关于精准医疗的七大问题
2015年引得全球纷纷响应的个性化医疗，我们还需要思考以下几个方面……
个性化医疗或精准医学坚持将医疗服务和公共卫生对个体患者更有效靶向预防和治疗方案的彻底转变。这些措施在对更多的基因组测序、建立更大的生物银行和把生物信息与电子病历上（EMRs）的健康数据或者通过检测技术获得健康数据相关联方面将日趋完善。
然而，以这些设想为支撑的个性化医疗很大程度上逃避了质疑。基于这种观点，对个性化医疗提倡者提出7个问题以展开一场更加公平的辩论。
1.人类基因组有助于患病风险评价？
个性化医疗建立在人类基因组工程基础上，而人类基因组被视为患病风险评价的一场革命，与特定疾病相关的基因变异的预计相对危险度高达6。但是大部分基因变异的相对危险度却很少超过1.5，并且这些变异对增加传统危险预测算法的预测性帮助很小。此外，改良的由基因组危险信息提示的患者生活方式干预的依从性尚未具体化。
2.以基因为基础药物的靶向治疗及其发展实现它当初的承诺了吗？
个性化医疗预测对肿瘤各种“组学”途径异常表达为靶向的治疗将引发变革。然而这些药物对全部肿瘤的生存率的益处是有限的，可能因为肿瘤耐药性的特质。很少证据可以显示靶向治疗会干扰期望和失望周期，这种周期是许多新的肿瘤治疗方法典型的特点。目前大部分成功治愈的肿瘤得益于传统的公共健康方法：筛查、早发现、限烟和免疫疗法。
对于常见疾病，他莫昔芬和华法林的阴性发现并不支持基因型的治疗方案更加有效而且副作用更少的说法。尽管如此，基因变异信息仍可以提示新的治疗靶点，并且将永远用于探索传统药物发现的方法中。
被引用最多也是最成功的两个疾病基因是乳腺癌或卵巢癌的BRCA1/2 基因和囊性纤维化的基因突变。尽管发现了一个群体有高危肿瘤危险的亚群很重要，但突变的探索并没有带来新的治疗方法。相反，5%的BRCA阳性的乳腺癌或卵巢癌患者被建议进行强化筛查或进行预防手术。在发现BRCA1/2的25年来，美国乳腺癌死亡率下降近1/3，但是下降的原因和BRCA1/2的发现没有太大关系。此外，BCRA1/2是一个特例，因为仅在部分患者中，基因变异可以解释发病原因。
在囊性纤维化中，基于跨膜转导调控基因（CFTR）研发了两种新药 (ivacaftor和lumacaftor)，但他们仅对特定的CFTR突变有效，可以单独或者联合应用增加患者最大FEV达到5%-10%，并改善体重增加。然而，自从20世纪80年代发现这个基因，由于严格的源自肺部生理和感染性疾病临床管理指南的依从性，囊性纤维化患者的生存率明显改善，但不涉及基因学。
尽管随着这些基因的发现，我们可以更好的识别这些疾病，但在过去的25年里，他们并不是这2种靶向疾病死亡率降低的重要因素。对患者来说，筛查和对临床的依从性是影响他们生命的重要因素。
3. ERMs有何作用？
向EMRs的过渡已经扩展到以医疗病例为基础的信息，但是并未显著提高获取数据的质量。尽管可以看到ERMs提高临床诊疗的案例，但是记录数据的质量和颗粒度限制了其在研究领域的应用。研究所之间EMR系统上的差异增加了临床数据的固有变异性。对美国来说，一个无缝互通的国家级EMR系统最好超越现在几十年，不包括像腰围、肌力和运动耐力等表型数据。
4. 个性化医疗应该进行何种类型的研究？
近几年，用无人监督、未知、探索、数据挖掘等术语来描述获取大数据的方法，这种方法并没有明确的假说，而是来自研究中相关的P值。便利样本通常用于缺少对选择偏倚和其他因素如何影响暴露结局关系的评价。许多所谓的探索科学假说其个体脱离其社会背景并且每个单元的数据足以预测疾病。相比之下，像Framingham研究，以成功人群为基础方法的疾病研究有着特定的假说，该假说提供数据收集并且仔细评估在标准类型中预先设定的暴露和结果。
像其他药物治疗一样，基因靶向药物治疗也需要严格的临床试验。但如果个性化医疗目标是以个体（或者肿瘤）特定基因为靶点的治疗，那么，在没有该基因的个体上的临床试验又和它有什么关系呢？热衷于N-1试验的人赞同这些观点，这种方法是前科学医学进行复杂反复试验的一种方法。其他科学家认为个性化医疗的应用并不是个性化，而是基因标记物被用于分出更小更多同质性的患者亚群并进行靶向治疗。基因标记物是否证明是对肿瘤最佳治疗方案的确定因素仍是个问题。肿瘤领域正在进行的关于肿瘤试验合适的效果和替代终点的预测实用性的争论放大了这些问题。随着对临终健康治疗的重视增强，总体死亡率和无病生存率有限的利益就变得无足轻重了。
5. 如何解决研究机构间在个性化医疗上的利益冲突？
个性化医疗引发了超越个体研究者与学术机构复杂的利益冲突。研究机构对获取更多政府资金，慈善支持，知识产权和产业合作的需求导致了研究机构个体医疗项目的迅猛发展。基于对个性化医疗潜在需求的乐观预测，这些项目广泛的市场对研究机构的冲突提供了保障。
6. 个性化医疗将怎样影响医疗费用？
Dzau等人提出，如果个性化医疗用在预防而不是治疗上医疗费用将减少。 但是，个性化医疗靶向，定向和个性化治疗的本质不可避免地将引发干预措施，而这些干预措施将比史上成功广泛用于群体中的预防干预措施费用更大。尽管如此，基因风险标记物未必能提高患者对避免风险行为的依从性，有研究显示基因变异信息的收集增加了医生诊疗，实验室检查和患者的焦虑。
就药物而言，费用取决于目标人群：目标人群越小，费用越高。而个性化医疗药物的目标人群则是被筛选出来的小数量人群。每年新的肿瘤靶向药物费用往往超过100,000美元。近期有研究显示，用于治疗囊性纤维化的ivacaftor 和 lumacaftor对FEV1有影响，而囊性纤维化的其他药物治疗根据药物的不同对FEV1的影响程度也不一致。这些药物包括阿奇霉素、高渗盐水、布洛芬等。Ivacaftor一年的费用在300,000美元左右，而使用布洛芬每年只需要30美元，并且不像Ivacaftor那样，布洛芬适用于囊性纤维化的所有人群。
7. 公共卫生的获益在何处？
这是最后一个最重要的疑问。个性化医疗能降低主要疾病的发病率和死亡率么？如果不能，那么NIH和其他以提升美国人健康为目标的联邦机构为什么要在个性化医疗上面下如此血本呢？
在历史上，提升公共卫生服务要么从社会生态环境方面着手，要么从以全体人群为目标的项目着手，例如：改善卫生环境，预防接种和烟草控制。人类基因组并没有明确那么多常见疾病的变异，并且这些变异很少直接引发疾病或者促进公共卫生行动的发起。不赞同这种观点的个性化医疗倡导者应当找出那些因此可以降低死亡率的疾病，并且研究个性化医疗和非个性化医疗对这些疾病治疗的差异。
尽管个性化医疗将有助于更好地了解罕见病并发现一些疾病的新疗法，但对于提高风险预测、改变行为、降低费用以及在公共卫生的常见疾病获益方面的承诺似乎不现实。个性化医疗的支持者应考虑对公众健康提出更切实际的展望而不是变革性改变的表述。
原始出处：Joyner MJ, Paneth N. Seven Questions for Personalized Medicine. JAMA. 2015 Sep 8;314(10):999-1000.
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医疗期的七个问题及解读
一、医疗期不是医学概念，是解雇保护期
劳动法中的医疗期含义并非指劳动者需治疗的期限，而是一段解雇保护期。《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第二条规定，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。您看明白了吧，是一段“不得解除劳动合同的时限”。其实，这里的不得解除不能理解为绝对不能解除。《劳动合同法》第四十二条规定：“劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依照本法第四十条、第四十一条的规定解除劳动合同：……（三）患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的；……”如果劳动者存在劳动合同法第39条的情形，即有重大过错，一样可以解雇。
二、医疗期期限长短取决于劳动者累计工作年限和本单位连续工作年限
不是治疗时间多长，医疗期就多长。医疗期期限长短取决于劳动者累计工作年限和本单位连续工作年限。《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。（二）实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。
三、合同期限内员工是不是只能享受一次医疗期
医疗期不是员工可休假的天数，而是用人单位不得解除合同的一段周期。如果员工在规定的累计周期内实际停工治疗时间累计达不到规定的医疗期限，则用人单位解除合同程序在该累计周期不得启动，等于员工安全了，以一个不恰当的但易懂的方式来理解，医疗期清零了。以后员工伤病需停工治疗时应在另一个周期内重新累计医疗期。按照《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。
四、医疗期内合同到期如何处理
依据劳动合同法第四十五条的规定，劳动合同期满，有本法第四十二条规定情形之一的，劳动合同应当续延至相应的情形消失时终止。也就是说，如果合同期满时劳动者处于医疗期，则劳动合同应当续延至相应的情形消失时终止。什么是“相应的情形消失时”？一般情况下是指医疗期满，但并不一定是指医疗期满。如果在医疗期内医疗终结的，医疗终结之日即可终止劳动合同，无需等到法定医疗期满。虽患病但不需停工休息治疗者，只要合同期满，便可终止劳动合同。
参见：原劳动部劳办函[1996]40号）规定，职工临近劳动合同期满才发病，累计医疗期未满而劳动合同期已满，且需停工休息治疗的，根据劳部发[号文第34条的规定，劳动合同的期限应自动延续至医疗期期满为止；在医疗期内医疗终结的，医疗终结之日即可终止劳动合同；对其中经劳动鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力的，可办理因病或非因工负伤退休、退职手续。不需停工休息治疗者，只要合同期满，便可终止劳动合同。
五、医疗期工资如何支付
依据劳部发（号规定，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80%。深圳做法是这样的，依据深圳工资支付条例规定，在国家规定的医疗期内的，用人单位应当按照不低于本人正常工作时间工资的60%支付员工病伤假期工资，但不得低于最低工资的80%。
六、特殊疾病医疗期最少24个月吗
劳动部关于贯彻《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的通知(劳部发[号)规定，根据目前的实际情况，对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。“24个月”怎么理解？实践中两种观点：1）最少24个月：江苏规定，对患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪）职工，不论工作年限长短，均给予不少于24个月的医疗期；《最高人民法院公报》2013年第6期刊登了江苏的一个案例，《梁介树诉南京乐府餐饮管理有限公司劳动争议案》，其中的裁判摘要是这样的：“患有癌症、精神病等难以治疗的特殊疾病的劳动者，应当享受24个月的医疗期。医疗期内劳动合同期满，劳动合同应当延续至医疗期满时终止。用人单位在医疗期内违法解除或者终止劳动合同，劳动者起诉要求继续履行劳动合同的，人民法院应当判决撤销用人单位的解除或者终止通知书”。2）按工作年限计算医疗期：广东规定，特殊疾病医疗期也应按劳部发479号文执行，不能理解为最少有24个月的医疗期。
七、医疗补助费的适用条件
《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发[号）第6条规定，劳动者患病或者非因工负伤，经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作而解除劳动合同的，用人单位应按其在本单位的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，同时还应发给不低于六个月工资的医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的百分之百。但终止劳动合同支付医疗补助费的条件不同，按照原劳动部的规定，需鉴定为5-10级才可享受医疗补助费。503 Service Temporarily Unavailable
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