NCCN临床实践指南：霍奇金淋巴瘤(2014年第2版中文翻译版)_百度文库
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霍奇金淋巴瘤的治疗方法 & 如何预防霍奇金淋巴瘤
　　霍奇金淋巴瘤的治疗概要：　　霍奇金淋巴瘤在低危病人治疗选择是扩大野放疗。高危病人包括有B症状或/和巨大肿块的病人，仍接受联合化疗。晚期HD病人采用标准治疗。复发后采用化学治疗将是较好的选择。常规化疗和放疗可使80%-早期HL和60%进展期HL获得治愈。对HL预后或危险因素的范防。　　霍奇金淋巴瘤的详细治疗：　　霍奇金淋巴瘤的治疗：　　HL是治疗效果较好的、治愈率较高的恶性肿瘤。随着放射技术和化疗药物进步，尤其是化、放疗综合治疗的应用，早期HL的10年总生存率已近90%。当前的主要问题是如何减少治疗的毒性和降低治疗费用。　　(一)经典型HL的治疗　　20世纪20年代初，瑞士放射肿瘤学家Gilert认识到HL是沿着邻近的淋巴引流途径转移的这一规律，首先开始邻近淋巴区域的预防性照射，开创了放疗的先河。根据临床分期制定的传统治疗模式，对于早期患者，放疗占非常重要的地位。来自于大量生存患者的长期随访结果表明，治疗所造成的远期并发症是影响患者生活质量和死亡的重要因素，因此，近年来国际上对于治疗HL的策略有所改变，减少放疗剂量、缩小照射范围、探索新药及新的化疗方案成为潮流。　　1.Ⅰ、Ⅱ期经典型HD低危病人　　无B症状和无巨大病变的早期病人常被认为是低危病人。纵隔肿块比率(MMR)定又为纵隔肿块最大横径与最大纵隔横径之比，MMR&0.33(胸X线片)或MMR&0.35(胸CT扫描片)即被认为是纵隔巨大肿块。巨大病变包括纵隔巨大肿块或肿大淋巴结直径&lOcm，是重要的预后不良指标。　　(1)传统治疗观点，对早期低危HD的治疗选择是扩大野放疗。尽管疗效满意，但放疗导致的第二肿瘤及心脏放射性损伤相关死亡的报道不断增加，使得治疗策略/原则有所改变。目前的研究是设计新的联合治疗模式，即限定周期化疗(3～4个周期)后给予受累野放疗(IFRT)，以减轻单独长期化疗和单独大面积放疗的长期并发症。一组随机研究显示，采用4周期的ABVD化疗后给予IFRT或次全淋巴结照射，结果显示7年无病生存率分别为94%和97%。目前正在进行临床研究以确定20Gy的低剂量放疗联合化疗的治疗结果是否等同于放疗剂量35～40Gy联合化疗，但放疗剂量改变对后期并发症发生率的影响需要至少20年后才能确认。　　(2)早期低危病人的另一治疗方式是完全放弃放疗。此种方案适合于15～30岁女性，这个年龄组女性在接受纵隔及腋窝放疗后易发生继发性乳腺癌。小范围临床研究单独采用ABVD方案化疗6周期，报告42个月总生存率分别为95%、84%。大组临床试验正在进行，以确定治愈多数早期低危病人所需的最小化疗剂量，加或不加IFRT的治疗结果是否有差异，在上述试验完成以前，早期低危病人仍应给予3～4周期ABVD化疗，随后加IFRT。年轻女性单独给予6周期AB-VD化疗。　　2.Ⅰ、Ⅱ期经典型HD高危病人　　高危病人包括有B症状或/和巨大肿块的病人，仍接受联合化疗，可治愈75%以上的病人。标准治疗是4～6个周期ABVD化疗后给予累及野放疗。由于多数高危病人有纵隔大病变，应用ABVD方案加放疗时应从理论上重视放疗与阿霉素、博莱霉素对心肺的毒性叠加，因此，减少阿霉素与博莱霉素累积剂量的化疗方案进入临床。例如，此类方案中的Stanford V化疗方案加IFRT有非常好的疗效。Stanford V方案中含阿霉素、长春花碱、氮芥、长春新碱、博莱霉素、VP-16及强的松，化疗每周1次，共12周，骨髓抑制药物与非骨髓抑制药物交替应用。应用此方案时阿霉素及博莱霉素的累积总量分别是6周期ABVD方案的50%和25%。Ⅱ期大纵隔肿块病人采用Stanford V方案化疗加IFRT的5年无复发生存率(FFS)为96%。大组协作研究对Ⅰ、Ⅱ期高危(大肿块)和Ⅲ、Ⅳ期低危HD病人用ABVD对照Stanford V方案，比较其临床疗效。目前两个方案均适用于(此组)Ⅰ、Ⅱ期高危病人，可任选其一。　　3.Ⅲ、Ⅳ期经典型HD　　晚期HD病人采用标准治疗即6周期ABVD化疗治愈率为60%～70%。MOPP方案疗效次于ABVD方案，而MOPP/ABV和MOPP/ABVD交替，虽然疗效相当于ABVD方案，但毒性增加。　　德国HD研究组应用高强度的化疗方案即提高剂量的BEACOPP方案治疗晚期HD,疗效令人鼓舞。一随机分组研究用大剂量的BEACOPP与标准COPP/ABVD相比较，2年FFS分别为89%、70%。但与ABVD方案相比，高剂量BEACOPP组几乎所有病人有不孕、不育症，且与继发急性白血病的高发病率相关。　　4.结节型淋巴细胞为主型HD　　结节型淋巴细胞为主型HD(LPHD)的特征是自然病程缓慢和预后良好，5年及10年总生存率分别约为88%、80%。尽管复发率20%，但复发后预后仍良好，5年总生存率80%和10年总生存率70%。至少死亡病例的50%与治疗有关，主要是心脏疾患和第二肿瘤。与经典型HD不同，LPHD无明显的邻近播散趋势，以及放疗所导致的长期并发症的危险，因此，LPHD无需行扩大野或区域野(累及野加邻近部位)放射治疗。大多数病人诊断时属于I期，且多位于颈、腋窝和腹股沟区，暴露在累及照射野内的正常组织面积有限，放疗并发症相对较少，因此许多专家建议单独用累及野放射治疗早期LPHD。对于少见的Ⅲ、Ⅳ期病人应继续用ABVD方案化疗。　　(二)复发和难HL的治疗　　HL患者完成相应的化疗后，仍有约1/3患者复发。视治疗的情况不同，采用相应的对策。　　(1)如果早期采用单纯放疗而复发的患者，未应用过化疗，复发后采用化学治疗将是较好的选择。NCI长期随访结果表明，放疗达完全缓解而复发的患者，经解救化疗，90%可第二次达缓解，70%可长期生存。大量研究证明：淋巴细胞为主型和结节硬化型患者的解救化疗明显优于混合细胞型和淋巴细胞消减型，ABVD方案解救疗效优于MOPP方案。　　(2)对于首次治疗未用放疗而复发的患者，若无全身症状，且病变为孤立性淋巴结病变，采用单纯放射治疗也是不错的选择，局部疾病的控制率和长期缓解率均高。　　对于以往采用放化疗联合治疗后而复发的患者，可分为三种情况：①原发性耐药，初始化疗未达CR;②缓解期不足一年;③缓解期在一年以上。此外，还要结合其他一些因素，如：年龄、B症状、结外淋巴结侵犯等综合考虑。比较一致的大剂量化疗、变换化疗方案、新药介入等方法来治疗，以期改善疗效。解救化疗方案，包括：ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)、MINE(美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷)、DHAP(地塞米松、顺铂、阿糖胞苷)、ESHAP(依托泊苷、甲基强的松龙、阿糖胞苷、顺铂)等。一些新药也在临床观察中，如：吉西他滨、长春瑞滨等，仍需要大组临床随机对照研究进一步证实。　　(3)靶向治疗。结节性淋巴细胞为主型HL也是一种B细胞来源的恶性淋巴瘤，其肿瘤细胞是经典型的R-S的变异型，常被称为L&H(淋巴细胞或组织细胞)或“爆米花样”细胞，而该类细胞主要表达CD30-、CDl5-、EMA+、CD20+。由于肿瘤细胞表达CD20抗体，故使应用美罗华成为可能。一项来自德国的Ⅱ期临床研究显示，美罗华对复发性淋巴细胞为主型或者CD20呈阳性的其他亚型的霍奇金淋巴瘤患者安全、有效，14例患者接受375mg/m2美罗华治疗，每周一次，共四次。结果8例完全缓解，4例部分缓解，2例进展，总缓解率为86%。中位随访12个月，在l2例达到缓解的患者中9例仍维持肿瘤缓解，副作用轻微。另一项来自美国M.D..Anderson癌症中心的临床研究发现，美罗华治疗使22例复发性经典型霍奇金淋巴瘤患者中的5例(22%)达到部分或完全缓解，中位缓解时间为7.8个月(3.3～14.9个月)。对于经典型患者，由于肿瘤细胞表达CD30较高，是理想的靶标。目前，有两种CD30抗体药物临床实验中，初步观察SGN-30和MDX-060对复发难治HL都有一定的作用。　　(三)骨髓移植　　常规化疗和放疗可使80%-早期HL和60%进展期HL获 得治愈，但首次诱导化疗未能达到CR的原发耐药者或在CR 后早期复发者常规解救治疗效果往往不理想，需要新的治疗策略来改善预后。造血干细胞移植就是克服耐药争取痊愈的一种治疗手段。这一技术的核心就是首先采集患者自身的造血干细胞冷冻保存，而后给予高出常规剂量几倍或十几倍的化疗或联合放疗，最后再回输自身的造血干细胞来重建造血功能，这样即可达到最大限度地杀伤肿瘤细胞，而义保护患者的造血功能。研究证明：高剂量治疗(high dose therapy，HDT)和自体造血干细胞移植(autologous hematopoieticstem cell transplantation，AHSCT)在耐药和复发HL中的治疗价值，从回顾性和前瞻性的对照研究中已经得到肯定，接受移植者的无事件生存率(EFS)明显优于常规解救治疗者，但总生存期(OS)没有明显差异，需进一步进行大样本前瞻性随机分组研究。与AHSCT和常规的解救方案相比，由于异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)的移植相关毒性作用及移植相关死亡率明显增加，所以在多数情况下并不主张HL患者接受这种治疗，但因Allo-SCT避免了ASCT可能输注了隐匿的肿瘤细胞带来的危险及供者淋巴细胞产生的移植物抗淋巴瘤效应(GVL)，因此复发率明显低于AHSCT。对于诱导化疗失败、早期复发以及AHSCT治疗后复发的患者，可以考虑Allo-SCT，并且最好采用非骨髓清除性的外周血干细胞移植。　　(四)儿童HD　　随着治疗效果的提高，长期存活的病例增多，目前临床研究的重点是如何保证在不降低疗效的前提下，减少化疗，放疗的远期不良反应。如放疗所致的肌肉骨骼发育不良、甲状腺功能低下及第二恶性肿瘤;化疗所致的不育症、心脏病等。临床上研究方向是：①放弃放疗或减少放疗剂量及缩小照射野;②减少烷化剂的应用，用ABVD代替MOPP方案;③减少化疗的疗程。　　(五)HL预后或危险因素分组　　(1)早期有利。I、Ⅱ期无危险因素，E期。　　(2)早期不利(中期)。I、Ⅱ期有危险因素(任何1个)(或ⅢA有或无危险因素)。　　(3)晚期。ⅡB+大纵隔肿块(≥l/3最大胸廓横径)或肿块&10Ⅲ(或ⅢB)、Ⅳ低危;Ⅲ(或ⅢB)、Ⅳ高危(IPS5～7个)。　　早期HL危险因素　　(1)大纵隔肿块(肿块胸廓比&0.35)或肿块&10　　(2)血沉增快(≥50无B-症状或≥30有B-症状);　　(3)年龄≥50岁;　　(4)累及部位数目≥4。　　3.晚期HL国际预后积分(IPs)　　(1)Ⅳ期;　　(2)男性;　　(3)年龄≥45岁;　　(4)Hb≥10.5g/　　(5)WBc≥15000/μl;　　(6)淋巴细胞计数&800/μ或&6%;　　(7)白蛋白&4g/dl。
霍奇金淋巴瘤的治疗用药
注射用门冬酰胺酶
疗效：适用于治疗急性淋巴细胞性白血病（简称急淋）、急性粒细胞性白血病、急性单核细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病、霍奇金病及非霍奇金病淋巴瘤、黑色素瘤等。本品对上述各种瘤细胞的增殖有抑制作用，其中对儿童急淋的诱导缓解期疗效最好，有时对部分常用化疗药物缓解后复发的患者也可能有效，但单独应用时缓解期较短，而且容易产生耐药性，故多与其他化疗药物组成联合方案应用，以提高疗效。
注射用盐酸表柔比星
疗效：主要用于各种急性白血病和恶性淋巴瘤、乳腺癌、支气管肺癌、卵巢癌、肾母细胞瘤、软组织肉瘤、膀胱癌、睾丸癌、前列腺癌、胃癌、肝癌(包括原发性肝细胞癌和转移性癌)以及甲状腺髓样癌等多种实体瘤。 主要用于各种类型的急性白血病、恶性淋巴瘤(包括霍奇金淋巴瘤)、乳腺癌、支气管肺癌、卵巢癌、肾母细胞癌、软组织肉瘤、膀胱癌、睾丸癌、胃癌、甲状腺髓样癌和前列腺癌等，也适用于原发性和转移性肝癌的肝动脉插管化疗。对白血病、淋巴瘤和乳腺癌的疗效尤为突出，对卵巢癌也很有效。
注射用盐酸多柔比星
疗效：抗有丝分裂和细胞毒性药物。多柔比星能成功地诱导多种恶性肿瘤的缓解，包括急性白血病、淋巴瘤、软组织和骨肉瘤、儿童恶性肿瘤及成人实体瘤，尤其用于乳腺癌和肺癌。
如何预防霍奇金淋巴瘤& 霍奇金淋巴瘤的治疗方法
Prevention & Treatment
向医生咨询：
Disease Data Source
《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃，谭达全主编《血液内科》 胡大一，黄晓军主编《内科医师手册》 柯元南主编《实用临床肿瘤诊疗学》 张秀丽，李长征，唐学田等主编中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南2013年版_百度文库
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中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南2013年版
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“探秘”鼻腔NK/T细胞淋巴瘤2
&&&&&&&&&病例1&&&原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEB期，广泛型，侵犯鼻咽）。患者女性，45岁，因“右鼻塞5月，发热1月余”就诊，CT示右侧鼻腔外侧壁呈广泛结节性肿物，肿物向后侵及鼻咽顶壁、右侧壁（如图1箭头所示）。病例2&&&原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型，但病变达后鼻孔）。患者男性，55岁，因“双鼻塞伴血涕3月余”就诊，鼻腔MRI示双侧鼻腔内不规则肿物达后鼻孔，大小约为3&cm×4&cm×5&cm
　　(接《&探秘&NK/T细胞1》)
　　放疗技术
　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤常见局部坏死伴黏膜下病变侵犯，易累及鼻咽、副鼻窦、软硬腭等周围结构。合理的放疗靶区应该是包括受累的整个区域和可能累及的邻近器官，即采用扩大受累野，而不是仅仅照射部分结构或采用小野放疗。从不同放疗中心报道的治疗结果可以看出，小野放疗（原发灶+约2&cm边界）的局部复发率达40%～50%，而扩大受累野放疗的复发率多低于10%，两者差异非常明显。
　　在我科，靶区范围是基于患者病变范围的受累扩大野，目的在于取得良好局部控制率，同时减少对正常组织的不必要照射。
　　具体原则如下：若病变局限于鼻腔前中部，靶区范围包括双侧鼻腔、患侧上颌窦及双侧前组筛窦；若病变累及皮肤或副鼻窦，靶区相应扩大并包括该区域；若肿瘤邻近后鼻孔，照射野应包括鼻咽；若肿瘤侵犯鼻咽，照射野应包括整个韦氏环；若颈部阴性则不行颈部预防照射，伴颈部淋巴结转移者靶区包括双侧全颈。
　　我们既往的回顾性分析已表明，这种靶区设计原则是合理的，远期局部复发率为5%～8%。相对于传统二维照射技术或三维适形技术，调强放疗（IMRT）技术能达到高剂量分布与靶区形状的高度适形，边缘剂量更锐利，从而能显著减低靶区周围如腮腺、视神经、脑干等正常组织的照射剂量，并明显提高靶区剂量覆盖度。我们首次报道的应用IMRT治疗局限期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的研究结果显示，2年局部区域控制率达93%，同时IMRT较常规放疗技术显著减低周围正常组织受量，腮腺平均剂量能降到14～15&Gy，有利于减轻口干等严重不良反应。目前多数中心采用的放疗剂量约为50&Gy，大宗回顾性研究报道，&50&Gy照射剂量能取得较佳局部控制率，而＜45&Gy的剂量与高局部复发率有关。
　　复查随访
　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤治疗后的复发多发生于治疗后的3年内，定期门诊复查有利于早期发现复发病变。
　　通常在整个治疗结束1个月后，建议进行首次门诊复查，以后每3个月1次，2年以后减少到每6个月1次，5年以后减少为每年1次。
　　复查的内容包括医生问诊、体格检查、血液化验、内窥镜检查或头颈磁共振成像（MRI）及胸腹盆CT等。
　　靶区定义
　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗采用受累扩大野照射。ⅠE期患者不必接受颈部淋巴引流区预防照射。现就ⅠE期各种情况下的靶区定义举例说明如下。
　　病例1&& 原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEB期，广泛型，侵犯鼻咽）
　　患者女性，45岁，因&右鼻塞5月，发热1月余&就诊，CT示右侧鼻腔外侧壁呈广泛结节性肿物，肿物向后侵及鼻咽顶壁、右侧壁（如图1箭头所示）。会诊外院病理切片证实为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤。首先予以放疗，靶区见图1和图2。放疗后进一步进行了化疗。图1为上颌窦中平面靶区，包括双侧鼻腔、患侧上颌窦和鼻咽[蓝色实线区域为临床靶体积（CTV）]；图2为靶区矢状面（蓝色实线区域为CTV），下界为舌骨水平，包全韦氏环。
　　病例2&& 原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型，但病变达后鼻孔）
　　患者男性，55岁，因&双鼻塞伴血涕3月余&就诊，鼻腔MRI示双侧鼻腔内不规则肿物达后鼻孔，大小约为3&cm&4&cm&5&cm，边界不清，T1加权像（T1W1）呈等信号，T2加权像（T2W1）和脂肪抑制像（SPIR）呈中高信号，增强扫描呈不均匀中等强化。进一步双侧鼻腔肿物活检证实为NK/T细胞淋巴瘤。予以单纯放疗，靶区见图4和图5。图3中T1W1示双侧鼻腔病变，后界达后鼻孔（如箭头所示）；图4为上颌窦中平面靶区，包括双侧鼻腔、双侧上颌窦和鼻咽（蓝色实线区域为CTV）；图5为靶区矢状面（蓝色实线区域为CTV），下界为硬腭水平，包全鼻咽。
　　病例3&原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型）
　　患者男性，41岁，以&右鼻塞4月，血涕2月&就诊，MRI示右侧鼻腔前部局限性病变，活检后病理证实为NK/T细胞淋巴瘤。予以单纯放疗，靶区见图7和图8。图6中MRI图像（T2W1/SPIR）提示患者右侧鼻腔前部的局限性病变（如箭头所示）；图7为眼球中平面靶区（CTV），包括整个筛窦（绿色实线区域为CTV）；图8为上颌窦中平面的靶区（CTV），包括双侧鼻腔和患侧上颌窦（绿色实线区域为CTV）。&[3720701]
　　栏目特约主任编委
　　中华医学会放射肿瘤学分会主任委员
　　李晔雄
　　栏目特约执行编委
　　中国医学科学院肿瘤医院
　　王维虎
　　■下期预告
　　早期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的放疗规范和靶区定义
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