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胶原酶对大鼠脊神经背根神经节损伤的病理学研究
发布时间：
【题　名】胶原酶对大鼠脊神经背根神经节损伤的病理学研究
【作　者】庄文权 李鹤平 杨建勇 陈伟 吴金浪 郭文波 黄勇慧
【机　构】中山大学附属第一医院介入放射科，广东广州510080 中山大学基础医学院病理学教研室，广东广州510080
【刊　名】中山大学学报：医学科学版,
2005(4): 435-438
【关键词】胶原酶 脊神经 病理学研究 背根神经节细胞 化学髓核溶解术 生理盐水 正常对照组 神经纤维 病理学检测 损伤情况 雄性大鼠 超微结构 空泡形成 细胞坏死 透射电镜 早期破裂 损伤作用 临床应用 用药剂量 临床工作 亚急性
【文　摘】【目的】通过病理学方法研究胶原酶对大鼠脊神经背根神经节的损伤情况。【方法】57只健康的Sprague—Dawley雄性大鼠分为正常对照组；急性胶原酶手术组、亚急性胶原酶手术组和慢性胶原酶手术组；急性生理盐水手术组、亚急性生理盐水手术组和慢性生理盐水手术组。暴露大鼠左侧腰5背根神经节，并在各胶原酶手术组局部滴注胶原酶1mL(300U)．各生理盐水手术组局部滴注生理盐水1mL。分别于注药后1h、1周、30d处死动物并取包含背根神经节的一段神经做病理学检测。【结果】光镜下各组背根神经节的细胞数、胞膜、胞浆、胞核形态和细胞间神经纤维、血管相比较均无明显变化和差别。透射电镜下各组背根神经节的细胞数、细胞大体形态、胞膜和节内神经纤维相比较均无明显变化和差别．但胶原酶手术组背根神经节细胞胞内细胞器超微结构与正常对照组和相应生理盐水手术组比较有差别，表现为核仁部分偏向一侧、线粒体大量肿胀，部分嵴断裂和空泡形成。光镜病理和透射电镜均未见节细胞成群细胞坏死、细胞膜早期破裂和凋亡小体形成。【结论】临床应用的胶原酶化学髓核溶解术的胶原酶治疗浓度对大鼠脊神经背根神经节细胞有损伤作用。在临床工作中一定要慎重使用胶原酶的用药剂量和浓度。才能提高胶原酶应用的安全性。
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朋友你好,按现在的情况来讲,神经损伤一般恢复是很慢的
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14胶原酶注射论文-12
1、人体颈部解剖关系较复杂，掌握颈部解剖基础对进；2、颈椎间盘（Cervicaldise）位于颈脊；三、溶盘术的历史与现状；1、1963年，Smith首次用木瓜凝乳蛋白酶（；2、1969年美国神经外科学家Sussman选用；3、国内朱克闻等于1975年使用国产胶原酶注射治；4、颈椎间盘突出症是颈椎病的一种，在相当多数情况；5、“胶原酶溶盘术”的命名问题目前，
　1、人体颈部解剖关系较复杂，掌握颈部解剖基础对进行颈椎间盘突出症治疗极为重要。颈椎是颈部穿刺的主要骨性定位标志，有必要从生理解剖学上予以复习。2、颈椎间盘（Cervical dise）位于颈脊柱中，颈脊柱有7个颈椎骨，6个椎间盘及相关韧带连接构成。除寰椎（C1），枢椎（C2），与隆椎（C7）形态结构特殊外，其余4个颈椎均和典型的脊椎相仿，颈1－2之间无椎间盘，连接形成关节，其他各椎体之间均以椎间盘相连接。颈部的椎管呈三棱形。正常成人的颈5－6段椎管前后径在15L以上。颈椎椎体较小，其椎间盘比椎体的上，下面还小。故颈椎间盘的单位面积所承受的压力较其他椎间盘为大，如腰5－骶1承压为9.5K/M2，而颈5―7则为１1.5Kg/cm2．因此，颈椎间盘更易磨损与变性， 且常发生在活动度较大的下颈椎，即颈5－7椎体之间。故行颈椎间盘盘外溶盘术时，常选颈 5－6、颈6－7、颈7－胸1脊柱间隙穿刺。因此，溶盘术治疗颈椎间盘突出症，有必要熟练掌握颈部硬膜外穿刺技术。三、溶盘术的历史与现状1、1963年，Smith首次用木瓜凝乳蛋白酶（Chymopapain简称木瓜酶）治疗腰椎间盘突出症患者，并取得成功，从此开创了溶盘术治疗椎间盘突出症的历史先河，当时将其称为“化学溶核术”（Chemonucleolysis）。它的药理作用是使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，从而溶解髓核，降低椎间盘内压力，达到解除椎间盘突出对神经根压迫的目的。从而治愈椎间盘突出症。木瓜酶在临床应用了近30年，在欧、美、加拿大、澳大利亚等国家治疗60余万例腰椎间盘突出症患者，并取得70－80%的治疗良好率。但由于木瓜酶治疗中可产生严重并发症，如过敏反应（Anaphyloxis），截瘫（Paraplesia）和急性横断性脊髓炎（Acute transverse myelitis）。虽然发生率极低，但使它的应用受到限制。2、1969年美国神经外科学家Sussman选用胶原酶（Collagenase），在动物实验成功的基础上，1981年用于29例腰椎间盘突出症患者取得成功。1983年在西德召开的有关胶原酶溶盘术国际会议上，美国学者报告疗效高达80%，从此，胶原酶溶盘术被临床广泛推广应用。3、国内朱克闻等于1975年使用国产胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症。1984年报导252例临床经验，其中100例经硬膜外腔注射，治疗有效率达77％。我院1994年11月采用胶原酶腰椎间盘内、硬膜外侧腔、椎间孔硬膜外置管注射等（5、6）方法，共治疗758例，治疗优良率达86％，有效率达96％.。基于胶原酶具有水解天然胶原蛋白的作用，从而能溶解椎间盘突出的髓核及纤维环的药理，能否将其注射于颈部硬膜外腔内？用于颈椎间盘突出症的治疗。1996年我院首先选择1例经核磁共振（MRI）影像学检查，结合临床体征，确诊为颈3、4、5、6、7胸1椎间盘突出症患者。当时患者肩、臂、手功能完全丧失，生活无法自理。在其完全志愿下，行颈部硬膜外腔内注射胶原酶，溶盘术治疗其严重多节段的颈椎间突出症。先取颈4－5脊椎间隙正入路硬膜外腔后间隙穿刺，成功后注入0.9％生理盐水5ml稀释的胶原酶1200u。7天后取得了臂、手功能改善的好疗效。在其再交请求下，50天后又在颈6－7脊椎间隙以同样方法再次治疗。15天后，患者取得了肩、臂、手功能基本恢复，生活自理，无任何并发症发生。从此打破了胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘突出症禁区。4、颈椎间盘突出症是颈椎病的一种，在相当多数情况下，患者常合并骨质增生，因此，不同程度地降低治疗适应症。鉴于此情，近年来，国外许多学者有不少关于“软骨素酶ABC”（Chonaroitiuase ABC）用于治疗椎间盘突出症合并骨质增生时行溶盘术的动物实验研究，并取得良好疗效的报道（7、8），但尚未见临床应用报告。如果软骨素酶ABC具有胶原酶溶解椎间盘突出的同样效果，它将会给椎间盘突出症患者带来福音。同时，会大幅度扩大溶盘术的适应症。5、“胶原酶溶盘术”的命名问题 目前，采用胶原酶治疗椎间盘突出症时其命名较为杂乱。有沿用“髓核溶解术”，“化学溶核术”，“髓核化学溶解术”，“胶原酶化学溶核术”等名称。其主要原因是早期使用木瓜酶等，使人们对其认识不统一的结果。上述命名与胶原酶的药理作用相差甚远，既不严重，又不科学，还可造成论文发表中的笔误。须知胶原酶溶解的不仅仅是髓核（胶原纤维蛋白），同时还溶解椎间盘中的胶原纤维，而且突出物往往也不单纯是髓核，可以是纤维环，甚至还有软骨板。所以笔者认为，在使用胶原酶注射治疗椎间盘突出症时，以使用“胶原酶溶解术”的名称较为妥当。究竟取何名称更为合适，供学者讨论。四、胶原酶的生物化学作用及用量胶原酶是一种胶原酶蛋白水解酶，能在生理PH和生理温度条件下，专一水解天然胶原分子特异性三维螺旋结构的酶，不损伤其它蛋白质，国内胶原酶主要由溶组织梭状芽胞杆菌（Clostridium histolyricum ch 1093）经发酵提取制成。椎间盘髓核和纤维环均含有大量的胶原酶蛋白。Tsuchida等（9）研究发现胶原酶盘内注射后2同与Miyabagki等（10）进行影像学和病理解剖学观察，也得到同样结果，并发现髓核、纤维环变松，苍白、溶解。动物实验研究证明，胶原酶在椎间盘内、硬膜外腔进行注射，无不良反应，但在鞘内注射具有一定的刺激作用，并与胶原酶的剂量有明显关系，大剂量注射会引起鞘内出血、坏死。在对狗进行实验观察时，硬膜外注射u的胶原酶可使硬膜变薄。然而，临床一般一次使用剂量只有600－1200u，这样小的剂量对硬脊膜无侵蚀作用。但在目前临床应用中，有个别单位及医生一次使用2400u，应注意出现此方面的并发症。细胞和组织培养实验也表明，胶原酶对神经、血管和细胞无损害，对鼠（Guinea Pig）致敏实验（Sensitization tese），没有产生过敏反应。五、胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘突出症的方法与效果目前，胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘突出症的方法在初始阶段。依据胶原酶不但溶解髓核中的胶原纤维蛋白，还溶解纤维环的药理作用，国内学者主张将胶原酶注入硬膜外侧腔，接近椎间盘突出的部位，使突出于硬膜腔内的椎间盘溶解，从而根治颈椎间盘突出症。其方法是：持16号或18号硬膜外穿刺针，选择患者颈部病变椎间隙，患者取侧卧位，行正入路硬膜外腔后间隙穿刺，穿刺成功指征明显后，硬膜外针的勺状面对向患侧，置入硬膜外导管2cm以内，取俯卧位，从石硬膜外导管内注入1％利多卡因3ml，5分钟后，测试颈椎间盘突出症临床症状是否减轻，麻醉范围在何处，以判定硬膜外导管位置所在。如不能判定导管位置，亦可从硬膜外管内注入显影剂伊索显，行C型臂X光线机X线检查，证实硬膜外导管头端在硬膜侧腔病变颈椎间盘突出处，且无“全脊麻”及其它不良反应后，硬膜管内注入1％利多卡因、地塞米松5mg组成的混合液3ml，行脱敏治疗。2小时后回病房，取俯卧位，从留置的硬膜外导管内注入0.9％生理盐水稀释的胶原酶1200u混合液5ml，注射完毕，严密观察患者病情，绝对卧床8小时方可适当活动，根据病情，决定是否予以抗生素治疗，甘露醇输注降颅内压治疗及止痛药等治疗。刘树合等（15）采用定点穿刺、定向置管、定位留管三定法注射胶原盘溶盘术治疗颈椎间盘突出症58例，按外科疗效标准进行评价，治疗优良率达85.7％无并发症发生。结论是三定法硬膜外置管注射胶原酶，溶盘术治疗颈椎间盘突出症，是治疗颈椎间盘突出症的有效方法之一。3、王文等（14）报告，248例经临床检查及影像学检查确诊为颈椎间盘突出症的病例，选择病变椎间盘，以硬膜外穿刺针由此间隙刺入硬膜外腔，置入硬膜外导管，导管沿硬膜外腔侧壁进入硬膜外是间隙注入显影剂伊索显造影后，CT下确认导管远端与突出之椎间盘接触后缓慢注入已稀释的胶原酶1200u，注射完毕后卧床休息6小时，随访3－15个月，平均8个月。疗效标准参考殷华符等人所定标准，治疗优良率达93.5％。4、熊恒辉等报导（15）21例经保守治疗无效的颈椎间盘突出症患者，在B超下探测病变的椎间盘部位下，选择气管与胸锁乳突肌之间进针点，把颈动脉、胸锁乳突肌均椎间外侧，气管推向对侧，用9－12号专用穿刺针，穿刺针，斜向椎间隙刺入椎间盘，待B超扫描看到穿刺针到达突出椎间盘中心，缓慢注入胶原酶100－200u，B超扫描针尖处可见云雾状扩散影，拔出穿刺针，平卧或侧卧24小时，卧床休息7－10天，结果：4周后评定疗效，临床治愈9例，显效6例，有效5例，无效1例。3个月后影像学复查11例，９例颈椎间盘突出影像有不同程度减轻。六、溶盘术的并发症及其防治1、过敏反应 胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能，虽然至今尚未发现过敏反应的报导（16），但溶盘术前应做好脱敏工作，过敏反应一旦发生，应及时给予肾上腺素等常规治疗药物处理。2、神经系统损伤 包括神经根损伤和化学性脑膜炎。与技术操作熟练度、无菌技术的掌握有关。Schaffer等（17）认为术中采用局部麻醉、穿刺时患者保持清醒，注意无菌技术操作多可预防。3、椎间感染 此问题主要强调各种操作时的无菌观念，以及早发现早治疗。4、继发生椎管狭窄 由于胶原酶能溶解突出于硬膜外腔中的纤维环，致使椎间隙高度下降所致。暂无特殊治疗方法，主要在于术前严格选择嗜。七、小结胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘突出症只有数年历史，其操作技术和药物选择以及综合治疗尚不规范，疗效与患者的选择和药物注射部位的准确度有密切关系。硬膜外腔盘外注射具有损伤小、安全性大、并发症少等优点，似乎可打破只有手术才能根治颈椎间盘突出症的观念。至于盘内注射，既便是在现代影像学仪器监视下（B超、CT下等），是否安全，是否仍属禁区，值得临床探讨。参考文献3.宋文阁 傅志俭 硬膜外侧隐窝穿刺研究。中华麻醉学杂志。8－2505.刘树合，苏金锁，高源等。腰部椎间孔间距与深度CT测量及应用。中华麻醉学杂志。3－3256.刘树合，刘随群，施利加等，椎间孔硬膜外置管注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症，中华麻醉学杂志，14.刘树合，刘遂群，聂长根等，胶原酶溶核治疗颈椎椎间盘突出症。前卫医药杂志。－7915.王文，刘建英，殷晓雪等，胶原酶治疗颈椎间盘突出症的临床研究，中华疼痛医学杂志316.熊恒辉，陈敏，刘远春等，颈椎间盘突出症髓核化学溶解术，中国疼痛医学杂志，4经骶裂孔硬膜囊前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症沈阳市苏家屯区中心医院魏连奎 杜民平[摘要]：我院自1996年3月至1998年12月，使用鞍山第二制药厂产注射用胶原蛋白酶，经骶裂孔硬膜囊前间隙给药治疗腰椎间盘突出症262例，有效率96%、优良率为83%。作者体会该法治疗安全可靠，损伤小、操作简单，只要严格选择适应症、掌握正确的操作方法，的确是处理腰椎间盘突出症所致疼痛的一种行之有效的新途径。[关键词]：硬膜囊前间隙置管；腰椎间盘突出症；胶原酶材料和方法注射剂采用辽宁省鞍山第二制药厂生产的注射用胶原蛋白酶，每瓶1200单位。操作方法：注胶原酶前30分钟，静脉注射50％葡萄糖20毫升加地塞米松5毫克以预防过敏反应。病人取俯卧位，腹下垫枕，先从尾骨尖向上摸到两侧骶角，从骶角连线至骶中嵴向上探索，遇软组织向下凹陷处，即是骶裂孔，做好标记、皮肤常规消毒、敷无菌巾、用七号短针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入骶骨管腔内的标志。用18号盘内穿刺针。由皮丘处刺入，针干先与皮肤垂直穿过骶尾韧带至骨膜后，向尾侧方向倾斜，与皮肤呈15－30度。角，针尖向上（头端）刺入深度约4－8厘米，进针深度不应超过髂后上棘连线平面，此后接上注射器，回吸无血染或脑脊液后注入空气无阻力，即证明针已进入骶管内。用连续硬膜外导管，内置钢丝，若放置在腰5骶1处，从进针点向上测量大约12－15厘米，若放置在腰4。、5处，大约需向上放置15－18厘米，CT下测量管尖在硬膜囊前隙的准确位置，拔出钢丝，导管连接注射器再回吸及注入空气无阻力，确认导管在硬膜外腔无误后，即可将胶原酶1200单位溶于5毫升生理盐水内，一次缓慢注入。临床资料自99年12月，我院共完成随访262例，男性174例，女性88例，男女比例约2：1，主要发病年龄以青壮年为主，20－50岁245例，20岁以下5例，最小15岁，50岁以上12例，年龄最大者80岁，病程一年以内223例，1－5年20例，5年以上19例。间盘突出部位在L4、。565例，L5S1 52例，共117例占45％；两个部位突出者（L4、5，L5S1共145例占55％）椎间盘突出按突出程度分膨隆型和突出型，其中膨隆型21例占8％，突出型241例占92％；按突出位置分中央型和侧突型，中央型132例，侧突型109例，大部分病人在门诊治疗。 结
果疗效评价分优、良、可、差四级。优：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯及后凸，活动正常，恢复正常工作和生活；良：有轻微腰腿痛，直腿抬高较健侧差20。以内，脊柱侧弯消失，但轻度活动受限，对工作和生活无影响；可：残余腰腿痛，直腿抬高度数得以改善，脊柱侧弯部分纠正，活动受限，影响正常工作和生活；差：与治疗前比较无变化。疗效根据随访时间分近期（6周－半年），中期（半期－一年），远期（一年－三年），262例病人都进行了随访，近期随访105例，中期随访97例，远期随访60例，随访结果表明：优89例；良132例；可33例；差8例，总有效率83%。不良反应：注射后1例发生低热，1例表现为迟发性皮肤轻微过敏，未做处理，三天后自愈。讨
论腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生，其压迫脊柱硬膜囊或神经根造成腰痛、坐骨神经痛等一系列临床症状，治疗本病有如下几种：1、保守疗法，包括内服药、按摩、牵引理疗，可能得到缓解或治愈，但病程长，更不能使已突出的髓核还纳。2、手术疗法，对保守治疗无效或严重病例采用手术摘除髓核，以解除神经受压，但对病人的损伤大、卧床时间长，易造成副损伤；3、胶原酶溶解术，介于保守和手术之间的一种疗法，胶原酶是溶解胶原纤维的蛋白酶，它能在生理环境下分解胶原纤维，椎间盘组织被此酶溶解之后，镜下可见胶原纤维被分解成丝状断裂的胶原纤维，最终被分解成脯氨酸、羟赖氨酸等氨基酸，最后在血浆中被吸收。关于胶原酶的注射位置国外均采用髓核内（盘内）。国内则采用盘内和硬膜外腔突出物周围注射（盘外）两种方法：盘内注射优点是酶液作用集中，溶解彻底，缺点是注射后疼痛剧烈，往往持续5－7天，需药物镇痛，用药量越大疼痛越重，卧床时间（1－3个月）。鉴于上述盘内注射的不利方面，国内很多临床工作者采用盘外法；而以病变椎间孔居多，并且腰椎间盘突出时纤维环破裂开放，盘外注射的酶液能部分通过裂隙进入盘内，反之盘内酶液也能流出，加之盘外注射病人反应小，，所以多乐于采用，但此法需在X线下进行，虽能准确进入神经根部硬膜外腔，但易损伤神经根或椎间动静脉，神经根在出硬脊膜进入椎间孔这一段的根袖硬脊膜较薄弱，尤其发生炎性水肿或粘连时更易被刺破，有时回吸无脑脊液流出，其实针尖已进入蛛网膜下腔，这时如注药则可发生化学性脑膜炎，若回吸有血染也意味操作失败，经棘突间正中硬膜囊后间隙进针置管法，其穿刺针与硬脊膜成直角，即使专业麻醉师操作，稍有不慎也有刺破硬脊膜的可能。关于硬膜囊前间隙置管术的可行性及若干问题探讨：1、适应症，与盘内法基本相同，但应用范围广，盘内注射多为单节段突出，L4、5突出较为方便，突出髂翼过高者则需钻孔，操作难度大，遇两个节段突出者同时注射问题较多，一是疼痛更甚，二是多节段间盘溶解后椎间隙变窄，脊柱稳定性差，术后恢复更慢，若髓核游离于椎管内则不宜用盘内注射，采用本法，上述问题即可迎刃而解，将1200单位胶原酶溶于5－6毫升生理盐水内，可扩散至2－3个间盘节段，若注入到游离的髓核周围则更有效；2.准确、可靠，由于操作在CT下进行，操作前预先测量好从进针至预定点的距离，然后开机测量导管在硬膜囊前间隙的准确位置，因管内钢丝与导管长度相同，钢丝尖端的横断面即是导管尖端的横断面，故精确度高。3.安全，骶裂孔处进针，针尖远离硬脊膜，不与硬脊膜成直角，所以针尖下拉剌破硬脊膜的可能性小。从骶裂孔进至硬脊膜囊终端大约有8－12厘米的距离，一般进针深度很少超过8厘米，带钢丝的硬脊膜外导管沿硬膜囊前间隙和脊柱缘之间向上放置，与硬脊膜纤维是同一走向，管内的钢丝有一定硬度，向上（头端）置管时不致改变方向也不致成直角，故不致剌破硬脊膜，安全性强。4.操作技巧及注意事项：成年人骶骨形状各异，从CT定位片看有的呈直形，有的呈变形，有的呈钩状，骶裂孔变异也很大，每个都不相同，从裂孔到宽敞的骶腔有一弧形管道，长度约5－8厘米，这段管道若过度弯曲、狭窄或闭锁，往往给穿剌造成困难，向上放置时动作要轻柔。如遇阻力不可用力勉强放置，应将导管退回少许，同时活动针柄寻找角度再向上放置，达到理想深度后退出钢丝，在注胶原酶之前，应反复回吸有无血染及脑脊液，注气无阻力，方可缓慢包含各类专业文献、中学教育、各类资格考试、高等教育、专业论文、文学作品欣赏、幼儿教育、小学教育、行业资料、应用写作文书、生活休闲娱乐、14胶原酶注射论文等内容。　
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