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我院5月病区医嘱点评分析报告
签到天数: 14 天[LV.3]偶尔看看II
& &我院5月病区医嘱抽查点评主要问题分析（分享个人观点，敬请赐教！）
& &&&为了了解本院住院医师用药情况（规范性和合理性），本次共抽查了全院4、5月份出院病历260份，对医嘱用药情况进行调查分析，对其用药的合理性进行了评价。本次抽查的260份病历医嘱用药情况主要存在以下问题：
一、用法用量不符合药品说明书规定
例1：病历号XXXXX，年龄62，诊断：右侧血气胸，右侧第5-10肋陈旧性骨折，右肺感染。使用抗菌药物：
哌拉西林舒巴坦3.75+NS100ml,ivgtt,qd,8d；
拉氧头孢0.75+NS100ml,ivgtt,qd,13d。
评价分析：1、查阅哌拉西林舒巴坦说明书，成人常用量：2.5g或5g, Q12h；严重或难治性感染时2.5g或5g，Q8h。因此本例中哌拉西林舒巴坦qd用法不合理。
2、查阅拉氧头孢说明书，成人常用量：1g，Q12h；严重感染时，成人用量2g，Q12h。
3、查阅相关书籍，β-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类）、大环内脂类、克林霉素类等属时间依耐性药物，体内血药浓度超过MIC的时间越长，则疗效越佳。因此，一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。
二、未按照规定使用特殊使用级抗菌药物
例2：病历号XXXXX，年龄70，诊断：右侧气胸引流术后，双肺多发性肺大泡，慢支炎，肺气肿。使用抗菌药物：
夫西地酸0.375+NS100ml,ivgtt,qd,3d；
头孢硫脒2.0+NS100ml,ivgtt,bid,6d。
评价分析：1、查阅夫西地酸说明书，成人 0.5g，tid。因此本例中夫西地酸qd用法不合理。
2、查阅患者病历，无微生物送检和药敏试验结果，亦无本院特殊使用级抗菌药物会诊记录。夫西地酸适用于敏感细菌，尤其是耐药金葡菌引起的各种感染，且夫西地酸需由具有特殊使用级抗菌药物会诊资质的人员会诊同意后方可使用，并应在病历中作好相关记录。本例患者属高龄、病情严重等情况，医师经验性地使用高级别的抗菌药物，基本合理，但应在病历中作好相应记录。& &
三、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明
例3：病历号XXXXX，年龄35，诊断：右侧第10、11、12肋骨骨折，右肺挫伤。使用抗菌药物：拉氧头孢0.75+NS100ml,ivgtt,bid,3d；
头孢替唑3.0+NS100ml,ivgtt,bid,4d；
头孢哌酮他唑巴坦2.0+NS100ml,ivgtt,bid,2d；
哌拉西林舒巴坦3.75+NS100ml,ivgtt,bid,3d。
评价分析：1、查阅患者病历，无微生物送检结果、无药敏试验结果，而本例中医师相继使用了4种抗菌药物，且未对抗菌药物变更原因进行说明。
2、变更抗菌药物完全不合理，本例中4种抗菌药物皆属β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌作用机制相同（作用于细菌细胞壁，抑制胞壁粘肽合成酶，即 PBPs，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解）。
3、频繁换用同类别或相同作用机制的药物，不仅得不到理想的抗菌效果，而且容易造成耐药菌的产生，使治疗过程变得更加艰难。
例4：病历号，239536；年龄，60岁；诊断，肛周脓肿。使用抗菌药物：
磺苄西林3.0g+0.9%NS250ml,ivgtt,qd,4d
头孢西丁3.0g+0.9%NS240ml,,ivgtt,q12h,6d
头孢西丁3.0g+0.9%NS250ml,ivgtt,qd,4d
头孢西丁3.0+0.9%NS250ml,ivgtt,q12h,44d
评价分析：该患者治疗药物由磺苄西林换成头孢西丁，两种药物均属β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌作用机制相同（同上）；使用头孢西丁，给药频次更换，无药物治疗学意义，β-内酰胺类属时间依赖性，应一日2-4次给药。
四、使用作用机制相同的药物，属联合用药重复性
例5：病历号XXXXX，年龄74，诊断：AECOPD，肺部感染，食管狭窄待查。部分医嘱：
哌拉西林舒巴坦3.75+0.9%NS 100ml，ivgtt,q12h；
注射用泮托拉唑40mg+0.9%NS 100ml，ivgtt,q12h；
雷贝拉唑钠肠溶片 1#，tid。
评价分析：1、药理作用机制：注射用泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤。本品与H+-K+ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续24小时以上。
2、泮托拉唑钠说明书载明的注意事项：①、本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。②、治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。
3、综合分析：雷贝拉唑与泮托拉唑同属一类药品，其适应症、药理作用机制相同，说明书明确规定该类药物不宜重复使用（联用）。不合理联合使用，会增加药物不良反应发生的几率。
五、合并使用药理作用相同的药物，应注意药物之间的协同作用
例6：病历号XXXXX，年龄71，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。部分医嘱：尼可刹米注射液1.875+盐酸洛贝林注射液15mg+注射用多索茶碱0.2+0.9%NS 100ml, ivgtt,q12h。
评价分析：1、尼可刹米注射液：本品用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制；大剂量使用时可出现血压升高、心悸、出汗、面部潮红、呕吐、震颤、心律失常、惊厥、甚至昏迷；与其他中枢兴奋药合用，有协同作用，可引起惊厥。
2、盐酸洛贝林注射液：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。其注意事项：剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。
3、注射用多索茶碱药理作用：多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，属支气管扩张剂，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛支气管平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。
4、综合分析：以上几种药物药理作用相似，合用时应注意前两种药物的协同作用，三种药物联用时更应减少剂量或缓慢静脉滴注，密切观察不良反应的发生，防止毒性叠加对患者造成伤害（联合用药增加毒性）。
六、未送微生物检验或未根据药敏试验结果选用抗菌药物
& & 例7：病历号XXXXX，年龄66岁，临床诊断：2型糖尿病并肾病Ⅳ期、高血压病3级 极高危、右下肢动脉粥样硬化。使用抗菌药物如下：
左氧氟沙星200ml,ivgtt,qd,6d
阿莫西林克拉维酸钾1.2+0.9%NS100ml,ivgtt,q12h,10d
& &&&评价分析：1、仅从该病例已有临床诊断评价，使用以上两种抗菌药物属无适应症用药。
& && &2、该患者药敏试验结果显示，对阿莫西林克拉维酸钾耐药，而主治医师却选用了该品种。& && &
七、无适应症用药
例8：病历号XXXXX，年龄43岁，临床诊断：肝脓肿、2型糖尿病、胃肠型感冒？。部分医嘱：注射用泮托拉唑80mg+0.9%NS100ml,ivgtt,q12h
&&生脉注射液75ml+5%GS250 ml,ivgtt,qd
& && &注射用胸腺肽160mg+5%GS250ml,ivgtt,qd
评价分析：1、生脉注射液说明书：该品种用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等。
& && &2、注射用胸腺肽说明书：用于治疗各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。
& && &3、综合分析：该患者临床诊断显示无临床证据使用以上两种药物（无适应症用药），住院医师仅凭经验用药，不仅给患者带来不必要的经济负担，还造成医疗资源浪费。
签到天数: 158 天[LV.7]常住居民III
尼可刹米又名：可拉明，能直接兴奋延脑呼吸中枢；洛贝林又名：山梗菜碱，对呼吸中枢没有直接兴奋作用，是兴奋颈动脉体和主动脉体化学感受器反射兴奋呼吸中枢。两种合用可以快速发挥作用，多为抢救用药。
多索茶碱可作为哮喘患者常规平喘药。
谢谢分享观点！！！&
签到天数: 539 天[LV.9]以坛为家II
签到天数: 14 天[LV.3]偶尔看看II
本草堂 发表于 &&23:19
尼可刹米又名：可拉明，能直接兴奋延脑呼吸中枢；洛贝林又名：山梗菜碱，对呼吸中枢没有直接兴奋作用，是兴 ...
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穴位注射喘可治和胸腺肽对稳定期COPD患者作用的研究
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试敏液的配制方法[table=90%][tr][td][img]
[b][color=red]试敏液的配制方法[/color][/b]低分子右旋糖酐皮试:取原液0、1ml皮内注射胸腺肽皮试（250ml一瓶的）取原液0、1ml加生理盐水0、8ml配成0、9ml（25微克）取0、1ml皮试还有一种是针剂的（40毫克一支的）先用生理盐水5ml稀释（8mg/ml）取上液0、1ml加生理盐水至1ml（800ug/ml）取上液0、1ml加生理盐水至1ml（80ug/ml）取上液0、31ml加生理盐水至1ml（25ug/ml）取0、1ml皮试表11－3半合成广谱抗生素过敏试验法药物品称 原瓶装量 克 溶媒稀释液 试验方法 试液浓度 注入剂量 氨基苄青霉素 0.5 等渗盐水 “皮内” 0.25mg/ml 0.1ml(25μg) 羧基苄青霉素 0.5 等渗盐水 “皮内” 0.25mg/ml 0.1ml(25μg) 苯唑青霉素 0.5 等渗盐水 “皮内” 0.25mg/ml 0.1ml(25μg) 氧哌嗪青霉素 0.5 等渗盐水 “皮内” 0.25mg/ml 0.1ml(25μg) 头孢唑啉钠 0.5 等渗盐水 “皮内” 0.06mg/ml 0.1ml(6μg) 先锋霉素5号 　 　 　 　 　 附二：头孢唑啉钠皮试液的配制（头孢类皮试）0．5g/瓶加等渗盐水至5ml －→0.1g/ml取0.1ml瓶加等渗盐水至5ml －→2mg/ml取0．15g/瓶加等渗盐水至5ml －→60μg/ml“ID”0.1ml(6μg)
另一种0．5g/瓶加等渗盐水至5ml －→0.1g/ml取0.1ml加等渗盐水至1ml -－→10mg/ml取0.1ml加等渗盐水至1ml -－→1mg/ml取0.1取0.1ml加等渗盐水至1ml -－→100μg取0.6ml加等渗盐水至1ml -－→60μg“ID”0.1ml(6μg)
附三；半合成青霉素（氨苄、羧基苄、苯唑、氧哌嗪青霉素）皮试液的配制0．5g/瓶加等渗盐水至2ml －→250mg/ml取0．1ml加等渗盐水至1ml －→25mg/ml取0．1ml加等渗盐水至1ml －→2.5mg/ml取0．1ml加等渗盐水至1ml －→0.25gm/ml“ID”0.1ml(25μg)链霉素的配制1g（100万单位）加生理盐水3、5 ml配成4 ml （25万单位）
取0、1ml加生理盐水0、9ml配成1ml（2、5万单位）
取上液0、1ml加生理盐水0、9ml配成1ml（2500单位）
取0、1（250单位）做皮试破伤风试敏液配制取1500iu/mlTAT0.1ml，加生理盐水至1ml，配制成150iu/ml的TAT试敏液，皮内注射0.1ml含TAT15iu，20分钟观察结果。[/td][/tr][/table]
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胸腺肽不良反应分析
来源:本站原创
更新时间:日
胸腺肽最早是从小牛胸腺提取的一种胸腺因子，1980年在意大利上市，20世纪80年代中期我国开发成功后，正式批准为“免疫调节剂”，投入生产，命名为胸腺肽，1998年，胸腺肽片和胶囊也被我国卫生部门批准生产。但随着临床上应用的广泛，其药品不良反应(ADR)报道也日益增多。为了探讨的不良反应，通过文献检索，对收集的ADR信息进行了分析，指导临床合理用药。
文献[1]:在非典期间，收集了31例ADR与胸腺肽相关的患者，31例均为身体健康者，涉及全院21个科室，男性2例，女性29例；年龄最大54岁，最小21岁，药物过敏史2例，有蛋白类食物过敏的1例。
用药方法：肌肉注射，每日1次，每次20mg（不与其它药合用），所有药物来自3个生产厂家，有注射用粉针剂和注射液两种剂型，规格为20mg和40mg两种。
ADR发生最短为用药后2分钟，最长为48小时，14例发生于注射后30分钟内，21例出现了2个以上的器官损害，ADR以神经系统和心血管系统最多，主要表现为胸闷，头晕，恶心呕吐，此外，还有1例表现为耳鸣的听觉损害，2例表现为眼结膜充血、眼睛干燥的眼损害，2例表现为经期缩短，经量明显减少的月经失调等罕见的不良反应。具体表现及所涉及的器官见表1。
表1& 31例ADR的临床表现
ARD涉及器官
头晕、乏力嗜睡、失眠、视物模糊、面部麻木、面色苍白冷汗、手足冰凉、站立不稳、一过性失去知觉
心血管系统
胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、心肌缺血
恶心、呕吐
皮肤及附件
荨麻疹、皮疹、斑丘疹、瘙痒、红疱疹、皮肤表面刺痛
眼睛干燥、耳鸣、眼结膜充血、见光流泪
感冒样症状
全身不适、全身痛、流鼻涕、打喷嚏、厌食
腹股沟淋巴结肿大、注射局部疼痛或硬结、腿沉、发热、月经失调
骨痛、关节痛、腰痛、关节积液
文献[2]为提高医务工作者抵抗力，预防SARS，在该医院职工中使用了4种胸腺肽制剂，使用后，共收集到19例不良反应报表，其中男4例，女15例，年龄26-52岁，有药物不良反应者10例，主要表现有：过敏反应，神经精神系统，消化系统和泌尿系统症状。胸腺肽制剂发生不良反应情况见表2。
表2& 胸腺肽制剂发生不良反应情况
头晕、恶心、胸闷（2），无尿（1），排尿困难（1），发热（2），纳差（1），失眠（2），过敏行鼻炎（1），全身症状（1）
憋气，胸闷（1），发热头痛（1），肌肉疼痛（2），关节痛（3），皮疹（1），唇疱疹（1）
腹痛（1），皮疹（1）
胸腺肽胶囊
文献[3]为抵抗SARS病毒，对1571例官兵及家属子女注射胸腺肽制剂，其中男1337例，女234例。注射胸腺肽剂量为20mg，每人每天1次，共5天，全部采取一次性注射器臀部肌肉注射，对过敏者，注射前做皮试，阳性反应及孕妇禁用。哺乳妇女慎用。1571例的注射者中有110例出现了不良反应，发生率为7.0%。不良反应的临床表现为头晕、嗜睡、恶心、心慌、腰痛、低热、咽喉痛、头痛、停经等。具体见表3。
表3& 110例不良反应的临床表现
文献[4]连续在内一病房和重症监护病房出现7例患者发生胸腺肽输液发热反应，其中男6例，女1例，年龄在22-79岁，所输液体为5%GS250ml或0.9%NS100ml加胸腺肽40mg静点，每日一次，疗程为9-120天，出现反应时间为，5例为输液中，其中1例为更换胸腺肽组后3min，2例为输液后，即拔除输液后5min-4h。反应时症状为寒战，高热，头痛乏力，胃部不适，个别病人还有面部潮红，喘憋，呼吸困难。正在输液的停止输液，针对症状给予吸氧，卧床休息，地塞米松或苯海拉明肌注，观察体温变化等，绎以以上处理，症状在12-24h得以缓解。
为确保临床用药安全有效，需加强对ADR监测工作的宣传和指导，强化ADR的危害意识，提高医务人员的警惕性，促进临床合理用药，减少ADR的发生。特别对新药、中成药制剂及国内外曾经有报道ADR较多的药物，临床使用时要密切监测，及时上报ADR。应人人重视并参与ADR的监测及相关知识的宣传，这样才可达到合理、安全用药的目的。
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