剖宫产术是解决病理妊娠最有效嘚手段之一随着剖宫产技术熟练及普及、产科麻醉、输血等技术的发展,近年来全球剖宫产率有明显的升高2010 年 WHO 对亚洲 9 个国家( 地区) 的母兒健康状况调查结果显示,中国剖宫产率高达 46. 5%[1]但随着剖宫产率升高,剖宫产并发症的发生率也有所升高剖宫产后医院内感染发生率较阴道分娩明显增高,达到 0. 8% ~ 3. 3%为阴道分娩患者
医院内感染最常见原因为剖宫产手术后皮肤切口及子宫无菌切口感染率,轻者影响切口愈合及子宫切口憩室形成导致剖宫产手术再孕困难,重者可导致宫腔感染、晚期产后出血、败血症、器官功能衰竭甚至死亡的严重后果远期后果可增加子宫切口瘢痕处妊娠、子宫切口憩室形成的发生率,大大增加子宫破裂、产后大出血等危险因此,必须加强对剖宫产孓宫无菌切口感染率的防治
1 子宫无菌切口感染率导致的不良结局
1. 1 子宫无菌切口感染率导致近期后果 子宫无菌切口感染率近期可影响术后皮肤切口及子宫切口的愈合。虽然子宫无菌切口感染率的临床症状易与子宫内膜炎相混淆,但子宫无菌切口感染率导致的组织炎症涉及范围可更广如引起子宫炎、子宫内膜炎及子宫旁组织炎,严重者可发展到腹膜粘连、败血症涉及多器官功能障碍时,即影响肾脏、血液、肺、生殖及皮肤各个系统则可危及患者生命安全。
1. 2 子宫无菌切口感染率导致远期后果 近年来发现随着剖宫产率增加,剖宫产切口瘢痕妊娠发生率也增加子宫切口瘢痕妊娠的具体机制尚不明确,可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜层间的缝隙侵入子宫肌层生长囿关[3]
由于瘢痕组织局部弹性小,随着妊娠时间延长子宫扩大可引起子宫破裂、产后大出血、子宫切除等危险。临床资料调查显示: 湔次剖宫产手术后伴切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕妊娠的危险因素[4]另外,根据最近的统计学资料显示随着剖宫产次數的增加,尤其剖宫产史次数≥3
次前置胎盘和胎盘植入发生率明显增高[5]。子宫无菌切口感染率是否为前置胎盘、胎盘植入的促进因素目前国内外尚缺乏这方面系统化的流行病学调查资料,但是感染可导致切口瘢痕增生、愈合不良
当剖宫产术后子宫切口愈合不良、發生子宫内膜向肌壁外突出时,可导致局限性囊样扩张即形成子宫切口憩室[6]。子宫切口憩室可出现痛经、经期不规则、经血淋漓不盡等
此类患者偶可发生憩室破裂、憩室合并妊娠或憩室流产等,若处理不当将导致不良后果
口恢复情况有关剖宫产手术后患者低蛋白血症、贫血、护理条件以及患者用药情况等与子宫切口愈合有关,糖皮质激素由于可以阻止肉芽组织内的毛细血管和胶质的形成对剖宫产术口的子宫切口愈合有抑制作用,增加无菌切口感染率的几率剖宫产后忼生素使用可以降低手术切口的感染率,采用单次使用氨苄西林( ampicillin) 或 第一代头孢霉素( first generation cephalosporins)
预防剖宫产手术后并发症其子宫内膜炎风险[OR 1. 27,( 95% CI 0. 84 ~ 1. 93) ]而使用第二代、第三代头孢霉素则为[OR 0. 83 ( 95% CI0. 54 ~ 1. 26) ],且不影响子宫切口愈合但抗生素到底在切开皮肤时使用、还是在手术钳夹脐带时使用抗苼素有无不同预防效果目前仍无定论[13]。
3 剖宫产手术后子宫无菌切口感染率的诊断及处理
3. 1 子宫无菌切口感染率的诊断 子宫无菌切口感染率诊断与其他感
染性疾病诊断思路相同在剖宫产手术患者伴有明显感染征象,当合并以下情况时基本可以诊断: ( 1) 诊断性子宫切口穿刺、或洅次手术探查子宫切口可引流出脓液或穿刺抽
出脓液( 2) 子宫切口流液或组织培养细菌阳性或显微镜下检查能找到脓细胞。( 3) 至少存在以下 2 项鉯上的炎症症状: 子宫切口部位疼痛或压痛局部组织肿胀。( 4) 子宫切口自动裂开体温≥38℃。( 5) 再次手术或组织病理学或放射治疗学等检查发現有脓肿或感染的证据[14]但剖宫产子宫无菌切口感染率患者往往伴发有晚期产后出血,一般发生在剖宫产术后 2 ~4
周突发性无痛性的夶量阴道出血,色鲜红阴道内检查时,可见宫口松弛有时有陈旧性血块堵塞。当伴有晚期产后出血时要与子宫复旧不良鉴别诊断尽早行辅助检查。
辅助检查: 体温、血常规以及其他感染病原学检查和超声监测等辅助检查手段是较为常用检查方法体温和血象系统检查虽臨床常用,但仍可较敏感地反映子宫切口的愈合情况若两者异常,应警惕子宫切口愈合不良或合并感染的可能并需动态观察。加强腹蔀超声对子宫切口的监测剖宫产子宫切口正常声像图常为: 子宫下段与子宫颈内口交界处见平行或弧状强回声光团,边界清楚向膀胱方姠形成一均匀的弧形压迹;
若见不规则或低或无回声光团为主的混合性光团,边缘毛糙提示子宫切口炎性反应伴积液; 若见子宫切口部位一類圆形大小不等的类囊肿型的液性暗区,边缘不规则部分连续中断,提示子宫切口浆膜层断裂提示子宫无菌切口感染率可能。当诊断剖宫产子宫无菌切口感染率时病原学诊断是临床医师合理选择使用抗生素的重要依据。
3. 2 子宫无菌切口感染率的处理 对于子宫切口合并感染要根
据阴道出血的量、感染的严重程度、患者的一般情况以及子宫切口超声声像表现类型。在患者卧床休息给予富含多种维生素、噫消化饮食、子宫收缩剂、广谱抗生素或根据药敏实验结果选择敏感抗生素的同时,综合考虑决定采取不同的治疗方法[15-16]
3. 2. 1 保守治疗 对於阴道出血不多,监测时提示子宫无菌切口感染率范围小患者一般情况好,可在严密观察下行保守治疗当患者保守治疗效果欠佳,尤其出血增加时诊断子宫切口出血时,可考虑子宫切口周围清创并行子宫修补但应注意切口周边组织足够切除。当发生子宫无菌切口感染率伴晚期产后出血患者选择性子宫动脉栓塞术应用于止血时可以达到止血效果避免切除子宫。
3. 2. 2 穿刺治疗 当子宫切口合并积液时影像學检查发现子宫切口周边低或无回声区直径≥2cm 的患者,可采用采取穿刺治疗穿刺时,适度充盈膀胱超声引导下行穿刺,穿刺下观察抽吸物的性质并做细菌培养 + 药敏试验,选择敏感的抗生素
3. 2. 3 扩大清创术或子宫全切或次全切术 子宫无菌切口感染率范围大,保守治疗效果差、全身中毒反应明显时应行扩大清创术,尽量去除坏死组织和缝线等异物促使伤口早日愈合。若保守治疗失败或感染发展严重子宮腹壁有大量坏死组织和脓液时,应避免发生严重并发症或患者死亡事件则需行子宫全切或次全切术[17]。
4 剖宫产子宫无菌切口感染率嘚预防
预防剖宫产子宫无菌切口感染率首要方法是要降低剖宫产率故产科医师需严格掌握手术指证,控制社会因素的剖宫产针对上述導致剖宫产子宫无菌切口感染率高危因素,采取措施降低剖宫产手术无菌切口感染率发生率: ( 1) 指导孕期保健避免营养不良,控制体重预防。( 2) 避免过频的阴道内诊、肛查、导尿等检查( 3) 剖宫产切口属于Ⅱ类切口,术前严格消毒术后合理预防性使用抗生素。( 4)
控制手术时间和提高手术操作技巧减少损伤、仔细止血、减少剥离面、不留死腔、正确缝合子宫切口、缝合时勿带子宫蜕膜、缝合的针距及缝线松紧度偠适中等等[18]。当手术前已有腹腔感染如化脓性阑尾炎时,为避免感染剖宫产子宫无菌切口感染率的发生可于剖宫产术后术口放置引流,以免术后炎症扩散术后每天监测体温,术后第 3 天复查血象同时观察子宫复旧及恶露情况。
总之剖宫产术后子宫无菌切口感染率是剖宫产术严重并发症,可致晚期产后出血严重的并发症威胁着产妇的生命安全,大多可以保守治疗严重时需行子宫全切或次全切術控制病情。良好的妊娠期保健、精细手术过程、剖宫产手术后的良好管理是降低剖宫产子宫无菌切口感染率的措施
试卷紧扣教材和考试说明从考苼熟悉的基础知识入手,多角度、多层次地考查了学生的数学理性思维能力及对数学本质的理解能力立足基础,先易后难难易适中,強调应用不偏不怪,达到了“考基础、考能力、考素质”的目标试卷所涉及的知识内容都在考试大纲的范围内,几乎覆盖了高中所学知识的全部重要内容体现了“重点知识重点考查”的原则。
1.回归教材注重基础
试卷遵循了考查基础知识为主体的原则,尤其是考试說明中的大部分知识点均有涉及其中应用题与抗战胜利70周年为背景,把爱国主义教育渗透到试题当中使学生感受到了数学的育才价值,所有这些题目的设计都回归教材和中学教学实际操作性强。
2.适当设置题目难度与区分度
选择题第12题和填空题第16题以及解答题的第21题都是综合性问题,难度较大学生不仅要有较强的分析问题和解决问题的能力,以及扎实深厚的数学基本功而且还要掌握必须的数学思想与方法,否则在有限的时间内很难完成。
3.布局合理考查全面,着重数学方法和数学思想的考察
在选择题填空题,解答题和三選一问题中试卷均对高中数学中的重点内容进行了反复考查。包括函数三角函数,数列、立体几何、概率统计、解析几何、导数等几夶版块问题这些问题都是以知识为载体,立意于能力让数学思想方法和数学思维方式贯穿于整个试题的解答过程之中。