青光眼滤过性手术抗瘢痕形成的临床应用研究概况
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青光眼滤过性手术抗瘢痕形成的临床应用研究概况
<font color=#09-5-20 10:18:02 中华眼科在线
&& 【摘要】 青光眼的滤过性手术失败的主要原因仍为滤道纤维化和瘢痕形成而影响滤过功能。近年来抗青光眼术及术后应用抗瘢痕形成的药物、生物胶及羊膜植入等能提高滤过术后的成功率。如抗代谢药物、抗凝血药物、环孢霉素A、羊膜植入、透明质酸钠生物胶植入等已用于滤过术的实验及临床研究。应正确的评价研究进展及应用前景。
&&& 关键词 青光眼 滤过手术 抗瘢痕药物 生物胶 羊膜
&&& 青光眼的滤过性手术仍是目前药物无法控制的青光眼的主要治疗手段，虽然近年来抗青光眼的显微手术和药物治疗已取得很大进展，但青光眼的滤过性手术2年的失败率仍达15%～30%，其失败的主要原因是手术区滤过口处成纤维细胞增殖，瘢痕形成而使滤过泡失去滤过功能。国内外研究了较多的抗瘢痕形成的药物及生物胶植入，如抗代谢药物、抗凝血药物、激素、环孢霉素A、羊膜植入、透明质酸钠生物胶植入等，对改善滤过泡功能，降低眼压，提高手术成功率起到一定作用，但还具有毒副作用和并发症。现将研究进展及应用前景进行评价。
&&& 1 抗代谢药物
&&& 1.1 5-氟尿嘧啶(5-FU) 5-FU为嘧啶拮抗剂，在体内转化为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸，与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA从而抑制细胞生成。另一方面，5-FU在体内转化后，能渗入RNA中，干扰蛋白质合成，继而抑制细胞生长 [1] 。大多数文献将其应用于难治性青光眼，如:新生血管性青光眼、无晶状体青光眼、葡萄膜炎性青光眼、青少年性青光眼、其他滤过手术失败的青光眼等。由于伤口愈合过程在2周内完成，所以通常的用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。一般情况下，术后1周内，每天球结膜下注射2次5-FU，每次5术后第2周，每天1次，每次5mg。其用药总量为105mg或术后1周内，每天球结膜下注射1次5-FU，每次5术后第2周隔天1次，每次5mg。总量为50mg。景明 [2] 等将5-FU制成5-FU多相脂质体并对其进行药代动力学研究，发现兔眼结膜下注射5mg5-FU脂质体，不仅可提高手术的成功率，而且也较安全。Lanigan [3] 等在青光眼滤过术中将浸有25mg/ml的5-FU，大小为1mm×3mm×6mm手术海绵置于结膜瓣与巩膜之间接触5min后用生理盐水冲洗创口，然后行常规小梁切除，认为是一种简便、无明显角膜副作用的辅助治疗方法。Smith [4] 等证实，术中和术后结合使用5-FU同样有效。应用5-FU可发生结膜和角膜上皮缺损，角膜水肿，前房不形成，脉络膜出血，结膜伤口、滤过泡或缝线处渗漏等并发症，对视力有一定的影响。
&&& 1.2 丝裂霉素C(MMC) MMC是由头状链霉菌产生的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖各期的细胞均有杀伤作用。术中单独一次应用MMC达到抗瘢痕化的作用。MMC作为抗青光眼的手术辅助药物，一般采用术中一次应用，其方法为:将浸泡在MMC稀释液中的一小块海绵放置在结膜Tennon’s囊和巩膜之间。然后去除海绵，用大量BSS液冲洗术区及周围组织。术中MMC浓度和放置在结膜瓣下的时间目前尚无定论。临床上常用的浓度和时间为:0.2mg/ml，50.4mg/ml，50.5mg/ml，5min。也有采用局部缓释系统释放MMC的报道。韩永明 [5] 报道15例8眼青光眼病人手术区应用MMC，手术成功率94.44%，明显高于传统小梁切除组的68.75%。陈新宇、李年爽 [6，7] 等临床报道的手术成功率也同样高于传统小梁切除组。MMC的成纤维细胞的抑制作用与MMC的浓度和作用有关，高浓度MMC的抑制作用过强，导致低眼压、伤口及滤过泡渗漏等并发症，而低浓度又易使手术失败，且不同个体对MMC的作用反应不一致。MMC在滤过手术中只限于手术区应用，并及时冲洗，使其组织毒性明显下降，常见的并发症有:(1)角膜上皮损害，发生率12%，MMC造成的角膜上皮损伤后早期可愈合;(2)切口附近的角膜浅层血管化;(3)结膜切口或滤过泡渗漏;(4)浅前房;(5)持续性低眼压及由于低眼压造成的脉络膜脱离，视网膜脱离，低眼压性黄斑病变;(6)晚期眼内炎;(7)促进白内障的形成。在相同的时间下，并发症的发生率与浓度呈正相关。MMC可明显促进滤过泡的形成并显著地降低眼压，但对MMC防止过度纤维化的研究只是初步的，尚要进一步了解其确切的作用机制，确定结膜下应用的最佳浓度和时间。
&&& 1.3 高三尖杉酯碱(HHT) HHT是从我国三尖杉植物―――海南粗榧中提取的4种活性成分之一。实验证明，三尖杉酯碱类可抑制真核细胞蛋白质合成的起始阶段，可使核糖核蛋白体分解，释放出新生肽链，使干扰核糖核蛋白体动能的药物，但不阻止mRˉNA及氨基酸tRNA与核糖体结合。顾宝文 [8] 等对20例22只青光眼，滤过术后第2、4、6、8、10天于下方近穹隆部球结膜下注射HHT0.5ml(含药物0.015mg)可抑制成纤维细胞的增殖，促进功能性滤过泡的形成，提高手术成功率。彭大伟 [9] 等研究显示在长达3年以上的临床随访中虽未见HHT对角膜内皮的损害及其他严重的眼内毒性，对角膜上皮的损害却比较严重，但较5-FU所引起的角膜上皮缺损的发生率低。此外，HHT的另一毒副作用是对滤过结构和形态的影响表现为功能性滤过泡的壁菲薄，无血管或贫血苍白状。总之，三尖杉酯碱对眼的毒副作用小，但结膜下注射是仍要严格掌握剂量及避免药液进入眼内。
&&& 1.4 阿霉素和红比霉素 阿霉素和红比霉素都是抗癌抗生素，它们均为周期非特异性药物，能嵌入DNA稳定结合，抑制DNA依赖性RNA聚合酶，妨碍转录过程，影响RNA合成。在细胞培养中红比霉素抑制兔结膜成纤维细胞的能力是MMC的60倍。Guigan [10] 等曾报道红比霉素可明显地抑制结膜成纤维细胞的生长。
（来源：互联网）（责编：duzhanhui）
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nginx/1.4.1青光眼滤过手术后浅前房的处理和预防 2004年第2卷第6B期 | 39康复网 | 医源世界
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青光眼滤过手术后浅前房的处理和预防
来源：中华现代临床医学杂志 作者：杨为中&nbsp
摘要: 【摘要】 目的 探讨青光眼滤过手术后浅前房的原因、处理及预防方法。方法 回顾性分析345眼青光眼滤过手术后的病例资料。在术后随访中有54眼（15。6%）发生术后浅前房，以Ⅰ～Ⅱ级为主，主要采用扩瞳及局部或全身使用皮质类固醇激素。...
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&【摘要】 目的 探讨青光眼滤过后浅前房的原因、处理及预防方法。方法 回顾性分析345眼青光眼滤过手术后的病例资料。在术后随访中有54眼（15.6%）发生术后浅前房，以Ⅰ～Ⅱ级为主，主要采用扩瞳及局部或全身使用皮质类固醇激素。结果 经过治疗后，所有青光眼滤过手术后发生浅前房者均恢复前房形成，眼压控制良好。结论 青光眼滤过手术后浅前房的出现主要是手术刺激，使睫状体发生水肿，晶体悬韧带松弛，晶状体变凸，引起晶体虹膜隔前移，前房变浅，宜采用扩瞳与皮质类固醇激素治疗为主，手术毕即刻采用睫状肌麻痹剂，可大大减少术后浅前房的发生。
关键词 青光眼 手术 并发症 治疗 预防
Treatment and prophylaxis of shallow anterior chamber
following filtering surgery of glaucoma
Yang Weizhong，Chen Wenli，Deng Fengang
Department of Ophthalmology，Guangzhou First Municipal People’s Hospital，Guangzhou510180.
【Abstract】 Objective To investigate the causes，treatment and prevention of shallow anterior chamber followˉing glaucomatous filltering surgery.Methods Aretrospective analysis of54eyes with shallow anterior chamber in354eyes with filtering surgery was carried out.Most patients’eyes with shallow anterior chamber were graded upⅠtoⅡaccording to classification.A key to management shallow anterior chamber was mydriasis and topical or systematic adˉministration of corticosteroid.Results All eyes with shallowing of anterior chamber following filtering surgery were restoration after a series of treatments.Their intraocular pressure were successfully controlled without any anti-glaucoˉma medications.Conclusion According to our observation，a shallow anterior chamber following glaucomatous filtering surgery is mainly due to movement forward of lens-iris diaphragmwhich may give rise to shallowing of anterior chamˉber.Mydriatic and corticosteroid are useful for reformation of anterior chamber.Administration of mydriatic atconcluˉsion of surgery will dramatically decreased the incidence of shallow anterior chamber.
Key words glaucoma surgery complication treatment prophylaxis
青光眼滤过手术后浅前房是术后早期较为常见的并发症 ［1］ ，较为严重浅前房如不及时处理或处理不当，可产生诸如角膜内皮损伤、虹膜周边前粘连或后粘连、白内障加速形成及恶性青光眼等严重后果 ［2］ ，因此，正确认识与处理青光眼术后浅前房，不但关系到抗青光眼术的成败，而且可以保护视觉功能。本文回顾性分析年确诊需行青光眼滤过手术的345眼的资料，其中54眼术后发生浅前房，经一系列处理后均获得较为满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月～1998年12月收治的需行青光眼滤过手术患者326例（345眼），其中男115例（120眼），女211例（225眼），年龄41～75岁（平均59.3岁），急性闭角型青光眼115眼，慢性闭角型青光眼137眼，慢性单纯性青光眼（开角型青光眼）45眼，其它类型（包括外伤性、继发性青光眼等）48眼，由较高年资医师施行常规小梁切除术和（或）联合抗代谢药物治疗，术后观察到浅前房54眼（15.7%），按Spaeth分级方法，Ⅰ级浅前房28眼，Ⅱ级浅前房25眼，Ⅲ级浅前房1眼。
1.2 浅前房处理方法 对于Ⅰ～Ⅱ级浅前房，以保守治疗为主，主要采用扩瞳、全身或局部应用类固醇激素、甘露醇脱水、加压包扎等处理。Ⅲ级浅前房则采用手术处理，本组1眼Ⅲ级浅前房是采用前房注气及粘弹剂使前房形成，后因白内障而作白内障摘除联合人工晶体植入术，术后前房形成较佳，眼压控制在正常范围。
1.3 导致浅前房的原因 本组病例中仅有2眼（3.7%）系滤过道过畅，3眼（5.6%）超声波检查可见脉络膜脱离，未出现结膜瓣漏。其余49眼（90.7%）均未能查出明显原因，初步考虑为睫状体虹膜水肿，致晶状体虹膜隔向前移位，引起术后浅前房。
2 结果
2.1 浅前房恢复时间 本组病例经上述一系列处理后，Ⅰ～Ⅱ级浅前房者于术后3～17天，平均（8.1±4.6）天形成前房，1例Ⅲ级浅前房在滤过手术后第8天行前房形成术，术后前房形成较佳，该眼术后因白内障加速形成，在滤过手术后2个月行白内障囊外摘除联合后房行人工晶体植入术，术后前房形成较佳，视力恢复到0.6，此组病例随访时间为4～6个月（平均5.3个月），在前房形成后未再观察到前房变浅或消失情况。
2.2 术后滤过泡与眼压 54眼浅前房在随访期间内，形成典型Ⅰ型滤过泡者有28眼，Ⅱ型滤过泡者有26眼，未见形成无效Ⅲ型或Ⅳ型滤过泡，眼压在随访期间内为1.94～2.92kPa（平均2.31kPa），所有病例都不必再加用降眼压药物。
2.3 视力与晶状体 此组浅前房病例，术后视力较滤过手术前改善1～2行者仅5眼，保持不变者有13眼，减少1～2行者有18眼，视力降低大于2行者有18眼，其中包括1例术后视力因晶状体很快混浊仅可见手动，并于术后2个月行白内障手术。在随访期间内，术后晶状体在裂隙灯下均有不同程度混浊或混浊加重。
3 讨论
青光眼滤过手术后低压性浅前房是其术后早期并发症之一，它可由于错误的手术选择、不正确的手术技术和根据现有的技术无法控制的原因而发生 ［3］ ，虽然滤过手术后浅前房多数可自行恢复，但对于较为严重的浅前房如处理不当，拖延过久，则可引起影响视功能的较为严重的并发症，并可导致抗青光眼手术失败 ［4］ 。以往观点多认为青光眼滤过手术后浅前房形成主要是睫状体脉络膜脱离致房水分泌减少和/或滤过道过畅两种因素所致。本组病例结果显示，在显微镜下行滤过手术后，54眼浅前房患者仅有3眼用超声波检测出现脉络膜脱离，而且大多数浅前房为Ⅰ～Ⅱ级，经扩瞳及局部或全身应用皮质类固醇激素后，绝大多数浅前房都恢复了前房，而单纯应用脱水剂（如20%甘露醇）则不能有效地促进前房恢复，由此我们推断:青光眼滤过手术，手术刺激引起术后炎症，使睫状肌收缩，晶状体韧带松弛，晶状体变凸，加上睫状体与虹膜本身炎性水肿，除睫状体房水分泌减少外，还导致整个晶状体虹膜隔向前移位，此外玻璃体与脉络膜亦因炎症刺激而水肿和充血，致其体积增加，使眼后段压力增加，加重晶状体虹膜隔前移，这样产生青光眼滤过手术后浅前房。因此，应用睫状肌麻痹剂，使睫状肌松弛变得平坦而缩小，同时也使血管收缩，减少睫状体充血肿胀与渗出，此外扩瞳还可以防止虹膜后粘连，有时须交替扩瞳缩瞳，保持活跃瞳孔，以消除前后房阻滞。局部或全身应用皮质类固醇激素能减轻睫状体水肿，减少渗出 和炎症粘连，消除因炎症所致房水分泌减少。静脉注射高渗剂虽可减少眼内容积（脱水），使眼压降低，但眼球作为一个封闭球体，眼压降低各部分是均等的，因此，应用高渗剂虽可有效地降低眼内压，但对浅前房的恢复作用不太大，而且过多使用脱水剂还会产生一系列全身并发症，另外过度加压包扎术眼及滤过口处叠纱条加压包扎 ［5］ ，对大多数术后浅前房效果不佳，且较易影响术后滤过泡的形成，导致滤过手术失败。
青光眼滤过手术后浅前房的预防，迄今尚没有特别有效的方法，在临床实践中，我们认为除应熟练掌握显微手术技巧、正确选择手术方式外，手术前有效地控制眼内压，减轻眼部充血，术中小梁切除口尽可能靠近角膜，避免伤及睫状体，术毕即刻使用睫状肌麻痹剂，均可大大减少滤过手术后的浅前房的发生率 ［6］ 。青光眼滤过手术后1周内即使发生轻度浅前房（Ⅰ级）。只要眼压不高，也不必过早地滥用手术治疗，多数浅前房患者经过1～2周后可形成好前房，而不必太急于采用过多、过繁的治疗方法，尤其决定采用手术时，应小心谨慎，以免造成更为严重并发症。
参考文献
1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，2.
2 李国彦，魏厚仁.青光眼的诊断治疗―现代概念与临床实践.武汉:湖北科学技术出版社，0.
3 谈松年，陈彬福.青光眼滤过手术后前房延缓形成的探讨.中华眼科杂志，-147.
4 陈彬福，徐可棣.小梁切除术后低眼压性前房延缓形成的药物治疗.实用眼科杂志，-337.
5 徐天顺，张俊卿.青光眼滤过手术后前房延缓形成的病例分析和预防方法.实用眼科杂志，-276.
6 Stallard HB，et al.Eye Surgery.Bristol:John Wright&Sons LTD，6.
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