昆明市职工医保新增8个门诊“两特病”病种
昆明信息港讯 实习记者廖吉静 日前，昆明市人力资源和社会保障局下发了关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的文件通知，将血友病新增为城镇职工门诊“特殊疾病”，同时，城镇职工门诊“特殊慢性病”也将新增阿尔茨海默症等七个病种。
增加病种后，昆明市职工医保参保人患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病等六种城镇职工医保门诊“特殊疾病”产生门诊医疗费的可按住院费进行报销，平均报销比例为80%左右，一个自然年度内最高可以报销25.9万元。而患有精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张（含支气管哮喘）、肺心病、慢性心力衰竭、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死、脑萎缩)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°Ⅲ°、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默症、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病等二十四种门诊“特殊慢性病”的职工医保参保人，门诊医疗费可按80%进行报销，一个自然年度内，患一种“特殊慢性病”最高可以报销2000元，患二种以上“特殊慢性病”最高可以报销3000元。
这次新增病种是为了进一步提高昆明市城镇职工基本医疗保险门诊待遇水平，更好地保障职工医保参保人患“特殊疾病”、“特殊慢性病”门诊医疗费需求，减轻参保人门诊医疗费用负担。
编辑：范皛责任编辑：韩焕玉
昆明信息港官方微信2013年医疗保险新政策，2013医保新政，医改政策法规，职工医疗保险新政策，个人医疗保险缴纳政策。& 全国城镇职工基本医疗保险政策进行调整，现将调整内容和2013医保年度缴费有关问题通知如下：&&& 一、参保人员可在本市任意一家定点机构就诊购药。&&& 二、参保人员个人账户可用于支付基本医疗保险范围内门诊需个人承担的费用、住院起付标准的费用以及其已参加社会医疗保险的父母、配偶和子女在门诊或药店发生的医疗费用。&&& （一）门诊慢性病人群的门诊起付标准、个人支付比例、乙类药品和特殊检查治疗的个人先支付、大额比例、个人自付部分的费用以及使用其他药品、检查和治疗项目或治疗其他非门诊慢性病疾病的费用，可以从个人账户中支付&&& （二）未患有门诊慢性病的其他普通人群，在门诊或药店发生的医疗费用，可以从个人账户中支付；&&& 三、调整门诊通道模式，由现在的按年龄和人员类别享受门诊统筹待遇，调整为按病种享受门诊统筹待遇。&&& 四、经确认患有门诊慢性病的参保人员在门诊使用规定的药品、检查和治疗项目的费用累计达到400元后由统筹基金（含大额保险统筹基金）按以下比例支付部分费用：三级医疗机构85%，二级医疗机构90%，一级医疗机构和一类药店95%。其他参保人员门诊医疗费用可由个人账户支付，个人账户用完后，全部由个人支付。由市劳动保障行政部门另行出台《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（组织社会医疗保险专家确认病种，对应每个病种划定必须的药品、检查和治疗项目，使用规定的药品、检查和治疗项目）。&&& 五、门诊慢性病人员在门诊使用特殊药品和特殊检查治疗的，其医疗费用个人先支付比例为5%。&&& 六、城镇职工基本医疗保险参保人员在住院时大额医疗保险统筹基金和个人支付比例调整为： &&& 三级医院&&&&&&&& 二级医院&&&&&&& 一级医院& &&&&&&&&&&&&&& 统筹&& 个人&&&&& 统筹& 个人&&&&&& 统筹& 个人&&& 在职人员&& 82%&&& 18%&&&&&& 87%&& 13%&&&&& 92%&&& 8%&&& 退休人员&& 84%&&& 16%&&&&&& 89%&& 11%&&&&& 94%&&& 6%&&& 重病人员&& 85%&&& 15%&&&&&& 90%&& 10%&&&&& 95%&&& 5%&&&柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法&&&& 第一条 为保障城镇职工基本医疗保险参保人员患慢性病在门诊就医的需求，减轻参保人员个人负担，提高基本医疗保险的保障水平，规范医疗保险管理，依据《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。&&& 第二条 门诊慢性病是指经市社会医疗保险专家议定，参保人员在门诊（药店）使用规定的药品、检查和治疗项目的费用，可由统筹基金按比例支付的疾病（见附件）。门诊慢性病人群使用规定的药品、检查和治疗项目的费用累计达到400元后由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付部分费用：三级医疗机构85%，二级医疗机构90%，一级医疗机构和一类药店95%。门诊慢性病人员在门诊特殊药品和特殊检查治疗的个人先支付比例均为5%。&&& 第三条& 门诊慢性病确认程序： &&& （一）对符合门诊慢性病的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《柳州市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，科主任签字，医院医保办审核盖章，市社会医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）确认并在医疗保险证上加盖门诊慢性病专用章。参保人员在办理上述手续时应提供医疗保险证（卡）、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。 &&& （二）市医保中心对有疑问和罕见的病例，应将参保人员相关资料报市劳动保障行政部门，市劳动保障行政部门组织市社会医疗保险专家对参保人员相关疾病资料进行鉴定，并明确检查治疗及用药范围。 &&& 第四条 确认后的门诊慢性病待遇当年度有效，市医保中心于每年6月进行年度审核。&&& 第五条 门诊慢性病诊断标准和用药诊疗范围严格按《门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围》规定执行。&&& 第六条 参加住院医疗保险的参保人员不享受门诊慢性病待遇。&&& 第七条 参保人员治疗门诊慢性病以外的其他疾病的门诊费用由个人承担。&&& 第八条 门诊慢性病范围可根据我市经济发展水平和城镇职工基本医疗保险运行情况适时调整。 &&& 第九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 &&& 第十条 本办法从日起执行。 &&附件：门诊慢性病诊断标准、用药范围及检查治疗项目&&&& 一、慢性阻塞性肺病&&& 二、慢性肺源性心脏病&&& 三、支气管哮喘&&& 四、高血压病&&& 五、冠心病、心绞痛、心肌梗塞&&& 六、慢性心力衰竭&&& 七、心脏瓣膜病&&& 八、心肌病（扩张型、肥厚型、限制型心肌病）&&& 九、肝硬化&&& 十、病毒性肝炎&&& 十一、胃食管返流病（含返流性食道炎、内镜阴性食管返流病）&&& 十二、消化性溃疡（包括食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、残胃吻合口及鞍部溃疡）&&& 十三、慢性肾功能不全&&& 十四、肾病综合征&&& 十五、肾脏移植术后抗排斥药物治疗&&& 十六、慢性肾脏病&&& 十七、再生障碍性贫血。&&& 十八、特发性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少症）&&& 十九、地中海贫血。&&& 二十、类风湿关节炎&&& 二十一、痛风&&& 二十二、老年性骨关节炎&&& 二十三、糖尿病 。&&& 二十四、甲状腺功能亢进症&&& 二十五、甲状腺功能减退症&&& 二十六、系统性红斑狼疮&&& 二十七、 脑血管病&&& 二十八、帕金森病&&& 二十九、癫痫&&& 三十、肺结核&&& 三十一、结核性脑膜炎&&& 三十二、一氧化碳中毒迟发脑病&&& 三十三、各种恶性肿瘤&&& 三十四、精神疾病&&& 三十五、艾滋病&&& 三十六、青光眼&&& 三十七、老年性黄斑病变&&& 三十八、慢性葡萄膜炎&&& 三十九、糖尿病性视网膜病变&&& 四十、慢性荨麻疹&&& 四十一、慢性湿疹&&& 四十二、白癜风&&& 四十三、银屑病。&&& 四十四、围绝经期综合征。&&& 四十五、慢性盆腔炎&&& 四十六、骨质巯松&&& 四十七、功能性胃肠病
2013年国家大病医保新政策
由国家发改委、卫生部等六部委联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》已经公布。今后，在我国凡是参加基本医保的城乡居民，一旦患上大病，除去原有的基本医保报销外，还将享受个人自付部分报销至少一半以上的大病医保政策。
从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。
《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反响仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
三问大病保险
为什么要开展城乡居民大病保险工作？如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？记者就此采访了国务院医改办公室主任孙志刚。
一问 大病保险与基本医保是何关系？
答：有益补充，接长全民医保体系中的一块“短板”
孙志刚：近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95％以上。但我们也看到，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设中一块“短板”。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
二问 个人是否额外增加缴费负担？
答：资金从医保、新农合基金划出，不增加缴费负担
孙志刚：开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反响强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。因此，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
三问 为何由商业保险机构承办？
答：发挥市场竞争在提升效率、优化资源配置方面作用
孙志刚：以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。
大病保险的这种承办方式，是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。
广东年内将出台大病医保政策 医保可报八成
百万医药费医保报八成
　　确诊白血病后才购买医保和重大疾病险陷入困顿的小康之家重获新生
　　突然患上白血病，打破了梁伯幸福安详的生活。一年之内一百多万元的医疗费用，让这个小康之家不堪重负。幸好，参加的灵活就业人员医保为其支付了近80万元的医疗费用，才让这个遭遇灾难性医疗支出的家庭得以苦苦支撑。
　　经过两个多月的酝酿，广东已经明确年内将出台大病医保政策，先选取部分城市进行试点。
　　记者昨日从广州市人社部门获悉，广州正在积极调研大病医保政策、制定初步方案。具体方案还要等广东省大病医保指导意见的出台才能确定。
　　不管如何，有一个信息是非常明确的，在不久的将来，广州的城镇居民医保参保人员，以及新农合的参保人员，将能够享受大病医保所带来的一系列利好。
　　典型案例
　　突患重病后医保成救命稻草
　　一直到今年年初，45岁的梁伯一家三口，都是幸福安详、其乐融融的。在菜市场卖菜的他们，收入也过得去，孩子已经在上职中。
　　转变源自于梁伯的病。今年年初，梁伯被确诊得了白血病。这个三口之家的顶梁柱突然塌了。
　　由于一直靠卖菜为生，没有单位，梁伯没有给自己买任何医疗保险，待到此时，才知道一份保险的重要。幸好，熟人告诉他，有一种保险，即使明知你重病在身，仍然可以让你“白占便宜”。
　　于是，梁伯火急火燎地参加了广州市灵活就业人员医保、补充医疗保险和重大疾病险，分别是181.64元(2011年社平工资4541元的4%)、22.7元(4541元的0.5%)以及11.8元(社平工资的0.26%)，次月医保生效，梁伯才进了病房。
　　在2011社保年度(日-日)，短短几个月，梁伯就花去了数十万元医药费，其中能报销的包括职工医保25万多元、补充医疗保险4.3万元，共计29.3万元。
　　到了2012社保年度，梁伯开始做骨髓移植手术，开销更是惊人。广州市医保局有关负责人告诉记者，从9月11日至11月初，梁伯已经花去了共计70多万元医药费，其中医保最高支付限额34.48万元，重大疾病险15万元，共计约49.5万元都已经用完，余下的20多万元就需要自己支付。幸好，梁伯手术后病情稳定，正在做后续治疗。
　　大病医保
　　力保千分之二重病患者不返贫
　　梁伯的妻子告诉记者，因为得了这病，丈夫的精神状态一直不好，人非常消极，不爱说话，不愿见陌生人。因为梁伯生病，她必须抽身照顾，卖菜生意已经搁置不做，唯一的生活来源一下子就没了。与此同时，是巨额医疗费的支出，短时间内几乎清空了家里的积蓄，“借了不少钱。”这个原本的小康之家陷入困顿，是大病医保将他们从困顿中解救出来。
　　据了解，今年8月30日，国家六部委颁发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的目的，就是要解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的突出问题。
　　简单来说，大病医保就是为了解决像梁伯这样，突然发生灾难性医疗支出的家庭，从而因病致贫的问题。按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算，全国大概是200万~400万人左右。
　　广州居民医保:亟需大病医保补充
　　如果没有医保，那会怎样？梁伯的妻子几乎不敢想。一年之间，不仅要拿出上百万元的医疗费，还没了正常的收入来源。梁伯的幸运之处在于，广州市的灵活就业人员医保为他分担了近80万元医疗费用，其中重大疾病险为30万元。
　　但是，并不是每一个重病患者都如此幸运。
　　当前，广州已经启动了城乡医疗保障制度改革工作方案。但是，由于历史原因，城镇居民医保和新农合在缴费较低的背景下，其待遇水平低于职工医保：职工医保的年度最高支付限额为34.48万元，外加15万元的重大疾病险，年度最高支付限额为49.5万元。而居民医保的年度最高支付限额为20.66万元，而且还没有重大疾病险，相比之下，少了近30万元。
　　广州目前居民医保参保登记人数已达258万人。按照国务院医改办千分之二至千分之四的概率计算的话，所涉及的重大疾病患者可能在人之间，如何让这些人的重病患者病有所医，如何让这些家庭不因病致贫，正是广州大病医保亟需解决的问题。
　　按照国家大病医保的政策，在基本医疗保障的基础上，对城镇居民和新农合参保人员因患大病而发生的高额医疗费用给予保障，实际支付比例不低于对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用的50%，原则上医疗费用越高支付比例也越高。
　　广州已经制定大病医保初步方案
　　广东省医改办主任张力军日前在广州市基层医疗卫生机构综合改革现场会上表示，广东省正在制订大病医保实施方案，预计年内出台，先选取部分城市进行试点。
　　记者获悉，广州并不在首批试点当中。不过，广州一方面在静候广东省出台的大病医保指导意见；另一方面，也在积极地调研本市大病医保所涉及的人群数量，需要筹集的资金规模。
　　“核心是资金筹集问题。”昨天，广州市人社局副局长郑玉华向记者透露。大病医保的资金筹集途径有多种，包括完全由基金出；个人出一点、政府出一点；全部财政出等。但是具体是哪一种，要根据广州的实际情况，也要根据符合上级主管的意见。
　　广州市医保处有关负责人向记者透露，实际上，广州已经制定了大病医保的初步方案，但是，具体要等到广东省大病医保指导意见出来之后，再进行修订，并履行相关的程序之后才能最终确定。
　　不管如何，有一个信息是非常明确的，在不久的将来，广州的城镇居民医保参保人员，以及新农合的参保人员，将能够享受大病医保所带来的一系列利好。
　　广州各种医保制度的待遇标准
　　职工医保的年度最高支付限额：累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2012年社保年度为34.48万元。
　　职工医保重大疾病医疗补助待遇标准：参保人员在一个社保年度内，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，最高支付限额为15万元。
　　补充医疗保险待遇标准：已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
　　居民医保年度最高支付限额：年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，2012年广州为20.66万元。
安宁调整城镇居民医疗保险政策
记者从市医改办获悉，为实现城镇居民基本医疗保障制度全覆盖，安宁区今年对城镇居民基本医疗保险政策做进一步调整，打破首诊定点制度。取消个人首诊定点的限制，居民参保后可根据自身的病情需要，在任意一个定点医疗机构就医，以保证居民得到及时有效的治疗。
　　安宁区调整居民个人统筹标准。城镇居民基本医疗保险筹资标准调整为：非从业居民、学龄前儿童人均年统筹标准350元，个人缴费100元；城市低保人员人均年统筹标准330元，个人缴费30元，一、二类低保人员个人不缴费；持有《再就业优惠证》的下岗失业人员人均年统筹标准350元，个人缴费60元；中小学生、大中专院校学生人均年统筹标准270元，个人缴费40元，享受安宁区城市低保的在校学生，个人不缴费。
　　同时，调整年度统筹基金及大额医疗补助最高支付限额。在一个参保年度内，统筹基金累计最高支付限额为4万元，大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过4万元以上部分，给予65%的补助，年最高补助限额8万元，年累计最高支付限额为12万元。
　　降低起付标准、提高待遇支付比例。城镇居民住院统筹基金起付标准调整为：一级定点医疗机构100元；二级定点医疗机构200元；三级定点医疗机构700元。参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按照比例支付。其中：一级医院支付比列90%；二级医院支付比例80%；三级医院支付比例65%。五是增加特殊疾病门诊病种。增加的特殊疾病门诊病种有四类：即高血压病(二级以上)、糖尿病伴病发症、风湿(类风湿)性关节炎和癫痫病。
市政府常务会研究同意，我市职工医保有关政策进行调整，具体内容如下：
　　一、医疗保险实行最低缴费年限和实际缴费年限相结合制度
　　（一）参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
　　（二）日我市医疗保险制度启动前，参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限，作为医疗保险视同缴费年限；医疗保险实际缴费年限仅指日以后参加职工医疗保险实际缴费的年限。
　　（三）参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：
　　1、到达法定退休年龄并办理退休手续的参保人员，退休前处于连续参保状态；
　　2、医疗保险累计缴费年限，男满25年、女满20年；
　　3、实际缴费年限达10年以上。
　　符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
　　办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。
　　（四）缴费年限的具体实施办法由市人力资源和社会保障部门制定。
　　二、调整医疗保险参保单位缴费比例
　　（一）参保单位缴纳基本医疗保险费比例由7%调整为9%。参保人员2%的缴费比例不变。
　　（二）与用人单位解除劳动（人事）关系的人员，以及其他灵活就业人员参加医疗保险，可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费，享受住院（含家庭病床）医疗保险待遇，但不划入个人帐户资金，不享受统筹基金支付的门诊待遇。选择上述参保形式，一个统筹年度内不予变更。
　　三、适当调减基本医疗保险费划入个人帐户的比例，调减的资金用于门诊统筹
　　缴纳的基本医疗保险费按照参保人员不同年龄段确定划入个人帐户的比例：
　　1、35周岁（含35周岁）以下的划入比例由3%调整为2.5%；
　　2、36周岁以上至45周岁的划入比例由3.3%调整为2.8%；
　　3、46周岁以上（含46周岁）至退休的划入比例由4.2%调整为3.7%；
　　4、69周岁（含）以下退休人员的划入比例由6%调整为5%；70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作老工人的划入比例由7%调整为6%。
　　四、适当拓展个人帐户资金的用途
　　个人帐户资金余额在原规定用途（支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用）的基础上，扩大到用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品，但其费用不累计计入起付标准。
　　五、调整市内住院起付标准
　　（一）市内住院治疗的起付标准：三级医疗机构由800元调整为900元；二级医疗机构由300元调整为400元；一级医疗机构、社区卫生服务机构100元的起付准备不变。低保、特困（指持有《徐州市特困职工证》的特困职工，下同）和重度残疾人员按以上标准的50%执行；69周岁（含）以下的退休人员按以上标准的65%、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人按50%执行的标准不变。
　　（二）一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。
　　（三）享受门诊特定项目待遇的参保人员，同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准最高不超过我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。
　　（四）低保、特困和重度残疾人员应进行资格申报登记，并由医保经办机构进行年度审核。
　　六、调整门诊统筹（含普通门诊、部分门诊慢性病，下同）办法，实行门诊统筹、门诊特定项目选择定点单位就医、购药管理
　　（一）门诊统筹基金支付范围。门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。
　　（二）一个统筹年度内门诊统筹起付标准为1500元。低保、特困、重度残疾人员按50%执行；69周岁（含）以下退休人员、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病分别按65%、50%执行。
　　（三）门诊统筹、门诊特定项目就医暂实行选择定点单位管理。参保人员应选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医疗机构就医以及1家定点零售药店购药。享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。
　　在选择的定点单位及A类药店就医购药，其产生的费用计入门诊统筹起付标准。
　　当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后，只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。
　　除在医保定点的专科医疗机构的专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外，在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户资金，且不计入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。
　　按照省卫生厅等六部门下发的《关于建立公立医院与城乡基本医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》（苏卫医〔2011〕70号）精神，由市卫生部门牵头，尽快建立“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式，基层医疗卫生机构应与较高等级医院建立双向转诊关系，形成长期稳定、制度化的协作机制，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。随着双向转诊制度的建立完善，逐步将医疗保险统筹基金支付范围扩大到符合规定的转诊费用。
　　（四）门诊慢性病用药范围在原仅限慢性病用药的基础上增加医保甲类药品。
　　（五）参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（含爱心医院）就医，超过起付标准所发生的费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助；在其他基层医疗机构和A类定点零售药店，按70%补助；在二级医疗机构，按60%补助；在三级医疗机构，按50%补助。69周岁（含）以下、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。
　　（六）一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上，三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。
　　七、调整公务员医疗补助办法
　　（一）公务员医疗补助经费筹集标准仍按上年度在职职工工资和退休人员退休费总额的4%执行。筹集的公务员医疗补助经费，对于未享受门诊特定项目、门诊慢性病待遇人员，按其本人缴费工资基数1%的标准按月划入个人账户，用于门诊医疗，并可以结转；其余补助经费用于门诊慢性病、门诊特定项目、住院等医疗补助。
　　（二）公务员门诊慢性病的医疗费用，先由基本医疗保险门诊统筹基金予以补助，达到最高补助限额以后发生的医疗费用，由公务员补助资金予以再补助；再补助的支付范围、补助比例和补助限额与基本医疗保险门诊统筹相同。
　　（三）公务员住院及门诊特定项目医疗补助按原规定执行。
　　八、进一步完善医疗费用结算方式和医保用药分类支付的管理办法
　　（一）定点医疗机构收治的符合《江苏省急危重症诊断标准》的急危重症住院病人，适当增加专项控制总额，年终结算；通过卫生部门推行临床路径管理，积极实行住院单病种付费。
　　（二）在保障基本医疗需求基础上，对医疗保险《药品目录》内同一剂型规格的药品，设定最高支付限额标准；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，适当加大个人先行支付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。
　　具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
　　九、建立对大重病患者和弱势群体的医疗补助机制
　　每年根据医保基金预算增收情况预留专项资金，用于当年大重病患者和低保、特困、重度残疾人员的医疗补助。具体方案由市人力资源和社会保障部门会同财政部门共同制定。
　　十、建立对未使用医保统筹基金参保人员的激励机制
　　对统筹年度内未使用医疗保险统筹基金的参保人员，可在以下激励方式中选择一种：
　　1、参保人员个人账户累计超过1000元的，次年可申领《专属卡》，从个人账户转入1000元以上的部分，用于支付个人或亲属在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的费用，也可用于健身消费等。
　　《专属卡》转入标准为：个人帐户在1001元至2000元的，最高可申请转入500元；2001元至5000元的，最高可申请转入1000元；5001元至10000元的，最高可申请转入2000元；10001元以上的，最高可申请转入3000元。
　　2、不选择申领《专属卡》的参保人员，次年从统筹基金中划入其个人帐户50元，用于缴纳大病医疗救助费。
　　《专属卡》申领方式：有用人单位的，由本人申请，所在单位统一办理；个人参保的，由本人申请，经办机构办理相关手续。
　　十一、附则
　　（一）本通知自日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。
　　（二）各县（市）、铜山区根据本地实际，可参照本通知执行。
　　（三）本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
&为推动2013年度城乡居民基本医疗保险工作，进一步加大宣传医保政策力度，切实营造浓厚的参保氛围。11月上旬，繁昌县荻港镇桃街社区专门组织召开会议，精心安排部署，对相关工作人员进行了业务培训，同时，利用横幅、宣传栏、商务领航平台等广泛宣传医保惠民政策工作。 前几日社区工作人员走上街头小巷挨家挨户发放城乡居民医保政策问答宣传资料，使医保惠民政策真正做到家喻户晓。在宣传过程中，社区干部职工热情地为社区居民答疑，宣传城乡居民基本医疗保险政策，热心解答群众关于参保手续、就诊方法、待遇享受、费用结算等热点问题，充分调动了广大居民参保的积极性，提高了参保意识和热情。
&&& 社区居民吕大姐手里拿着新办的2013年医保手续激动地说：“感谢党的政策好，感谢居委会的工作人员做我的思想工作让我参保”。原来吕大姐在街道农贸市场以卖菜为生，去年居委会工作人员到她家宣传医保政策的时候，当时她不愿参保，在社区工作人员的耐心讲解下吕大姐才购买了医保，她今年3月份的时候不幸患上脑梗塞看病费用花了2万多元，新农合报销了1万多元，她说因为参加了新农合让她看病才没有后顾之忧。如今的吕大姐成了社区医保政策义务宣传员。
海淀街道社保所为“一老一小”参保人员提供贴心服务
　海淀区海淀街道社保所为了使“一老一小”医保手册尽快发放到社区老人、小孩手里，海淀街道社保所工作人员积极想办法，把近两千本医保手册按照姓氏比划分开码放，使前来领取手册的人员用最短的时间拿到手册。
　　社保所的工作人员在发放“一老一小”手册前，做好了充分的准备。不仅在每个社区内张贴了发放的通知，还在报纸上刊登了发放的时间和信息。考虑到有些年轻的父母平时工作很忙，没时间到社保所领取医保手册，社保所决定周六、周日不休息，全天等候他们的到来，在这两天的时间里就有六百多人满意的领到了医保手册。对一些参保人员比较多的社区，社保所利用休息时间将他们的医保手册找出来，由协管员在各个社区居委会发放，极大的方便了本社区的居民。对于未领到医保手册的人员，社保所还安排工作人员每天等候发放，到现在为止已经有1400余人领到了医保手册，得到社区居民的普遍欢迎和好评。
　　海淀街道社保所迁入新址办公 为辖区居民提供全方位优质服务
　　日前，海淀街道社保所迁入新址办公，办公面积由200平方米扩大到800平方米，装饰一新的办公场所将为辖区居民提供更加优质的服务，海淀区劳动保障局副局长田树奎及海淀街道工委书记高、办事处主任冯志军为社保所揭牌。
　　据街道办事处副主任赵寒介绍，2007年年初，海淀街道以打造“星级社保所”为目标，经过积极的多方选址，经街道研究决定为社保所新租办公场地，社保所办公面积由原来的200平米扩大到800余平方米，极大的改善了办公条件和办公环境，前期的房屋改造装修及办公网络建设共投入资金70余万。在服务功能建设方面，完全按照市区劳动保障工作的要求设置，为地区百姓营造了温馨、亲切的服务氛围。
　　海淀街道社保所迁入新址办公后，将着力加强三项工作，千方百计为辖区居民提供周到细致的服务。一是转变观念创新工作模式。在观念上突破传统的等候服务意识，逐步完善各项工作制度，统一提供上门服务标准，建立失业预警预报制度，突出重点，分类指导，下大力将优惠政策宣传到每一名失业人员；定期走访社会化管理的退休人员，为孤寡老人和患重病的退休人员建立重点服务台帐，提供上门便利服务。二是突出重点，抓好就业和再就业工作，务求取得实效。紧密围绕首都经济社会发展的方向开发社区就业岗位，创造社区就业环境，促进自主创业，解决就业再就业问题。三是采取有力措施，确保全年各项劳动保障任务指标全面完成。通过培训学习和制度建设，全面提高社保所工作人员的政治素质、业务素质和管理素质；充分发挥社区就业服务站及劳动保障协管员的积极作用；在广大群众中树立街道劳动保障廉洁、求实、勤奋、高效的良好形象，保障街道各项工作的圆满完成。
城镇老年人以每年1月1日至12月31日为大病医疗保险年度。在每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费，从次年的1月1日起享受大病医疗保险待遇。
　　当年符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90日内持本人户口簿到户籍所在地社保所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇老年人大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。
　　学生儿童以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。各类学校和托幼机构负责本校在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作，学校和托幼机构的学生儿童在每年7月1日至9月30日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。非在校少年儿童和散居婴幼儿在每年6月1日至8月31日由其家长持参保人员户口簿到户籍所在地街道（乡镇）社保所办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。自9月1日起享受大病医疗保险待遇。
解读“一老一小”医保新政策
　本市即将出台“一老一小”医疗保险制度的消息公布后，连日来，陆续接到读者打来的电话，希望了解到更多的相关情况。为此，我们采访了市劳动保障局的有关人员，为您详细解读关于“一老一小”的医保新政策。
　　“一老一小”参保范围
　　赵女士：我是东城区的居民，我的孩子2007年刚两周岁，能参加这个保险吗？
　　权威解答：据了解，学生儿童的参保范围是：凡具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构的儿童和散居婴幼儿，应当参加学生儿童大病医疗保险。可以说，具有本市城镇户籍的孩子基本都在参保范围之内。因此，赵女士的孩子也在参保范围内。
　　刘师傅：我73岁了，是城镇户口，由于种种原因一直没有工作，我能参加这个保险吗？
　　权威解答：据市劳动保障局医保处介绍，城镇老年人的参保范围是：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁(含)以上的城镇老年人，应当参加城镇老年人大病医疗保险。本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁(含)以上的城镇居民，可参照本实施意见参加大病医疗保险。根据这个规定，刘师傅可以参加大病医疗保险。
　　学生儿童年缴50元
　　最高报销17万
　　訾先生：我的孩子正上初一，我非常关心新推出的学生、婴幼儿的大病医疗保险制度，想知道具体的缴费标准和报销比例。　
　　权威解答：据介绍，参保的学生及婴幼儿每人每年筹资标准为100元，初步定为家庭和政府财政各承担50元。訾先生在给女儿缴纳每年50元的保费之后，其女儿每年的大病医疗费用超过650元起付标准后，超额部分将由大病医疗保险基金支付70%，最高可报销17万元。已参加红十字会少儿互助金的将全部自动转入即将实施的大病医保。　
　　城镇老年人年缴300元
　　超标部分可报销60%
　　孙女士：我大姐如今68岁，想了解参加医保后，缴费标准和报销待遇是多少？
　　权威解答：根据规定，凡具有本市非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民，可参加大病医疗保险。每人每年1400元保费，政府财政负担1100元，参保老人个人只需缴纳300元。城镇老年人大病医疗保险基金支付的医疗费用起付标准为1300元，起付标准以上部分，由大病医疗保险基金支付60%，在一个年度内按照比例支付的最高限额为7万元。
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　　“一老一小”医疗保险就医指南
　　实施时间：城镇老年人大病医疗保险日起实施，学生及婴幼儿大病医疗保险日起实施。　
　　参保地点：散居婴幼儿由其亲属在户籍所在地街道社保所参保、缴费；学生和托幼机构的婴幼儿分别在所在学校和托幼机构参保、缴费。老年人由本人或亲属在户籍所在地街道社保所参保、缴费。　
　　定点医院：参保人员凭手册就医，可选择3所定点医疗机构作为定点医院。除此之外，学生及婴幼儿可在全市定点医疗机构中的儿童医院、中医医院、专科医院直接就医；城镇老年人可在全市的中医医院、专科医院直接就医。　
　　报销范围：该项新政策保的是大病的医疗费用，在门诊费用方面，只能报销恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗等特殊病的医疗费，还包括儿童的白血病、血友病、再生障碍性贫血，一般的头疼脑热等普通的门诊费用不在报销范围之内。垫付费用出院后60天内报销由于异地就医、急诊留观、学生儿童办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，要由参保人员现金垫付医疗费用，并于出院后60日内，携带《手册》到参保时户籍所在地社保所申请报销。
　　据介绍，对于定点医疗机构申报的医疗费用，医保经办机构要在15个工作日内完成审核结算；需要市医保中心审核的大额医疗费用，以及手工报销的医疗费用，要在30个工作日内完成审核结算。此外，各区、县医保经办机构在每年的3月31日前，结清上个医疗保险年度老年人大病医疗保险的医疗费用；11月30日前，结清上个医疗保险年度学生儿童大病医疗保险的医疗费用。超过清结时间的医疗费用，原则上不再支付。
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