来源:《中国美容医学》（综合）10年5期供稿文/郑化芝
[导读]酌情在补充白蛋白基础上采用腹水排放术，部分严重感染者腹水排放后腹腔内注射泰能0.5g。
郑化芝& 郑三菊(湖北医药学院附属人民医院湖北十堰442000)
【摘要】目的:探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床观察及护理方法。方法:回顾性分析135例肝硬化并SBP的临床观察和护理措施。结果:111例(82.2%)有不同程度发热，腹部症状表现腹胀、腹肌紧张、腹痛、腹泻、腹部压痛或反跳痛等；外周血白细胞数&10.0&109/L者29例(21.5%)，中性粒细胞&70%者86例(63.0%)；腹水白细胞数&0.5&109/L者61例(45.2%)，多核细胞(PMN)&50%者78例(57.8%)；118例腹水细菌培养，阳性30例，阳性率25.4％。135例患者通过综合治疗及护理配合，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56 %)，无效、恶化或自动出院47例(34.81 %)，其中死亡15例。结论& 肝硬化合并SBP的临床症状不典型，应加强病情观察及实施有效的护理措施，及时有效应用抗生素治疗, 以提高患者的生存率。
【关键词】肝硬化;自发性细菌性腹膜炎;护理
【中图分类号】R575.2【文献标识码】C【文章编号】（2-02
&&&&&&& 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是终末期肝病患者常见的严重并发症，也是导致原有肝病恶化的重要诱因。住院肝硬化患者SBP发病率为8％～30％[1]，早期报道病死率达90％以上。近年来由于高效抗生素的使用，病死率下降至48％～57％[2]。我科2003年6月至2009年6月收治135例失代偿期肝硬化并SBP患者，现现将临床观察及护理体会报告如下。
&&&&&&& 1资料与方法
&&&&&&& 1.1临床资料:135例肝硬化并SBP病例为我科2003年6月至2009年6月收治398例肝硬化腹水患者，其中并发SBP135例，男95例，女40例，年龄23～75岁，平均年龄47.5岁，病程2-28年，平均l5.6年。肝炎肝硬化115例，酒精性肝硬化12例，原发胆汁性肝硬化3例，原因不明性肝硬化5例。肝硬化符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[3]。
&&&&&&& 1.2SBP诊断标准参照文献[4]确诊病例：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水检查多形核白细胞数(PMN)&250个/mm3，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上①～④中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。
&&&&&&& 1.3治疗方案：在限制水钠摄入、护肝、补充白蛋白或血浆、利尿、治疗原发病及对症治疗基础上，经验性选用以头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素联合喹诺酮类如左氧氟沙星、氧氟沙星等为主要抗生素，疗程多在7～14d。酌情在补充白蛋白基础上采用腹水排放术，部分严重感染者腹水排放后腹腔内注射泰能0.5g。
&&&&&&& 1.4疗效判断标准。治愈：临床症状消失或好转，腹水消退，感染控制；好转：临床症状好转，腹水基本消退，腹水常规白细胞及PMN 均降低；无效或恶化：未达到上述标准。
&&&&&&& 2结果
&&&&&&& 2.1临床表现：111例(82.2%)有不同程度发热，其中(37.3～38)℃ 64例(47.4%)，&39.1℃ 9例(6.7%)；腹胀122例(90.4%)，腹痛49例(36.3%)，压痛77例(57.0%)，反跳痛57例(42.2%)，腹泻40例(29.6%)，呃逆8例(5.9%)，黄疸85例(63.0%)，顽固性腹水95例(704%)，休克4例(3.0%)，无明显临床表现4例(3.0%)。
&&&&&&& 2.2实验室检查：①外周血白细胞计数：&10.0&109/L 29例(215%)，&4.0&109/L 54例(40.0%)；②腹水常规检查：李凡他试验阳性107例(79.3％)，阴性28例(20.7％)， WBC&0.5&109 61例(452％)，&0.10&109 25例(18.5％)，PMN比例&0.50者78例(578％)，PMN比例&0.3者22例(16.3％)；③腹水细菌培养：腹水细菌培养118次，共获细菌30株，阳性率为25.4％。其中大肠埃希菌14株，肺炎克雷伯杆菌4株，阴沟肠杆菌3株，铜绿假单胞菌2株，洛菲不动杆菌2株，粪肠球菌2株，肺炎链球菌2株，表皮葡萄球菌1株。
&&&&&&& 2.3疗效及转归：135例并发SBP患者，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56%)，无效、恶化或自动出院47例(34.81%)。其中自动出院32例，死亡15例，死亡直接原因：5例死于上消化道出血，4例死于肝肾综合征，3例死于肝性脑病，3例死于感染性休克。
&&&&&&& 3护理
&&&&&&& 3.1一般护理:肝硬化并SBP患者卧床休息，不仅增加肝脏血流量，有利于肝病恢复，而且可增加肾钠排泄及利尿作用。大量腹水可取半卧位，以利于呼吸运动。长期卧床者鼓励和协助其经常更换体位，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。做好床边隔离，减少探视，防止交叉感染。
&&&&&&& 3.2密切观察病情变化:肝硬化患者全身反应低下及大量腹水对炎性介质的稀释作用，SBP起病往往较隐匿，严重的全身症状和腹部症状、体征多不典型，护士应严密观察病情变化。不仅要注意观察生命体征、大小便、腹围等，而且应注意腹部表现如腹胀、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肝脏损害、内毒素血症症状如黄疸加深、呃逆等变化。高热患者首选物理降温如温水擦浴或冰袋冷敷，慎用解热剂，并注意体温骤降后有无虚脱现象。
&&&&&&& 3.3并发症护理:肝硬化并SBP易出现上消化道出血、肝性脑病、感染性休克、肝肾综合症、严重电解质紊乱等严重并发症，而这些并发症是导致患者最终全身多脏器功能衰竭死亡的直接原因。在SBP的基础上出现其他并发症将大大增加死亡的概率[5]。护理人员应密切监测病人生命体征的变化，观察有无呕血、黑便、精神行为异常表现，保持大便通畅。对于限制钠水摄入及使用利尿剂的患者，需正确记录出入量，及时做血常规、血生化及腹水常规检测，掌握电解质、肝肾功能等重要指标的变化，并能结合临床症状做出及时的判断，为早期预防及治疗提供依据。
&&&&&&& 3.4饮食护理:肝硬化患者因其门静脉高压，食管、胃底及直肠粘膜下层静脉曲张而容易出血，因其免疫功能低下、慢性肝病导致营养不良及脾功能亢进削弱免疫机制等因素，在饮食不当的情况下，细菌通过肠壁进入腹膜，引起腹膜感染而导致SBP发生。护理人员必须做好饮食指导，以低脂、易消化、富含维生素A、C、K，碳水化合物为主，每日供给热量达()卡，限制动物蛋白的摄入，多食植物蛋白，忌坚硬、辛辣、有刺激的食物，宜少食多餐，以不感到腹部饱胀为宜。血氨升高或有肝性脑病前驱症状时，应限制或禁食蛋白质，每日&40g，以植物蛋白为宜。消化道大出血者应禁食，给予补液及高价静脉营养维持，出血停止8h后可进流质饮食。适当限制水钠的摄入。
&&&&&&& 3.5腹腔穿刺护理。术前向患者讲述腹腔穿刺术的目的、经过及注意事项，消除其紧张恐惧心理。在穿刺过程中，应密切观察患者的反应，如发现头晕、恶心、心慌、血压下降等应立即终止放液。放腹水时速度不宜过快，初次放腹水一般不宜超过1000ml，大量腹水穿刺放液后，用腹带束紧腹部，以避免腹内压骤降。术后观察生命体征的变化及穿刺部位有无渗液、渗血情况及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象，及时更换浸湿敷料、腹带。近年有学者认为在补给人血白蛋白情况下，采用腹腔穿刺放液、灌洗和腹腔注射抗生素治疗SBP，使腹腔内迅速达到和保持较高抗生素浓度，更有利于控制腹腔炎症，缩短疗程，提高治愈率[6]。
&&&&&&& 3.6心理护理:肝硬化并SBP患者由于病程长、预后差、经济负担重，多有抑郁、焦虑、恐惧甚至绝望心理，有时出现自暴自弃、伤人毁物等过激行为。护理人员应做好心理咨询，关心体贴患者，为患者提供疾病相关知识的教育，取得其信任，提高其治疗依从性，使他们增强生活的希望，树立战胜疾病的信心。
&&&&&&& 4讨论
&&&&&&& 肝硬化并发SBP预后差，住院病死率高达20%-40%，且极易复发和诱发进行性肾功能衰竭，进而导致多脏器功能衰竭，是引起死亡的常见原因。肝硬化合并SBP者临床症状多不典型，仅有小部分患者同时出现发热、腹痛及腹膜炎的典型局部体征如压痛与反跳痛等, 而多数患者仅表现发热或腹痛，也可以不表现出任何症状及体征，容易被忽略。护理人员不仅要密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、24 h尿量、腹围、腹部症状及体征的细微变化，还应做好心理咨询，缓解病人由于疾病带来的心理压力，提供正确的饮食指导，根据病情制定合理的护理计划，确保护理措施的落实。当肝硬化患者出现不明原因低热、顽固性腹胀、腹痛、腹泻、黄疸加深、腹水进行性增多且利尿效果不佳、无明显原因的昏迷时，应警惕可能合并SBP，应及时配合医生作腹穿，进行腹水常规检查及细菌培养，以提高SBP的早期诊断率，合理使用抗菌药物，积极预防和治疗各种并发症，降低SBP的复发率及病死率。
[1]Strauss E, Caly WR. Spontaneous bacterial peritonitis：a therapeutic update[J]. Expert Review of Anti-Infective Therapy, ):249-260
[2]Filik L, Unal S. Clinical and laboratory features of spontaneous bacterial peritonitis[J]. East Afr Med J. 2004,& 81(9):474-479
[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏杂志, ):324-329
[4]Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis : report on the consensus conference of the International Ascites Club[J]. Hepatology, ):258-266
[5]陈慧婷, 聂玉强.105例自发性细菌性腹膜炎的发病危险因素及预后分析[J]. 广东医学,):
[6]谢华斌. 肝硬化并自发性腹膜炎68例临床分析[J].广西医科大学学报, ):974-975本站已经通过实名认证，所有内容由王立新大夫本人发表
2个月前做了腹腔镜手术，手术后疼痛
状态：就诊前
咨询标题：手术后疼痛
2个月前做了腹腔镜手术，手术后疼痛
病情描述：
王大夫：我今年52岁，腹腔镜手术已经2个月，里外没有缝针，做完手术后情况良好，十天后洗澡搓了腹部，开始腹部刀口疼痛至今，B超检查正常，血象检查正常，这是怎么回事呢？我该如何治疗？
曾经治疗情况和效果：
曾经口服消炎药，一星期无变化
黄***发表于
估计问题不大，也可以先观察一段时间看看。如不放心可以来医院看看。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
王立新大夫本人
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胆道良恶性疾病的诊断和治疗,腹腔镜,内镜
王立新，男，主任医师，医学硕士，胆道外科，研究生导师 ，熟练掌握各种复杂的胆道肿瘤手术，包括胰十二指肠...
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上海瑞金医院阑尾切除术后腹腔感染
健康咨询描述：
我母亲70岁，日下午5时进行阑尾微创切除术，术后出现后腹膜腹腔巨型脓肿，（250mm×310mm）立即左右插管对清洗浓液，并留管引流，同时用人血白蛋白、甲硝唑、万古霉素、泰能等。经十多天的抗炎，现脓液减少体温正常，但右脚整条腿出现肿痛，是什么原因引起？应如何治疗？
曾经的治疗情况和效果：
我母亲70岁，日中午因右下腹剌痛进入医院，下午5时进行阑尾微创切除术，术后第三天有屁，则遵医嘱进食少量粥和水，但术后第二天一直持续发烧，检查排除胆、肺、胰腺、肾等部位的感染，一直使用奥美拉唑及甲硝唑护肝，同时用哌拉西林钠及他唑吧坦钠消炎。但仍持续发烧。日（第七天）:再次进行B超检查，发现右下腹阑尾处有积液约50mm×40mm；怀疑为阑尾残断结扎线脱落是造成术后肠瘘，立即加用左氧氟沙星，并每天用药三次，从日（第7天）用药至日（第12天），用药后断，续发烧最高39℃。日（第12天）下午17:30再次进行B超检查，发现原右下腹阑尾处有积液约50mm×40mm已消失；但在胆襄旁边又有50mm×60mm的积液，改用磷霉素及头孢哌酮消炎，但仍持续发烧。日（第14天）上午做腹腔CT发现结肠后有蜂窝状脓包约苹果大小，晚上19点做清洗引流术，继续用磷霉素及头孢哌酮消炎，但仍持续发烧。日（第16天）:进行第二次全麻开腹手术，发现阑尾残断结扎完好，升结肠完好。但在后腹有巨大浓肿（250mm×310mm）立即左右插管对清洗浓液，并留管引流，手术时间约4小时，术后出现感染性休克，即进行呼吸机辅助呼吸，给氧、药物升压；同时用人血白蛋白、甲硝唑、万古霉素等。日（第17天）:前一天效果不是很理想，仍有大量脓液流出，出现低烧，加用泰能。日（第18天）:除去呼吸机能自主呼吸，但血氧低，只有45，所以还需要呼吸机辅助呼吸；血压回升，升压药物逐渐减少，有轻微贫血，即进行了输血措施，脓液流出减少但仍有脓液流出，体温37.5℃，&又经十多天的抗炎，现脓液减少体温正常，但右脚整条腿出现肿痛，是什么原因引起？应如何治疗？
想得到怎样的帮助：右脚整条腿出现肿痛，是什么原因引起？应如何治疗？（感谢医生为我快速解答——该。）
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病情分析：考虑是感染所致的.应详细检查明确后.积极治疗.首先应用阿莫西林.罗红霉素等积极控制感染.再辅以对症及支持治疗.
指导意见：日常合理饮食.多饮水.注意休息.保持局部清洁.避免不良刺激.配合局部热敷等.疼痛可应用双氯芬酸等.多可好转的。
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巧囊腹腔镜后卵巢区域疼痛_巧克力囊肿
状态：就诊前
咨询标题：巧囊腹腔镜后卵巢区域疼痛
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
胡医生您好！
我8月25日做了腹腔镜手术，剥离左侧巧囊，大小是5*6*5厘米。
8月28日提前来了月经（本来应该9月10号来月经的）5天干净，没有痛经。
8月29日打了诺雷得。
8月30日出院。
出院至今，我总感觉左侧卵巢区域有疼痛感。
问过做过巧囊手术的同事，别人除了刀口会痛，里面是不会痛的。
手术后我问过医生，说我的巧囊有盆腔粘连趋势。
出院小结里面，未提及盆腔粘连。
现在我很担心，我的左侧会一直这样痛吗？还是以后会逐渐减轻呢？
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
胡医生，我知道您很忙，希望百忙之中能抽空帮帮我，我27岁，还没有结婚。
现在我体力什么都很恢复的很好，只是左侧一直有疼痛感，也问过主治医生，医生说因为里面手术过，有创面，所以才痛的，可是我觉得都这么久了，怎么还是痛呢。。。
很担心一直这样痛下去，会影响到我以后的工作和生活，医生，希望您能帮助我，告诉我该怎么办。。。
非常谢谢您！！
x***发表于
你不要太担心！妇科手术后多少会有点腹痛的，因为术后组织充血水肿，而且月经期也会加重盆腔充血，因此会有你描述的情况，只要没有感染、炎症就问题不大，你可以每天睡前做一下膝胸卧位20分钟会好转的。祝中秋节快乐！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
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胡红文大夫本人
状态：就诊前
胡教授，太感谢您对我这位普通病人的帮助了，真是太谢谢您了。。。
因为我在没有做手术之前，左侧卵巢也是这样疼痛的，所以我才怕是不是手术不成功。
还有一点我一直都很担心，手术后第四天就来月经会降低手术的效果吗？
再次对您的热心帮助表示感谢，也祝您中秋快乐！！！
卵巢囊肿手术后由于性激素水平波动，子宫内膜支持不住因此月经可能提前来潮，不用担心！嗨！这些问题你的医生没告诉你吗？还有今天是中秋节注意饮食喔！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
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胡红文大夫本人
状态：就诊前
胡教授您好！
谢谢您能耐心的回复我。。。我的医生讲话听着很随便，而且他在上海，所以很难问到他一句话。
胡教授，我一开始的告诉您左侧卵巢区域疼痛，现在疼痛的地方变了，变成了左侧靠近会阴的地方开始疼。我以前没有做手术的时候，就经常左侧会阴疼痛。我的出院小结上面写着“左骶骨韧带见散在内膜异位病灶”，是不是会阴疼痛和这个异位病灶有关啊？刚出院的时候是不痛的，自从我9月9号长途跋涉去了一次上海之后，就感觉左侧大腿根部开始痛了，现在是左侧会阴疼，大腿被我妈妈给我按摩以后好了。
请问胡教授，我这个现象会慢慢好转吗？
胡教授，萍水相逢，您并不是我的主治医生，可是您能耐心的回复我，真是我太幸运的事情，希望您能百忙之中帮帮我。。。。谢谢了。。。
祝您身体健康
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
你的症状应该不会有太大问题的，多数会缓解的。
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胡红文大夫本人
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
胡教授，真是谢谢您。。。
我25号手术，28号来月经，29号打了一针雷诺得，今天是16号，我居然又来月经了，刚才打电话给医生那边，他们说打针以会有不规则出血现象，是这样吗？我怎么这么倒霉啊。。。。
你这些问题应该由你的医生来回答。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
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胡红文大夫本人
状态：就诊前
哦，好的。。。还是谢谢胡教授了。。。。
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胡红文大夫本人
停诊:日周一下午专家门诊停诊（中秋节放假）。
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胡红文大夫本人 发表于
停诊:日周一下午专家门诊停诊（国庆节放假）。
日周一下午专家门诊停诊（出差）。
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胡红文大夫本人 发表于
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哈医大二院腹腔镜胆囊切除术后疼痛
健康咨询描述：
我一个月前做了腹腔镜胆囊切除手术，可现在右侧胆囊位置还痛，有时刺痛，感觉象伤口拉伤那种疼痛，有时也象没做手术前结石没发作但闷闷的痛，我个人总怀疑是否是内部的伤口没有长好，或是粘连，或是胆道动动障碍之类，请问现在该做什么检查能够确诊？
曾经的治疗情况和效果：
术后这个位置一直有点疼，现在好象比前段时间疼痛加重
想得到怎样的帮助：请问做什么检查能够确诊原因？
（感谢医生为我——该。）
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您好，这个情况考虑是胆囊手术后遗症，可吃些抗菌消炎药物和羟甲香豆素
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