肝性脑病分期
临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期(也叫前驱期)，有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。
二期(也叫昏迷前期)，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常。多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一般精神病。这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现张力增高，腱反射亢进、脑电图异常及运动失调。
三期(也叫昏睡期)，病人以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以晚醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波型。
四期(也叫昏迷期)，神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。
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临床表现可分四期
Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主
昏迷前期 Ⅱ期 以意识错乱及行为失常为主
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此期可出现扑击样震颠 肌张力增高 病理反射阳性
Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主
昏迷期&& Ⅳ期
由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失 可闻及肝臭
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肝性脑病的临床分级
体征&&&&&&&&&&&&
轻度性格&&&&&
（-）或（±）&&&&&&&
&& 行为异常
&& 计算能力下降
睡眠障碍&&&&&
（+）&&&&&&&&&&&&&&&
&& 精神错乱
&& 行为异常
&& 定向力下降
昏睡&&&&&&&&&&（+）&&&&&&&&&&&&&&&
&& 严重精神错乱
昏迷&&&&&&&&&&（+）&&&&&&&&&&&&&&
肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存在。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。肝性脑病热文排行1　　应该如何治疗肝性脑病？在我们日常生活中肝性脑病2　　肝性脑病是由于严重肝病引起的中枢神经系统功能失3　　肝硬化有什么注意事项?肝硬化对很多人来说并不陌4　　肝硬化不宜吃什么?肝硬化是一种慢性肝病，由多种5　　肝硬化是一种慢性肝病，发展历程较长，其间肝功能6　　肝硬化如何缓解?肝硬化是一种慢性肝病，发展过程7　　肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的，诱发8　　经常有网友提出这样的疑问：肝性脑病吃什么药好?9　　肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、10　　肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代
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第四节 肝性脑病
一、概念、分类及分期
肝性脑病(hepatic encephdopathy)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。
芳香族氨基酸增多的毒性作用
如此可见，氨基酸失衡学说，实际上是假性神经递质学说的补充和发展。
(四)γ—氮基丁酸学说
1. γ-氨基丁酸增高的原因 血中γ—氨基丁酸(γ-aminobutyfie acid，GABA)主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。健康人来自门脉循环的GABA被肝脏摄取、清除，肝功能障碍时，肝脏对GABA的清除能力下降，导致血中GABA含量增加，同时血脑屏障对GABA的通透性明显增高，致使进入脑内的GABA增多。
2．GABA的受体增多 肝性脑病时，不仅有GABA水平升高，中枢神经系统中的GABA受体也发生变化。有学者在对发生肝性脑病的动物及死于肝性脑病的患者脑突触后GABA受体的研究中，发现GABA受体结合位点的亲和力不变，但受体的数量明显增加。
3．GABA毒性作用 GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质，与突触后神经元的特异性受体结合。突触后神经膜表面上的GABA受体是由超分子复合物组成，包括GABA受体、苯二氮草(benzediazepine，BZ)受体、巴比妥类受体和氯离子转运通道(图16-6)。三种受体的配体，即GABA、BZ(如地西泮)、巴比妥类与相应的受体结合时，引起氯离子通道开放，增加氯离子内流，从而发挥其生物学效应。三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点，已证实GABA可引起BZ和巴比妥类药物的催眠作用，而地西泮和巴比妥类药物则能增强GABA的效应，由此可以解释临床上应用地西泮和巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。当脑内GABA增多时，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，
3．纠正喊中毒 由于碱中毒可促进氨的生成与吸收，因此，临床上对肝功能不全患者要经常检测体内酸碱度的变化，一旦出现碱中毒，应及时纠正，避免诱发肝性脑病。
4．防治便秘 以减少肠道有毒物质吸收入血。
(二)发病学治疗
1．降低血氨 ①应用肠道不吸收或很少吸收的抗菌素，以抑制肠道菌群繁殖；②采用口服乳果糖来酸化肠道，从而减少产氨和有利于氨随粪便排出体外；③应用谷氨酸和精氨酸降低血氨浓度。
2．应用左旋多巴 左旋多巴能透过血脑屏障进入脑内，经脱羧酶作用生成多巴胺，取代假性神经递质，使神经系统功能恢复正常。
3．纠正氨基酸失衡 口服或肌注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸失衡。
4．应用苯二氮蕈受体阻断剂 此类药物可阻断GABA的毒性作用。中南大学内科学精品课程
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1.亚临床肝性脑病
2.扑翼样震颤
3.Hepatic encephalopathy
4.假性神经递质
二 填空题：
1.脑细胞对氨极敏感，而氨对大脑的毒性作用是 _______ 。
2.急性肝性脑病常见于 _______ 所致的急性肝功能衰竭，患者在起病数周内进入昏迷直至亡，昏迷前可无
________ 期症状。
3.肝性脑病的治疗的综合措施有 _______ ， ________ ， ________
， ________ ， __________ ，其中 __________ 是治疗各种终末期肝病的有效方法。
4.肝性脑病的发病机制有： ___ ， ____ ， ___， ____ ，____。
5.肝性脑病的临床分期是 ____ ， ____ ， ____ ， ____ 。
三、是非改错题：
1.肝性脑病第三期以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，但扑翼样震颤无法引出。
2.肝性脑病的饮食在开始数日禁食蛋白质，以供给高热量、高糖、丰富维生素饮食，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至
40-60g/d ，以高优质的动物蛋白为好。
3.肝性脑病病人清除肠道内积食、积血，可用生理盐水或肥皂水灌肠，或口服33硫酸镁30―60ml导泻。
四、简答题：
1.何谓亚临床或隐性肝性脑病
2.简述肝性脑病的主要诊断依据
1.治疗肝昏迷抽搐时最好选用：
　　A 度冷丁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B. 水合氯醛
　　C. 副醛 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　D. 吗啡
　　E. 东莨菪碱
2.肝性脑病时应用乳果糖口服其主要作用机理是：
　　A 乳果糖呈酸性，增加氨的排除 　　　 　　　　　　B. 促进胃肠蠕动，使有毒物排除增多
　　C. 分解成乳糖和果糖使氨生成减少 　　　　　　　D. 使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收
　　E. 乳果糖与氨结合，促进氨的排出
3.Which of the following therapy steps to
hepatic encephalopathy is wrong ：
　　A. low bit and sup of the protein　　　　　　　B
give priority to carbohydrate
　　C take neomycin. orally 　　　　　 　　　　　　D.
use the glutamic iv by drip
　　E take bitter salt orally or use it to
catharsis.
4.The aim of giving the intestinal bacteriophage
to the suffer of hepatic encephalopathy ：
　　A.prevent the continuous intestinal infection.　　B.prevent
spontaneity peritonitis
　　C.restrain the growth of intestinal bacteria　　　D.eliminate
the toxin of gernina
　　E.reduce the reproduce of epiphyte
5.Which of the following does not accord
with the representation of the coma prophase of hepatic
ncephalopathy:
　　A.flapping tremor　　　　　　　　　　　　　　　B.consciousness
　　C.muscle strain reduce 　　　　　　　　　　　　D electroencephalogram.
　　E.directional ability slack up
6.降氨药物对那种情况所致的肝性脑病无效
　　A. 有广泛门 - 腔静脉分流时进食高蛋白饮食所致 　B. 重症肝炎所致的急性肝性脑病
　　C. 病毒性肝炎后肝硬化 　　　　　　　　　　　　 D. 血吸虫性肝硬化
　　E. 有广泛门 - 腔静脉分流时进食含氮食物
7.我国肝性脑病最多见的病因
　　A.血吸虫性肝硬化　　　　　　　　　　　　　　　 B．中毒性肝炎
　　C．原发性肝癌 　　　　　　　　　　　　　　　　 D．病毒性肝硬化
　　E．药物性肝炎
8.对于代谢性碱中毒的肝性脑病患者用降氨药最好用：
　　A．苯甲酸钠 　　　　　　　　　　　　　　　　　　B．精氨酸
　　C．谷氨酸钠 　　　　　　　　　　　　　　　　　　D．谷氨酸钾
　　E．苯乙酸
9.肝性脑病患者出现肝臭的原因是：
　　A．r-氨基丁酸 　　　　　　　　　　　　　　　　　B.苯丙氨酸
　　C．酪氨酸 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　D.甲基硫醇
　　E．短链脂肪酸
10.肝昏迷患者治疗后神智恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是
　　A．动物蛋白 　　　　　　　　　　　　　　　　　　B．蔬菜，水果
　　C．碳水化合物 　　　　　　　　　　　　　　　　　D．植物蛋白
　　E．蛋白质40克以上/天
11.上消化道出血并肝昏迷，下列哪项最适用于清除肠内积血，减少血氨形成
　　A．弱碱性液灌肠 　　　　　　　　　　　　　　　　B．弱酸性液灌肠
　　C．中性液灌肠 　　　　　　　　　　　　　　　　　D．肥皂水灌肠
　　E．50MgSO4导泻
12.肝硬化患者因腹泻发生昏迷，查血钾 2.6mmol/L 钠 136mmol/L
血氨 146.7mmol/L 血 PH7.4 ，宜选用药物是
　　A．谷氨酸钠 　　　　　　　　　　　　　　　　　　B．谷氨酸钾
　　C．盐酸精氨酸 　　　　　　　　　　　　　　　　　D．乳果糖
　　E．左旋多巴
13.肝昏迷患者昏迷期一般不能引出的是
　　A．肌张力降低 　　　　　　　　　　　　　　　　　B．抽搐
　　C．各种反射消失 D．脑电图异常
　　E．扑翼样震颤
14.关于肝昏迷治疗，下列哪项错误
　　A．生理盐水灌肠，终止蛋白饮食，新霉素
　　B．生理盐水灌肠，谷氨酸钠，左旋多巴
　　C．生理盐水及白醋灌肠，左旋多巴
　　D．生理盐水灌肠， 精氨酸， 新霉素
　　E．补充葡萄糖， 精氨酸， 新霉素
15.下列哪项不是肝昏迷的诱发原因
　　A．消化道出血 　　　　　　　　　　　　　　　　　　B．腹水排放
　　C．低盐饮食 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　D．麻醉剂应用
　　E．利尿剂应用
　　A．乳果糖 　　B．左旋多巴 　　C．肾上腺皮质激素 　　D．溴隐亭
　　E．新霉素
1.特异性多巴胺受体促效剂，用于内科治疗无效的慢性门脉分流性脑病
2.使肠内呈酸性，减少氨的吸收及形成
3.引起扑翼样震颤
　　A．乙酰胆碱 　　B．门冬氨酸 　　C．左旋多巴 　　D．甲基硫醇 　　E．短链脂肪酸
1.在肝昏迷患者的血浆和脑脊液中明显增多
　　A. 新霉素　　B. 乳果糖　　C. 谷氨酸钾　　D. 左旋多巴　　E. 氟马西尼
1.使肠腔呈酸性，减少氨的形成和吸收
2.对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效
3.苯二氮卓类（ BZ ）拮抗剂
　　A 扑翼样震颤　　B 脑电图异常　　C 两者均有　　D 两者均无
1.肝性脑病前驱期
2.肝性脑病昏迷前期
3.肝性脑病昏迷期
1.治疗肝性脑病常用的降氨药物有
　　A 精氨酸　　B. 谷氨酸钠　　C. 枸橼酸钠　　D. 苯甲酸钠　　E. 左旋多巴
2.The occasions of hepatic encephalopathy
　　A.appliance of the diuretic 　　　B. upper
gastrointestinal hemorrhage
　　C.appliance of the anesthetic 　　D.give
out a great deal of ascites
　　E.Hypoglycemia
3.肝性脑病可出现的神经系统表现是
　　A. 锥体束征阳性　　B. 共济失调　　C. 偏瘫　　D. 截瘫　　E.智能减退
4.肝性脑病时形成的假性神经递质有
　　A. 乙酰胆碱　　B. 酪胺　　C. 去甲肾上腺素　　D. 苯乙醇胺　　E.
5.低钾血症诱发肝性脑病的原因是：
　　A.可使尿排钾减少而氢离子排出量增多　　B.可导致代谢性碱中毒
　　C.可导致代谢性酸中毒　　　　　　　　　D.促使氨透过血脑屏障，细胞产生毒害
　　E.可导致呼吸性碱中毒
六、病例分析题：
男性， 50 岁，腹胀乏力，伴纳差 3 年，体查：巩膜轻度黄染，胸前可见
2 个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下 5 ，腹水征阳性。该患者因服用速尿 2 天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。
1 该患者最可能的诊断是什么？
2 该患者的并发症已属于哪一期，最可能的诱因是什么？
3 试述对该患者的基本治疗措施。
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