腔镜组3号：远端胃癌D2根治术
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胃癌D2根治术后辅助治疗方案是什么
时间: 10:52　来源:中国生物治疗网
　作者:Alina　
胃癌D2根治术不仅将病灶充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。这也是胃癌D2根治术后制定辅助治疗方案必须考虑到的
　　胃癌D2根治术事实上就是淋巴结清扫术，施行胃癌D2根治术后的辅助治疗方案能够帮助患者获得更好的生存，并有效防治复发转移现象的出现。
　　胃癌D2根治术不仅将病灶充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。这也是胃癌D2根治术后制定辅助治疗方案必须考虑到的。
　　研究表明，与单纯采取胃癌D2根治术相比，术后放化疗、围手术期化疗确实能够使患者的生存获益，但仅局限于局部淋巴结清扫范围较小的患者；胃癌D2根治术后接受替吉奥辅助化疗较仅手术可以进一步延长生存期，但仅限于分期较早的患者人群。
　　因此，在胃癌D2根治术后的辅助治疗部分，对R0切除患者，若分期为T3、T4无论N为何，或任何T分期、N+，均推荐5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙或卡培他滨（希罗达），序贯含FU的化放疗序贯5-FU/亚叶酸钙或卡培他滨治疗；对接受D2根治术的患者，唯一推荐了卡培他滨联合奥沙利铂作为术后辅助治疗。接受过胃癌D2切除术患者，卡培他滨联合奥沙利铂有助于提高患者的生存率。对可获得手术根治的胃癌患者，D2根治术后采用卡培他滨联合奥沙利铂进行辅助化疗是可显著延长患者DFS期的有效方案。
　　在我国，大多数患者在被确诊为宫颈癌时已处于中晚期，且由于年龄、身体状况等因素也会对预后造成一定影响。因此，除极早期和不能承受联合化疗的患者外，氟尿嘧啶加铂类联合方案应是胃癌术后辅助治疗的优选方案。
　　鉴于接受标准胃癌D2根治术的中晚期胃癌患者，替吉奥单药辅助化疗在降低术后复发风险方面作用有限。我们建议患者在接受胃癌D2根治术后采取辅助治疗的同时，将肿瘤生物治疗也纳入辅助治疗方案的制定中。
　　技术能够提高手术、放化疗的临床效果，并规避术后易残留微小病灶、放化疗副作用大的问题，确保患者总体治疗效果和生活质量的提高，以及生存期的延长。
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京公网安备75号胃癌手术方法:　一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2&)
　一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )
　　1. 适用于胃中下部癌。
　　2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3
cm以上。对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5,
6, 7, 8a, 9, 11p, 12a,
14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
　　3. 采用气管内插管全身麻醉。取平卧分腿位。术者站于患者左侧或两腿之间。
　　4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)
。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5
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　　5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
　　6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2)
14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。
清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。
　　9. 清扫4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第4
sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。
清扫11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫11p
组淋巴结。由左向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上钛夹后切断,清扫7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有3种:
(1)从脾动脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉; (
2)向右侧走行,汇入门静脉;(3)从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉,前两种汇入方式常见,视具体情况处理。
清扫8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴结、脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断。
　　12. 紧贴胃壁小弯侧,超声刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1, 3组) 。
　　13. 远端胃手术后吻合方法:
　　(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门部,上腹正中取长约4～6
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　　(2)毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60
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cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5
cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45
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cm。两吻合口相距15 cm。
图1　毕Ⅱ式吻合
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