1、MIPPPO技术的应用有其优势但是也有一定的适应证，对于C型骨折，C2-C3型骨折属关节内粉碎性骨折，所有的微创造作都是建立在关节面整复基础之上的，若无法恢复关节面平整性，则微创此刻没有任何价值，必须采用切开复位内固定。2、新器械设计的出现及新理念的提出促进了骨折治疗技术的进步，但国内对于MIPPO技术结合LCP的临床研究仍然存在很多不足，入临床研究样本量小，随访时间短等；而前瞻性、随机性研究及5年或10年以上中远期随访的报告更是缺乏，这些研究工作有待于进一步完善。
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图1 患者男，45岁，右胫骨远端粉碎性骨折。术前片(a)，术后片(b)
Fig.1 Male, 45 years, distal tibial comminuted fracture . Preoperative X-ray radiograph (a) , postoperative X-ray (b).
图2 患者男，52岁，右胫骨远端粉碎性骨折。术前片(a)，术后片(b)
Fig.2 Male, 52 years, distal tibial comminuted fracture . Preoperative X-ray radiograph (a) , postoperative X-ray (b).
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CT最大密度投影对鼻骨粉碎性骨折的诊断价值
【摘要】：目的探讨多层螺旋CT最大密度投影(MIP)后处理技术方法对鼻骨粉碎性骨折的诊断价值。方法收集62例经各种影像技术相互印证明确诊断为鼻骨粉碎性骨折的病例,应用MIP技术进行重建图像,并与30例正常鼻骨对照。结果 MIP技术能良好显示骨折线、骨折端移位及骨折鼻骨的立体图像。MIP对骨折粉碎性、骨折端移位的显示能力与其它影像技术组合比较,无统计学意义(P0.05)。结论 MIP是一项能良好显示鼻骨粉碎性骨折骨折线及骨折三维图像的后处理技术。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R687.3【正文快照】：
鼻骨骨折是否为粉碎性骨折是临床治疗和法医学鉴定关注的重点。已有较多的文献报告了CT后处理技术方法及其诊断价值[1-5],但应用多层螺旋CT最大密度投影(Maximum intensity projec-tion,MIP)后处理方法显示鼻骨粉碎性骨折的研究较少。笔者应用MIP技术回顾分析了62例经各种影
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