91胸腰椎骨折并截瘫的前路减压内固定术
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91胸腰椎骨折并截瘫的前路减压内固定术
?6?；文章编号:04)0120；胸腰椎骨折并截瘫的前路减压内固定术；曹华敏,黄洪善；(南华大学附属二医院,湖南衡阳421001)；摘要:目的探讨胸腰椎骨折伴截瘫的前路减压和内固定；治疗外伤性胸腰椎骨折伴截瘫38例,比较手术前后骨；2例脊髓横断无改善外,余均有Frankel一级以；术具有直视下直接切除致压物,有效地解除脊髓压迫,；关键
?6?文章编号:04)胸腰椎骨折并截瘫的前路减压内固定术曹华敏,黄洪善(南华大学附属二医院,湖南衡阳　421001)　　摘要:目的　探讨胸腰椎骨折伴截瘫的前路减压和内固定的治疗效果。方法　采用前路减压Kaneda器内固定术治疗外伤性胸腰椎骨折伴截瘫38例,比较手术前后骨折复位及神经功能恢复情况。结果　获随访的33例中,除2例2例脊髓横断无改善外,余均有Frankel一级以上恢复。结论　胸椎损伤(T6、T10)并完全截瘫、前路减压Kaneda内固定术具有直视下直接切除致压物,有效地解除脊髓压迫,为神经功能恢复创造了条件;保留了后柱的完整性,重建了中柱的连续性,使前路减压、内固定、植骨融合、重建脊柱稳定性得以一次完成等优点,是治疗胸腰椎骨折伴截瘫的有效方法。关键词:胸腰椎骨折;截瘫;前路减压;内固定中图分类号:R683.2　　文献标志码:AAnteriorDecompressionandInternalFixationforThoracolumbarSpinalFractureswithParaplegiaCAOHua2min,HUANGHong2shan(DepartmentofOrthopaedics,TheSecondAffiliatedHospitalofNanhuaUniversity,HengyangHunan421001China)Abstract:Objective　Toevaluatetheefficiencyofanteriordecompressionandinternalfixationforthoracolumbarspinalfractureswithparaplegia.Methods　38casesoftraumaticthoracolumbarspinalfractureswithparaplegiaweretreatedbytheanteriordecom2pressionandinternalfixationwithKanedainstrumentation,comparingtherestorationoffracturevertebralbodiesandnervousfunctionpreandpostoperation.Results　33caseswerefollowedup.MostofthemwereimprovedaboveFrankelgradeoneexceptfor2casesofthoracicspinalinjury(T6,T10)withcompleteparaplegia,and2casesoftransverseinjuryofspinalcord.Conclusion　Theadvan2tagesofthisoperation:Removingthecompresserunderdirectvision,relievingthecompressiononspinalcordeffectivelyandprovidingtheconditionsfremainingtheintegralityofposteriorcolumn,reconstructingthecontinuityofmiddlecolumn,andmakingtheanteriordecompression,bonegrafting,internalfixationandreconstructionofspinalstabilitytobeperformedatone2stage.Itisaneffectivemethodforthetreatmentofthoracolumbarfractureswithparaplegia.Keywords:thoracoainternalfixation床活动,术后3个月,植骨界面均已呈骨性愈合,与文献报道一致4。由于我们随访时间不长,晚期诸如椎板钩松动、断裂、邻近节段的继发性改变等,尚须进一步观察。参考文献:145　SmithMD,PhillipsWA,HensingerRN.Fusionoftheuppercervicalspineinchildrenandadolescents:ananalysisof17patientsJ.Spine,2701.2　GallieWE.FracturesanddislocationsofthecervicalspineJ.AmJSurg,2499.3　BrooksAI,JendknsEB.AtlantoaxialarthrodesisbythewedgecompressionmethodJ.JBoneJointSurg(Am),1978,60:672792284.　HolnessRO,HuestisWS,HowesWJ,etal.posteriorstabiliza2tionwithaninterlaminarclaTechnicalnoteandreviewofthelongtermexperiencewiththemethodJ.Neurosurgery,):3182323.　HensingerRN.CongenitalanomaliesoftheodontoidM.In:LippincottJB,etaleds.Thecervicalspine.philadelphia:Cer2vicalResearchSociety,.　CrenshawAH.CampbellsOperativeOrthopaedicsM.7thed.St.Louis:TheC.V.MosbyCo,23.　HajekPK,LipkaJ,HartlineP.BiomechanicalstudyofC122　posteriorarthrodesistechniquesJ.Spine,):1732178.收稿日期:作者简介:李洪伟(1971-),男,江苏盐城人,1994年毕业,主治医师。　　脊柱骨折的外科治疗方法有多种,我院自1995年至2001年间采用脊柱前路减压、椎体间植骨+Kaneda器内固定术1治疗胸腰椎骨折合并截瘫共38例,经随访,疗效满意,报告如下。1　临床资料1.1　一般资料　本组共38例,男21例,女17例,年龄22～54岁,平均36.2岁。均为外伤所致,其中新鲜骨折22例,陈旧骨折16例。损伤部位:T61例,T101例,T115例,T1211例,L117例,L23例。损伤类型:爆裂型20例,骨折脱位型3例,屈曲压缩型15例;完全截瘫8例,不全截瘫30例。有7例入院前已作了后路减压或椎弓根钢板内固定手术。手术时间:伤后10d内手术者14例,2～6周手术者12例,2个月～1年左右手术者11例,最长1例为伤后3a。手术方式:单纯前路减压植骨5例,前路减压椎间植骨+Kaneda器内固定33例。1.2　手术方法　根据损伤部位,选择经胸、腹膜外途径。如无特殊原因,T12以下取左侧入路,T11以上取右侧入路(主要考虑植入物与大血管关系),显露患椎及其上下各一个椎体。新鲜骨折不必切断前纵韧带,陈旧骨折应予切断,以利矫正后凸畸形。切除伤椎一侧部分椎弓根,在直视下小心切除后凸入椎管内的骨块(达椎体后1/2)、上下位椎间盘及后纵韧带,彻底扩大椎管,解除脊髓压迫。然后于伤椎上下位正常椎体分别安放椎体钢板及Kaneda螺钉,方向与终板平行,使钉尖刚突破对侧骨皮质为宜。使用椎体撑开器矫正后突、侧突、旋转、移位等畸形,取合适大小全厚髂骨块(或加用肋骨条)紧密嵌入椎体间植骨,装置Kaneda螺棒,以螺帽固定。此时再进行部分调整,前棒撑开,后棒压缩,进一步矫正畸形。最后以横向固定器连接两棒。术后卧床3周～2个月,一般半年后基本愈合。1.3　结果　本组病例术前均有脊髓或马尾神经受损症状,术后1个月内21例有不同程度的改善与恢复。其中最快者术后3d即有下肢部分感觉恢复。33例获随访,随访时间2个月～3年(平均13个月)。按Frankel分级,随访结果见表1:4例无改善者,2例系T6和T10损伤并完全性截瘫,仅作了单纯前路减压术;另2例为骨折脱位型和椎管完全梗阻脊髓横断。随访时间最长的2例,其腰痛及下肢麻木等症状基本消失,后突畸形消失,X线示已达骨性愈合,双下肢肌力已恢复到Ⅳ～Ⅴ级,?7?表1　神经功能恢复情况(Frankel分级)术　前例　数术　　　　后ABCDEAD300003E500005合计384251017能从事日常活动和一般工作。1.4　并发症　术中损伤胸膜者5例,3例经及时修补后气胸消失,2例采用硬膜外麻醉者,损伤后导致血气胸,经闭式引流等处理后,血气胸逐步吸收消失。术中输血600～1600mL,平均800mL。未发生大血管损伤、截瘫加重及术后脱钉断棒等并发症。2　讨　　论2.1　关于前路减压　在上世纪七八十年代以前,对于脊柱骨折合并截瘫的病人,曾普遍采用单纯椎板切除来解除脊髓的压迫,但临床效果并不满意。因这种后路手术对椎管减压不彻底不持久,神经功能恢复不肯定,且椎板切除破坏了脊柱后部结构,有增加脊柱不稳定,使畸形加重和迟发瘫痪的可能。Tencer等2的实验证实,当脊髓受压达47%时,切除同平面的椎板在后方硬脊膜上测不到明显压力变化,说明单纯椎板切除对脊髓的减压作用甚小,除非压迫是单纯由椎板或关节突骨折陷入椎管引起者,后路减压可能有效。随着CT的广泛应用,人们认识到,创伤性椎管狭窄所致脊髓受压的主要原因是来自于椎管的前方。如:屈曲压缩型骨折之椎体后上角碎骨片、爆裂型骨折向后膨隆的椎体后壁、骨折脱位型的下位椎体后上缘等均是造成脊髓受压的直接因素。前路减压术正是根据这一点而设计的。它可在直视下直接切除致压物,有效地解除脊髓压迫,减压彻底,椎管扩大可靠,为神经功能的恢复创造了有利条件。2.2　脊柱三柱的重建　脊柱三柱结构的完整性是整个脊柱稳定性的基础,任何破坏三柱结构的因素都会影响其稳定性。脊柱骨折、结核、肿瘤等大都发生在椎体,特别是中柱,严重破坏时即丧失支持性而不稳定。传统的后路减压术不能有效地解除脊髓前方的压迫,又破坏了后柱复合结构,使脊柱更加不稳定。因此,理想的方法就是既要解除脊髓压迫,又要恢复和维持脊柱三柱结构的完整和稳定。Benson3?8?曾用后路Harrington棒撑开,想使骨折块“自动”回位,但术后CT显示骨块往往很少回移。且对于病程超过2～3周者,后路手术更难复位。McAfee等4则在作前路减压手术后再行二期后路固定,以增强其稳定性。我们采用的Kaneda内固定术只是切除了已遭破坏的中柱后凸骨块和椎间盘,解除了脊髓压迫,保留了后柱结构的完整性,同时进行植骨融合和内固定,立即重建了中柱的连续性,符合生物力学要求,从而使前路减压、内固定和植骨融合重建脊柱稳定性得以一次完成,提高了疗效,缩短了疗程,减少了病人的痛苦和负担。但对于病程长的陈旧性骨折病人,由于骨折椎体已基本骨性融合而稳定,所以可只行单纯前路减压加植骨术。本组有33例行Kaneda术式,有5例只作了单纯前路减压植骨融合不全瘫,胸12以下骨折伴不全瘫或全瘫,影像学检查证实压迫来自椎管前方者。但对新鲜胸椎骨折伴全瘫,脊髓前方有明显压迫,亦可视其情况选择前路手术;b)病程超过3周的陈旧性、爆裂型骨折,畸形严重,估计后路手术不易矫正者;c)已行过后路手术,但减压复位不满意,仍有前方受压以及神经功能障碍者。由于前路手术创伤大,术中出血多,解剖部位较复杂,易损伤大血管、胸膜、周围脏器及脊髓与神经根而出现较严重的并发症。因此,要求术者要熟悉解剖结构,操作细致、准确、熟练,避免损伤周围大血管、脊髓与神经根。剥离椎体时要轻柔,节断性动脉应在椎体侧方结扎,椎间孔附近不用电凝,切椎体减压时应先在后壁留下一薄层骨片再切除之,以保护脊髓;矫正畸形时不可过度,以免拉伤脊髓;拧后侧椎体螺钉时要前倾10°～15°,以免误入椎管,钉尖不可穿过对侧皮质过多,以免误伤大血管,最好能在C臂机定位下进行。另外,麻醉宜采用气管插管全麻,用硬膜外麻醉时如损伤胸膜,术后易发生气胸或血气胸,如万一发生,应及时进行闭式引流;术中采用控制性低血压可明显减少失血量。总之,前路手术应严格掌握其适应证,要在具备一定条件的医院才能开展。参考文献:1术,术后未发生植骨块移位,截瘫加重和畸形进行增加等并发症。2.3　截瘫的神经功能恢复　由于解除了脊髓的外来压迫因素,使神经功能的恢复成为可能。Kaneda等报告26例不全瘫,伤后12d～7a作前路手术,19例有一级以上的恢复;饶书诚等5报告13例,术后均有1～2级改善;杨惠林等6报告15例,除2例完全性截瘫外,均有一级以上改善。本组38例中,术后1个月内21例有不同程度的改善,获随访的33例中除2例胸椎损伤(T6,T10)完全性截瘫、2例脊髓横断无恢复外,余均有一级以上恢复。虽然截瘫的恢复与受伤当时情况直接相关,不完全截瘫也有自然好转的可能,但陈旧性骨折在截瘫恢复保持恒定后,再行前路减压术后的神经功能改善,则很能说明该手术的临床意义。本组病例,伤后6个月以上入院者8例,已作后路手术者7例,术后均有一级以上功能恢复。我们体会,a)从伤后到手术时间间隔越短则效果越好。本组伤后10d内手术者,大多有二级以上恢复,故提倡早期手术;b)损伤部位越低则效果越好。本组2例高位胸椎损伤者,截瘫无改善,而腰椎损伤者大多有一级以上恢复;c)不全瘫较全瘫效果好,即脊髓损伤越严重术后恢复亦越差。2.4　前路手术的适应证及并发症的预防　对于脊柱骨折,下列情况适应前路手术:a)胸11以上骨折并23456　KanedaK.Burstfractureswithneurologicdeficitsofthetho2racolumbar2lumbarspine.ResultsofanteriordecompressionandstabilizationwithanteriorinstrumentationJ.Spine,.　TencerAF.BiomechanicalstudyofthoracolumbarSpinalfrac2tureswithboneinthecanal.Part1.theeffectoflaminectomyJ.Spine,.　BensonDR.UnstablethoracolumbarFractures,withemphasisoftheburstfractureJ.ClinOrthop,.　McafeePC.Anteriordecompressionoftraumaticthoracolum2barfractureswithincompleteneurologicaldeficitusingaretroperitonealapproachJ.JBoneJointSurg(Am),.　饶书诚,牟至善.胸腰椎骨折截瘫的前路减压与融合固定术J.中华骨科杂志,.　杨惠林.前路胸腰椎脊柱重建术J.中华骨科杂志,):4.收稿日期:作者简介:曹华敏(1960-),男,湖南长沙人,1983年毕业于南华大学,副主任医师。包含各类专业文献、生活休闲娱乐、中学教育、应用写作文书、行业资料、专业论文、外语学习资料、幼儿教育、小学教育、91胸腰椎骨折并截瘫的前路减压内固定术等内容。
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陈旧腰椎爆裂骨折不完全性瘫痪治愈1例
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