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伴高同型半胱氨酸血症的高血压患者血栓前状态的特点及其对远期血栓事件的影响
目的 探讨伴高同型半胱氨酸血症的高血压(H型高血压)患者血栓前状态的特点以及高同型半胱氨酸对高血压患者远期血栓事件的影响.方法 研究纳入2003年10月至2009年11月华山医院宝山分院门诊或住院的高血压2级患者220例,其中H型高血压患者110例即为H型高血压组,单纯型高血压患者110例即为单纯型高血压组.检测两组患者血栓前状态的实验室指标,包括纤维蛋白原定量(FIB)、血浆黏度、血栓调节蛋白(TM)、血小板颗粒膜糖蛋白(GMP-140)、凝血酶原片段1 +2(F1+2)、D-二聚体(D-Dimer)、抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ).多元线性逐步回归分析高同型半胱氨酸与血栓前状态实验室指标的相关性.对所有患者进行长期随访,终点包括动脉血栓事件和静脉血栓事件.采用Cox比例风险模型对可能影响血栓事件的指标进行多因素回归分析,采用Kaplan-Meier生存曲线计算无血栓事件生存率,生存分析采用Log-rank检验.结果 H型高血压组患者TM、GMP-140和F1+2均明显高于单纯型高血压组[分别为(4.8±1.2) μg/L比(4.5±1.0)μg/L(P=0.045)、(18.8±3.2) μg/L比(17.1 ±4.3) μg/L(P=0.001)和(1.2±0.4)nmol/L比(1.0±0.6)nmol/L(P =0.004)],而AT-Ⅲ则明显低于单纯型高血压组[(95.3±10.4)％比(98.6±10.6)％,P =0.021].两组间FIB、血浆黏度、D-Dimer差异无统计学意义.多元线性逐步回归分析显示血浆同型半胱氨酸水平与年龄、女性、TM呈正相关(分别为β=0.217、P=0.04,β=5.667、P=0.001,β=2.341、P=0.003),与AT-Ⅲ呈负相关(β=-0.199、P=0.011).经远期随访(中位随访时间为85个月),多因素Cox比例风险分析显示高龄、高同型半胱氨酸是高血压患者发生血栓事件的独立危险因素(分别为OR 1.046、95％CI1.013 ～ 1.082,OR 1.052、95％CI1.027 ～1.078).Log-rank检验H型高血压组和单纯型高血压组间无血栓事件生存率差异有统计学意义(P=0.027).结论 H型高血压患者促凝标记物水平增高,而抗凝标记物水平降低.高龄及高同型半胱氨酸是高血压患者发生血栓事件的独立危险因素.
Abstract：
Objective To evaluate the association between homocysteine level and prethrombotic status and long-term thromboembolic events in patients with primary hypertension.Methods Results between 110 hypertensive patients with elevated homocysteine (HCY) level were compared with 110 hypertensive patients with normal HCY level,which were enrolled from October 2003 to November 2009.Fibrinogen (FIB),viscosity,thrombomodulin (TM),granule membrane protein (GMP-140),prethrombin F1 +2 fragment (F1 +2),D-dimer fragment (D-Dimer) and antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ) were measured and correlated to HCY and prethrombotic state.The endpoints of the study were arterial and venous thromboembolic events.The variables linked with arterial and venous thromboembolic events were included in Cox proportional hazard models.The event-free survival was illustrated with Kaplan-Meier survival curves and compared by the Log-rank test.Results The patients were followed up for 8-122 months (median follow-up time was 85 months).Compared with hypertensive patients with normal HCY,the plasma level of TM ((4.8 ± 1.2) μg/L vs.(4.5 ± 1.0) μg/L,P =0.045),GMP-140((18.8 ±3.2) μg/L vs.(17.1 ±4.3) μg/L,P =0.001),F1+2 ((1.2 ±0.4) nmol/L vs.(1.0 ±0.6) nmol/L,P =0.004) were significantly higher while the plasma level of AT-Ⅲ ((95.3 ± 10.4) ％ vs.(98.6 ± 10.6) ％,P =0.021)was significantly lower in hypertensive patients with elevated HCY level.FIB,viscosity of plasma and D-dimer were similar between the two groups.Multiple regression analyses indicated that HCY level was negatively correlated with AT-Ⅲ(3 =-0.199,P =0.011) and positively correlated with age (3 =0.217,P =0.04),female gender (β =5.667,P =0.001) and TM (β =2.341,P =0.003).Cox multivariate analysis revealed that age and HCY level were independent prognostic risk factors of thromboembolic events (OR 1.046,95％ CI 1.013-1.082,OR 1.052,95％ CI 1.027-1.078,respectively) (all P ＜ 0.05).Kaplan-Meier curves showed that there was a significant difference in the event-free survival between the two groups (Log-rank test,P =0.027).Conclusions Compared with normal HCY hypertensive patients,the levels of plasma prothrombin activators such as TM,GMP-140 and F1+2 were significant increased and anti-thrombin factor such as AT-Ⅲ was significant decreased in hypertensive patients with elevated HCY.Old age and high HCY level were independent prognostic risk factors of thromboembolic events.The eventfree survival in hypertensive patients with elevated HCY is lower than in hypertensive patients with normal HCY level.
作者单位：
复旦大学附属华山医院宝山分院心血管内科,上海,200431
上海中医药大学附属曙光医院宝山分院心血管内科
复旦大学附属华山医院宝山分院检验科,上海,200431
同济大学附属上海市肺科医院肺循环科
上海交通大学附属第一人民医院心血管内科
中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室血栓性疾病诊治中心
年，卷(期)：
Keywords：
在线出版日期：
基金项目：
上海市宝山区卫生局科学技术发展基金科研项目
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验证码输入错误，请重新输入& & &>&&>&高血压容易与哪些症状混淆？高血压部位：科室：,,,,,,,,,,,,,高血压容易与哪些症状混淆？一、原发性高血压（高血压病）原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表明本病与食盐摄人较多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一定关系。本病发病率城市高于农村，北方高于南方，随年龄增高有增多趋势，女性发病率在绝经期前低于男性，但绝经后则高于男性。高血压病临床起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时被发现，少数可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，但症状的有无或程度与血压水平并不一定成正比，严重时可继发高血压危象或高血压脑病（见前述）晚期常并发心、脑、肾等重要脏器损害，甚至出现脑出血、心力衰竭、尿毒症等。临床诊断有于排除继发性高血压。二、继发性高血压（一）肾性高血压1、急性肾小球肾炎（急性肾炎）急性肾炎多见于链球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。伤寒杆菌及某些病毒感染也可引起本病，其临床特征是：①儿童发病多见；②发病前l－3周可有上述病原微生物感染史；③常以少尿（＜500ml/24 h）和肉眼血尿起病，尿液可呈洗肉水样（碱性尿时）或酱油样（酸性尿时）；④水肿很常见，轻者表现为晨起眼睑水肿，重时可波及全身；⑤多数伴有高血压，并常为一过性（1一2周）；中等度（＜21．3／3．3 kPa或1 60／60／100 mmHg）升高，当尿量增多时，血压即开始下降L若血压持续1－2周不降或孤P＞26．7kPa（200 mmHg）则提示病情严重，少数患儿血压急骤上升还可导致心力衰竭或高血压脑病。急性肾炎产生高血压的原因主要与体内水钠储留和肾素分泌增多有关。⑤尿液检查以红细胞增多和轻、中度蛋白尿为特征，也可有白细胞增多和颗粒管型。尿纤维蛋白降解产物（FDP）升高；○7血清补体C3下降，链球菌感染后肾炎者抗链球菌溶血素O（ASO）阳性；③病程自限（4－8周）大多数预后良好。本病在临床上应注意与慢性肾小球肾炎急性发作、IgA肾病、急进性肾小球肾炎等鉴别。慢性肾小球肾炎急性发作多见于青壮年患者，过去常有反复水肿或蛋白尿病史，本次症状常出现于前驱感染后1周内，血压升高明显且持续而稳定，常伴有血清清蛋白降低、贫血和明显肾功能（尤其肾小球功能）损害等表现；以肾病虽也常于链球菌感染后发病，并有血尿或蛋白尿表现，但其潜伏期短（感染后数小时至数天发病人血清以升高，补体C3正常，鉴别有困难者有赖于肾组织活检；急进性肾炎起病与急性肾炎很相似，但前者病情进展迅速，患者常在数日内出现尿毒症表现，血压升高也比较明显，治疗反应差。2、慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）慢性肾炎是一种由多种原因引起的慢性进行性肾小球损害性疾病，也是临床最常见的继发性高血压原因。其发病仅少数与急性链球菌感染后肾炎有关，绝大多数是原发性肾小球疾病慢性迁延发展的结果。患者常表现为程度不等的高血压、水肿、蛋白尿、血尿及肾功能损害（肾炎综合征表现）少数患者病情隐匿，一经发现即有肾脏萎缩和尿毒症表现。慢性肾炎引起的血压升高常为持续性，且以舒张压升高为主，眼底检查也可有视网膜小动脉迂曲、痉挛、动静脉交叉压迫甚至出血、渗出等表现，临床应注意与晚期高血压病所致的肾脏损害相鉴别广慢性肾炎（尤其高血压型）患者发病年龄轻（常小于40岁）；肾炎综合征表现明显，且水肿、蛋白尿、血尿同时或早于高血压出现；肾功能损害发生早并常以肾小球功能损害为主；心脏增大不明显；晚期常有贫血表现等。高血压病患者起病年龄较大（常在40岁以后）；高血压发生在尿液改变之前多年；血压升高显著；肾功能损害出现的较晚且早期常以肾小管功能损害＠夜尿增多）为主；心脏增大明显；而无贫血表现（晚期并发尿毒症者除外）。3、以肾病 以肾病是以以为主的免疫球蛋白沉着于肾小球系膜区为特征的慢性肾小球疾病，临床常以单纯性血尿为主要表现，好发于儿童和青年，男性为主。多数患者起病前有呼吸道或消化道感染史，但潜伏期较短（数小时至数日人常表现为突然起病的血尿（肉眼血尿或镜下血尿人少数可有肾炎综合征（高血压、水肿。蛋白尿。血尿和肾功能损害）表现或肾病综合征（大量蛋白尿、高度水肿、低清蛋白血症和高脂血症）表现。病情可以反复，但多数预后良好。临床诊断须靠肾活检后免疫病理检查。4、间质性肾炎 间质性肾炎是由多种原因引起的以肾脏间质一小管病变为主要表现的综合征，病因包括感染、药物过敏、毒物损害（化学品或重金属中毒）、免疫损害、物理损害怕放射性肾炎L血循环障碍等。临床分急、慢两型，急性患者常见于药物过敏后，表现为畏寒、发热、皮疹、少尿、蛋白尿、尿红白细胞增多等，除少数合并急性肾衰竭者外，一般很少引起高血压。慢性患者症状隐匿，患者可长期无不适感觉，但尿常规检查有红白细胞增多和蛋白阳性，随病情进展逐渐出现高血压、贫血及夜尿增多。尿相对密度下降等肾小管功能损害表现。X线或超声检查患者双肾体积缩小，表面不平。本症应注意与肾盂肾炎鉴别，肾盂肾炎时患者常有不同程度的尿路刺激症状，尿常规以白细胞或脓球增多为主，尿细菌培养可以发现病原菌，抗生素治疗有效。但临床间质性肾炎和肾盂肾炎可合并存在。5、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎是由病原体（细菌、真菌、原虫或病毒）直接侵袭肾盂肾盏部膜引起的慢性炎症，好发于女性，尤其育龄妇女。致病菌以大肠杆菌最多见，上行感染是其最常见的传染途径／ 床表现虽也可有全身感染中毒症状（乏力、低热、关节酸痛X尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、腰痛）和尿中白细胞增多三大表现，但一般不典型，尿细菌学检查阳性是诊断的重要依据。慢性肾盂肾炎引起高血压仅见于疾病晚期肾实质遭受严重破坏甚至发生尿毒症时，此时静脉肾盂造影可以见到肾盂肾盏变形、狭窄，两肾大小不一且外形凹凸不平，肾功能损害以小管功能损害为主。当发生尿毒症时和慢性肾炎所致者临床表现相似，应注意鉴别。慢性肾炎所致者过去常有多年反复水肿，高血压病史，尿蛋白含量较多且常伴有低清蛋白血症，尿液检查白细胞增多不显著，肾小球功能损害重于肾小管，尿细菌学检查阴性。6、肾动脉狭窄 肾动脉狭窄是肾血管性高血压中最主要的原因，也是最易根治的继发性高血压。引起肾动脉狭窄的原因主要包括以下几种。（1）动脉粥样硬化症：这是常见于中老年患者的一种全身性阻塞性血管病变，主要累及大中动脉，男性发病率多于女性。本病在肾血管主要累及肾动脉主干，约＊3为双侧性损害，单侧受累者左侧多于右侧。（2）肾动脉纤维肌性结构不良（FMD）多见中青年女性，由于肾动脉内膜纤维或中层肌肉异常增生导致管腔狭窄，病变主要累及肾动脉远端，也可波及肾动脉分支，单侧受累者以右侧多见。病变常造成肾动脉管腔多处狭窄，使肾动脉造影片上呈现&串珠状&改变。（3）大动脉炎：常见于青少年，病因不明，近年认为与免疫损伤有关，病理变化为全身大中动脉（包括肾动脉）的慢性、进行性、闭塞性炎症，病变自动脉外膜开始，逐渐侵及中层和内膜，引起动脉管腔狭窄。侵及肾动脉者（约22％）可在上腹部和肾区听到收缩期杂音，并可继发高血压。（4）肾动脉瘤：可因创伤或先天性肾动脉壁发育异常所致。（5）肾动脉栓塞：栓子可为血栓J肪栓、瘤栓等。（6）肾动脉周围病变压迫：如上腹部肿瘤（包括肾肿瘤）、肾外纤维条索等。（7）肾动脉先天性异常：如先天性肾动脉狭窄症等。上述诸因素无论引起肾动脉主干还是分支狭窄，均可造成肾脏缺血，通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）反应引起血压升高。肾动脉狭窄性高血压在临床上具有如下特点：①高血压发病年龄较轻（小于30岁）或过高（大于50岁）；②病史短，病情进展迅速；③肾功能急剧减退，可较早出现高血压脑病或高血压锡等危险症状；④舒张压（DBP）较收缩压（SBP）升高显著，DBP常在 14．6 kPa（ 110 mmHg）以上；⑤上腹（脐上左右）或腰背（肋脊角）部听诊可闻及粗糙的全收缩期或连续性血管杂音；⑤过去可有肾脏及肾周围组织外伤或手术史；○7一般无高血压家族史；○8药物治疗效果不满意；○9疑及大动脉炎或动脉粥样硬化所致者，仔细检查可以发现其他部位动脉受累表现，分别测量四肢血压有助于发现其他部位动脉狭窄；○10多数患者血浆肾素水平升高或单侧肾静脉肾素水平升高。对怀疑有肾动脉狭窄者进行静脉肾盂造影是一种比较有效的筛选方法，通过造影可以发现：①两肾大小不一，患肾较健肾纵轴短1．5 cm以上；②患肾显影迟缓或不显影，但一旦显影后造影剂消失也慢（矛盾性浓缩人）。肾动脉造影尤其数字减影血管造影(DSA）是确诊本病的可靠方法，其他如肾图检查、放射性核素检查、肾CT检查、分肾功能测定等对确立诊断也有一定帮助。7、糖尿病性肾病变 糖尿病发展到一定阶段，患者不仅出现大、中动脉粥样硬化，还常常合并肾小球微血管病变（又称肾小球硬化症 或毛细血管间肾小球硬化症人在临床上引起以蛋白尿和肾功能损害为特征的临床表现，此即糖尿病性肾病变，简称糖尿病肾病。据临床资料统计，糖尿病病史超过十年者，多数患者将并发这种病变，糖尿病并发的心脑血管病变和肾病变是导致糖尿病患者死亡的主要原因。病理学研究证实，糖尿病早期即有肾脏增大和肾小球滤过率增加，此期患者在临床上除了糖尿病表现外，常无其他异常发现；糖尿病肾病形成后，临床最早表现是尿中出现微量蛋白（清蛋白或民微球蛋白人并且具有间歇性、无症状性和运动试验阳性（运动后尿蛋白阳性）的特征；以后随病情进展，&尿蛋白的含量逐渐增多，并转为持续阳性，每日排出量不随病情改善而减少；数年后临床出现高血压、水肿、蛋白尿等糖尿病肾病的典型表现，此期尿液检查可以发现白细胞和管型，血浆总蛋白和清蛋白低下，血脂可以升高；晚期发生肾衰竭尿毒症。糖尿病肾病患者的高血压，一般出现较晚（多数出现于尿蛋白阳性数年后人血压升高的幅度也一般较轻且多数以舒张压升高为主。如果注意糖尿病肾病的发展过程，糖尿病肾病性高血压的诊断一般不难。8、痛风性肾病变 痛风是一种源吟代谢障碍性疾病，常因血尿酸升高引起关节、肾等组织的损伤，临床特点是高尿酸血症伴有特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可以找到尿酸钠结晶，严重者可致关贻动障碍或畸形。部分患者可以发生痛风性肾病变（痛风肾），形成原因与尿酸盐在肾间质组织沉淀有关。本病病情一般进展缓慢，早期表现为间歇性蛋白尿、等张尿和高血压，晚期可以出现 尿素氮升高等肾功能不全表现。根据本病典型关节炎发作表现，泌尿系结石病史和化验血尿酸升高，一般可做出诊断，必要时辅以关节腔穿刺取滑液检查或痛风石活检证实为尿酸盐结晶也可明确诊断。9、风湿性疾病 风湿性疾病是指主要影响骨关节及其周围软组织的一组疾病的总称，其病因与感染、免疫损伤、代谢异常、内分泌障 碍、遗传等多种因素有关，其中许多疾病可以累及肾脏，引起肾性高血压，临床比较常见的有狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、硬度病等。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的内脏损害和重要死亡原因，严格地讲，几乎所有SLE皆可累及肾脏，但在临床仅约半数出现尿的异常。现已明确狼疮性肾炎是免疫复合物沉积于肾小球所引起的免疫性损伤，肾小管和间质也常累及。狼疮性肾炎的临床表现差异很大，轻者仅偶有少量蛋白尿，严重者可有血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等典型肾炎综合征表现，应注意与慢性肾小球肾炎鉴别。结节性多动脉炎的肾脏损害发生率也比较多（70％－80％），典型病例约2／3因肾功能衰竭而死亡。结节性多动脉炎的肾损害在病理学上主要分为两种：①肾多动脉炎：即肾脏中等大小动脉特别是弓形动脉和叶间动脉的急性炎症，继之动脉瘤形成或导致管腔闭塞，临床上可因肾梗死而引起高血压；②坏死性肾小球炎：即肾小球毛细血管内微血栓形成，临床表现为显著的镜下血尿、红细胞管型及进行性肾衰竭，患者常有进行性高血压，临床诊断主要靠活检证实。硬皮病的肾脏损害主要缘于肾脏小叶间动脉的内膜增厚、管腔狭窄和人球小动脉呈纤维素样坏死。临床表现分急性和慢性两型，急性者突然起病，类似恶性高血压，常在数天至数周内出现氮质血症；慢性型表现为在多年硬皮病基础上逐渐出现的轻度蛋白尿和镜下血尿，血压常轻度升高，病情进展比较缓慢，晚期也可并发氮质血症。本病确诊有赖于皮肤和肾组织活检。10、双侧性多囊肾 肾脏囊性病变在临床很常见，可为先天性，也可以是后天获得性，发生于双侧肾脏的多个囊性病变称之为多囊肾。多囊肾在临床上分为儿童型（约占l／3）和成人型（约占2／3人成人型绝大部分在35－45岁之间被发现。近年由于B超和CT在临床的广泛应用，多囊肾的发现率明显提高，发现年龄也大大提前。多囊肾的发生机理目前尚不明确，有人认为与发育过程中中肾泌尿部分与来自后肾的集合管不相连或连接错误有关。患者双肾可有不同程度增大，每侧肾中有直径数毫米到 10 cm的囊肿分布于肾皮质和髓质，囊肿与肾盂互不相通，囊内含有黄色液体。多囊肾发展缓慢，发病时多无症状，临床症状绝大多数出现于35－35岁之间，主要临床表现是血尿、蛋白尿、高血压和慢性肾功能不全。血尿、蛋白尿为出现最早的症状，高血压见于50％－70％的患者，但一般出现较晚，且多为良性，对一般降压药敏感。多囊肾的诊断主要靠影像学方法门B超、CT临床上血尿、蛋白尿表现明显者应注意与肾炎鉴别或想到两者合并存在的可能。11、肾肿瘤 肾肿瘤在临床上比较少见，但近年有增多趋势。肾肿瘤有良、恶性之分，良性者生长缓慢，多无临床症状；恶性者早期也可无明显症状，晚期可表现为血尿、疼痛、肿块&三联症&。肾肿瘤患者（包括良、恶性）临床出现高血压表现的不多，出现高血压者多与其瘤细胞分泌肾素增多有关，目前比较肯定的有下列三种：（1）近球装置细胞瘤：为肾脏良性肿瘤，起源于近球装置细胞，多生长于肾脏皮质部，瘤体一般较小（1-4cm），瘤细胞分泌肾素的功能极为旺盛，故可引起明显的血压升高，临床酷似原发性醛固酮增多症，不同的是该瘤患者血浆肾素活性显著升高，且患肾静脉肾素活性与对侧有明显差异，切除肿瘤后血压和肾素水平可恢复正常。（2）肾母细胞瘤：此瘤也能自主分泌肾素，但引起高血压者并不很多，可能与其分泌的肾素分子量较大，需经酸化方有活性有关。（3）肾细胞癌：这是最常见的能分泌多种激素的肾脏恶性肿瘤，可引起包括高血压在内的多种复杂的泌尿系统外症状，高血压的原因目前也认为与之分泌肾素增高有关。12、中毒性肾病 中毒性肾病是指由于化学、物理及生物因素损害肾脏引起的，临床以肾病综合征表现为主的疾病，其发生率很高，但常常不被临床所重视。中毒性肾病的常见病因有：①重金属中毒：如汞、铅、砷、银、铀等；②有机溶剂中毒：如四氯化碳、四氯乙烯、甲醇、乙二醇、松节油等；③药物：如磺胺类、氨基糖昔类、头胞菌素类、解热镇痛剂、抗癌药等；④动植物毒素：⑤放射损害等。中毒性肾病的临床表现以肾病综合征为主，部分伴有高血压。临床诊断主要靠病史（毒物、药物或放射接触史人但更重要的是在临床遇到此类患者时能够及时想到中毒性肾病的可能。13、过敏性紫疾肾炎 过敏性紫癫肾炎常发生于链球菌感染后的儿童，但累及肾脏者成人多见。临床上除了过敏性紫癫的表现外，可以伴有血尿、蛋白尿和高血压，并常出现于紫癫后一周内，个别于3－5月后出现。14、血小板减少性紫疾 本病多见于青年女性，肾脏受累者临床可以出现血尿、蛋白尿和管型尿，1／2伴有不同程度的高血压。（二）内分泌性高血压1、皮质醇增多症 皮质醇增多症又称库欣综合征，是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的一种临床综合征。其病因既可为原发于肾上腺本身的肿瘤（腺瘤或腺癌）、也可继发于下丘脑一垂体病变（如垂体瘤）、还可是异位ACTH综合征的结果，另外长期应用大剂量糖皮质激素也可引起医源性柯兴综合征。本病成人发病高于儿童，女性多于男性，儿童患者肾上腺癌较多，成人则以肾上腺增生为主，女性患者有男性化表现的应疑及癌的可能。皮质醇增多症患者在临床上除了有满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松等表现外，高血压也很常见，但血压升高的幅度个体差异很大，一般在疾病早期血压仅轻度升高，病程越长，高血压的发生率越高，升高的幅度也越大，只有少数患者在早期即出现严重高血压或以高血压为首发症状来就医。多数患者随库欣综合征的控制，血压也逐渐恢复正常。2、原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是指由于肾上腺皮质肿瘤或增生，导致醛固酮分泌增多，所引起的一系列临床表现。本病多见于成人（30－50岁）女性较男性多见。约占高血压患者的0．4％－2％，其临床三大特点是：高血压、低血钾和夜尿增多。高血压是本症最早和最常出现的症状，发生机制与醛固酮分泌增多继发的水钠储留有关。最初高血压属于容量依赖性，血压升高与血钾丢失同时存在；随病情进展，长期细胞内高钢和低钾直接刺激血管平滑肌收缩，外周血管阻力增加，逐渐出现阻力性高血压，此时虽仍有水钠储留，但心排出量可在正常范围，血流动力学特点与原发性高血压相似。低血钾是原发性醛固酮增多症比较特异而特殊的症状，患者主要表现为肌无力和周期性麻痹发作。其常见诱因为劳累、使用排钾性利尿剂等，补钾后症状可缓解，但常反复发作。夜尿增多是因大量失钾造成肾小管上皮细胞空泡变性、浓缩功能减退所致。根据上述三大特点，结合必要的血尿化验（血钾低、尿钾高、碱血症）和螺肉酯治疗有效，基本可以成立原发性醛固酮增多症的诊断，如能证实醛固酮分泌增多和血浆肾素一血管紧张素系统活性下降则可确诊。本病应注意与分泌肾素增多的近球装置细胞瘤（肾素瘤）鉴别。虽然肾素瘤患者在临床也有高血压、低血钾等表现，但其发病年龄较轻，血压升高严重，血浆肾素活性甚高，肿瘤发生于肾脏而非肾上腺等，可资与原发性醛固酮增多症鉴别。3、嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，该病可持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持 续性或阵发性高血压。本病好发于20－50岁的青壮年，男性比女性略多。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80％－90％，且多为一侧性，肾上腺外的主要位于腹膜外、腹主动脉旁（占10％－15％人少数位于肾门、肝门、膀腕、直肠后等特殊部位。嗜铬细胞瘤多为良性，恶性者约占10％。高血压为本病最主要的临床表现，有阵发性和持续性两型。阵发性高血压发作为本病的特征表现，患者平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压可达26．6－34 kPa（200－300 mmHg）舒张压也显著升高，可达 17－24kPa(130－180 mmHg)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、心前区疼痛、心律失常、恶心、视力模糊等。严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外。诱发因素包括体征改变。吸烟池伤用尿便、灌肠、压揉腹部、药物刺激（如组胺、甲氧氯普胺等），发作间隔时间不定。持续型患者血压在持续升高的基础上也有阵发性发作，另外还可有畏热、多汗、低热、心民心动过速、心律失常、头痛、焦虑、消瘦、体位性低血压、血压波动大等表现。部分患者可有血压高、低交替现象，这与患者体内肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等不同浓度变化有关。临床对发病年龄轻、血压波动大的患者都应想到嗜铬细胞瘤的可能，通过血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA测定（尤其在发作时抽血。留尿X肾上腺B超或CT检查可以明确诊断。4、甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者在临床上除了有怕热、多汗、消瘦、心动过速以及甲状腺肿大外，血压（尤其收缩压）常有不同程度升高，这主要与甲状腺激素直接或间接作用于心血管系统，使心脏排血增多有关。甲状腺功能亢进患者血压变化的特点是收缩压升高（可达 170 mmHg以上），而舒张压降低（＜70 mmHg）使脉压增大（常大于100 mmHg）临床上应注意与主动脉瓣关闭不全、老年主动脉硬化等鉴别。主动脉瓣关闭不全时心界明显向左下扩大，周围血管征阳性，且于主动脉瓣第二听诊区可闻及典型的舒张期哈气样杂音，但无甲状腺功能亢进的一系列表现，化验Ts儿不升高。老年主动脉硬化者发病年龄高，常有高脂血症及其他器官动脉硬化表现，无甲状腺功能亢进症状或T3、T4升高，临床确诊有赖于超声心动图及血管多普勒超声检查。（三）心血管系统疾病1、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全是临床比较常见的心脏瓣膜疾病之一，其病因除风湿性心脏病外，还可见于先天性主动脉瓣畸形（二叶瓣畸形），主动脉瓣脱垂、梅毒、马凡综合征、主动脉窦动脉瘤、以及主动脉粥样硬化等。临床症状主要是心脑缺血所致的胸痛和头晕；体征方面除了可以在主动脉瓣听诊区（风湿性主动脉瓣损害时）听到典型的高调递减型哈气样舒张期杂音外，主要表现为周围血管征阳性和心界向左下扩大，血压变化的特征是收缩压正常或略升高，舒张压降低，脉压增大。2、主动脉缩窄 主动脉缩窄是一种比较少见的先天性主动脉腔狭窄性病变，成年型多发生在锁骨下动脉起始处以下的部分（75％位于降主动脉）。临床上主要表现为上肢血压升高而下肢血压下降，并有挠动脉搏动有力，下肢股动脉及足背动脉搏动减弱或消失及下肢乏力、易疲劳、发冷感等下肢血液循环障碍表现。查体时可以发现股动脉搏动延迟于颈动脉搏动，于后肿间区可以闻及收缩晚期喷射性杂音。如果主动脉狭窄位于左锁骨下动脉起始部以上者，则左右上肢血压也可出现显著差异，临床诊断主要靠血管多普勒超声及选择性主动脉造影检查。（四）神经系统疾病神经系统对血压的调节起着非常重要的作用，颅内病变引起的颅内高压可以干扰血管运动中枢功能引起血压变化。引起颅内高压的常见原因有：①颅内占位病变（肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等）；②脑细胞水肿（如脑外伤、缺血性或出血性脑血管病、脑缺血、缺氧、中毒等）；③脑脊液增加或循环障碍＠脑积水等人颅内压升高时，患者除了有头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿外，严重者还可有血压升高、心率减慢。呼吸深大等Cushing反应，由于随之而来的常常是呼吸循环衰竭，故临床上把Cushing反应的出现视为颅内压增高极为严重的信号之一。（五）医源性高血压医源性高血压是指在临床诊断或治疗过程中产生的暂时性血压升高。临床上常见于应用某些药物后由于兴奋中枢(如中枢兴奋剂)、兴奋交感神经（儿茶酚胺类）、抑制迷走神经（阿托品等）、增加血容量（糖皮质激素、避孕药、非类固醇消炎镇痛药、甘草制剂等）或增加血管张力（如垂体后叶素）等引起血压暂时性升高。临床只要注意患者的用药史，尤其在停用后血压逐渐回落，则可以成立诊断。所谓&白大衣现象&或&诊所高血压&也应属于医源性高血压的范畴，主要与患者精神紧张有关，临床须注意与真性高血压鉴别。（六）其他1、妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，临床主要表现为高血压、水肿和蛋白尿。本病常于孕20周后发病，首先表现为体重增加过多（每周大于0．5 kg），继之出现下肢、腹壁水肿，严重时可伴有腹水，以后逐渐出现血压升高和蛋白尿，多数患者肾功能正常。子痛发作是本病严重阶段的表现，处理不及时可以危及母子安全。分娩以后患者的血压升高和蛋白尿多数在6周内恢复正常，仅少数患者产后血压仍持续不降，可能与原有原发性高血压而未被发现有关。本症在临床上应注意与妊娠合并慢性肾炎鉴别。后者虽也常见于青年女性，但过去可有水肿病史或发病提前至妊娠20周以内；水肿程度重且往往从眼睑开始；眼底改变明显；低蛋白血症、肾功能异常常见；尿蛋白量多，并可有多量红白细胞和各种管型；产后症状持续不退。2、真性红细胞增多症 真性红细胞增多症患者由于红细胞与总血容量的绝对增多和血液粘滞度增高，临床上可以出现发组、脾肿大。头晕、肢端麻木等表现，另外约半数患者可有高血压，尤以收缩压升高为主。根据患者红细胞顺大于6 & 1012/L，血红蛋白大于160g/L等表现，不难与原发性高血压鉴别。高血压病的确定一般要经过三个步骤：①确定高血压的存在；②是否继发性高血压；③确定原发性高血压的诊断并分期。一、确定高血压的存在由于影响血压的因素很多，一次测量血压升高带有很大的偶然性，并不一定能反映患者的真实血压水平，因此确定高血压的存在应注意下面两个问题。1、血压测量的准确性 血压测量的准确性不仅决定于测量方法是否正确，还要求尽量避免一些生理因素格活动、寒冷、精神紧张或饮茶咖啡等）的影响，因此测量血压时应注意下列几个问题：①测量前应先让患者安静休息片刻；②患者坐位或平卧位测量均可，但被检手臂应放于与右心房同一水平，坐位者最好有靠背，手臂要有支撑；③气袖展平后缚于上臂，气袖下缘要距肘窝 2－3cm；④听诊器胸件要放于淑脑动脉上，不要接触气袖；⑤放气速度以2mm／s为宜，不可过快；⑤一般以右上肢为准，连测2－3次，取其最低值；①过度肥胖者可将气袖置于前臂（气袖中心距尺骨鹰嘴 13 cm人在挠动脉上触诊或听诊测压。2、血压测量结果的可靠性 因偶测血压带有很大的偶然性，故为了能够反映患者真实的血压水平应注意下面几个问题：①分别测量2&3次非同日血压，均超过正常才可确定高血压的存在；②由于血压的自然波动较大（正常人或高血压者常有两个高峰，即上午8－10点和下午4－6点，0点时血压最低人因此比较前后两次血压高度时应注意测量血压的时间尽量相对固定，动态血压测定较偶测血压对诊断更有意义；③原已确定高血压（尤其原发性高血压）的患者，不管服药与否，偶测血压不高不能否定高血压的存在；④虽然&诊所血压&或&白大衣现象&主要与精神紧张有关，但有研究报道，单纯&诊所血压&升高者将来发展为高血压病的机会比正常人要高5－8倍，因此对这类患者加强管理和监测很有必要。最后需要强调的是绝大多数高血压（尤其原发性高血压）患者早期常无任何症状，少数人表现有头痛、头晕、失眠、心修等非特异性症状，况且症状的有无或轻重与血压高度并不总是平行的，故普及高血压病的防治知识，尤其强调中年以上患者定期测量血压，对早期发现高血压具有十分重要的意义。二、寻找继发性高血压的原因虽然继发性高血压在临床比较少见，但若能发现并给予相应处理，高血压可望得到根治，免去患者终身服药的烦恼，但寻找继发性高血压的原因又是临床诊断工作中最困难的一步，这不仅因为它是确诊原发性高血压的基础，而且继发性高血压的病因相当复杂，参见表5-6-1上至头颅伯颅脑外伤、脑瘤人丁至盆腔（异位嗜铬细胞瘤人外自皮肤（严重烧伤），内至各主要脏器病变，另外还有医源性（如口服避孕药、雌激素、儿茶酚胺类药物等）、职业性（如酒精中毒、铅中毒）等，涉及内、外、妇多个学科的许多专业。因此要求医生在诊断时尽可能做到系统全面和仔细认真，但在临床实际工作中不可能遇到高血压就从头到脚、从内到外的普查一遍，这样反会使思路混杂，甚至忽略掉真正的高血压原因，因此既要思路开阔，又要突出重点，一般做法是在首先掌握患者详细病史和全面查体资料的基础上，从最简单的检查（如尿常规、心电图、眼底检查、肾及肾上腺B超）中发现疾病的线索，然后再按照先简易、后复杂，先无创、后有创的顺序有重点的进行一些特殊检查，以明确继发性高血压的原因。一般临床高血压患者伴有如下表现之一时，应考虑有继发性高血压的可能：①发生于青年人（小于30岁）的高血压；②高血压伴有明显泌尿系统疾病征象怕水肿、大量蛋白尿、血尿、脓尿、夜尿增多等；③高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖、消瘦、发作性软瘫、巨人症等）；④血压突升突降，血压升高时伴有明显心民头晕、苍白、出汗等表现者；⑤高血压伴有腹部或腰背部血管杂音者；○6发生于妊娠中后期的高血压；○7年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者。临床具体分析时应注意下列几个方面。1、病史和查体 详细的病史对鉴别十分重要，一般来讲，中年（4O岁左右）发病、病史漫长、病情进展缓慢并呈良性经过（少或无并发症）者多属原发性高血压；相反，年轻（＜30岁）或老年（&50岁）发病，病史较短、病情进展迅速、较早出现肾脏损害者多为继发性高血压（原发性高血压中的急进型患者除外人 由于肾及肾上腺（包括皮质和髓质）性高血压在临床上几乎占了继发性高血压的绝大部分，所以应重点询问泌尿系统疾病和内分泌紊乱的症状：①发病年龄轻，反复出现水肿、蛋白尿、血尿并较早出现肾功能损害者肾炎可能性大，合并贫血者说明肾炎已进人慢性阶段或已发生了肾功能不全；②育龄妇女，反复出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、乏力等症状伴高血压者可能为慢性肾盂肾炎；③多年糖尿病史，近期出现蛋白尿、水肿、高血压者符合糖尿病肾病表现；④高血压伴有明显关节肿痛、皮肤损害、肾损害（血尿、蛋白尿）者应想到风湿性疾病损害肾脏引起的继发性高血压；⑤满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖、眉发浓密、皮肤痤疮伴有轻度高血压是库欣综合征的特征；③高血压、低血钾、夜尿增多提示原发性醛固酮增多症的诊断；①若患者血压突升突降，升压时伴心悸、头晕、脸色苍白者应注意有无嗜铬细胞瘤；③老年人出现的单纯收缩期高血压是大动脉硬化的表现；②收缩压升高、舒张压下降、脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全的特征；④妊娠的周后出现高血压、水肿、蛋白尿三联症者很容易想到妊娠高血压综合征；应用儿茶酚胺类、皮质激素类或中枢兴奋剂后出现的高血压称为药物性或医源性高血压。体格检查除了注意患者体态、身高、胖瘦。面容外，尚应注意患者肾区有无包块、脐上区有无血管杂音，对特殊病人还要分别测量左右上肢、甚至下肢血压，以排除多发性大动脉炎或先天性主动脉缩窄的可能。2、实验室和特殊检查 高血压患者的实验室检查主要是针对常见继发性高血压的原因进行一些必要的检查，如用于肾性高血压的尿常规、尿细菌培养、肾功能测定、肾及肾动脉的超声威CT检查；用于内分泌性高血压的肾上鹅质、髓质激素测定、T3L测定、血电解质测定、肾上腺B超、CT、核磁共振检查等。另外，心电图、超声心动图、眼底检查目前也已成为高血压患者的常规检查，这不仅有利于发现一些继发性高血压的线索，更主要的是可以通过这些检查确定患者靶器官受累的程度，便于高血压的临床州。（1）尿常规：尿常规是高血压实验室检查中最简单而又最重要的一项，应予以足够的重视。尿中红白细胞增多且蛋白阳性者肾炎可能性大；尿中白细胞（尤其脓球）增多为主者提示肾脏感染性疾病＠肾盂肾炎、肾结核等）；无痛性血尿是肾脏肿瘤的特征；尿相对密度低而固定者是晚期肾脏损害性疾病所致肾功能不全的表现之一；尿糖阳性是发现或确诊糖尿病的有力证据。（2）尿细菌培养：对疑诊肾盂肾炎的患者反复尿细菌培养（包括高渗培养人不仅对确定致病菌的性质、选择有效的抗菌素有帮助，而且对了解病情转归也很有意义。（3）血液生化及放射性核素检验：原发性醛固酮增多症患者血钾偏低、血中醛固酮浓度升高，而肾素、血管紧张素水平则往往偏低；柯兴综合征时血浆皮质醇升高，尿中皮质醇代谢产物（17-羟皮质类固醇）也相应升高；嗜铬细胞瘤患者发作时血中肾上腺素及去甲肾上腺素浓度显著升高，发作后24h内尿VMA（香草基杏仁酸）测定也为阳性；血肌配和尿素氮测定对判断肾功能受损程度有帮助；另外肾素一血管紧张素一醛固酮系统检查或血管紧张素转换酶测定对判定肾素瘤或高肾素型高血压也有帮助引动销素冲压素等的测定对原发性高血压的诊断有一定辅助价值。（4）肾功能检查：除了上述尿素氮和肌配测定外，肌配清除率的降低反映肾小球功能的减退；酚红排泄试验是测定近端肾小管功能最好的方法；浓缩稀释试验帮助了解远端肾小球功能；血尿民微球蛋白测定的异常可以较早的反映肾脏功能（包括肾小球或肾小管功能）损害。（5）肾脏及肾上腺的影像学检查：包括B超、彩色多普勒超声（主要用于观察肾血管X静脉肾孟造影、肾动脉造影、肾及肾上腺CT、MRI等。这些影像学检查对鉴别继发性高血压的原因有很大帮助。（6）心电图检查：可以发现有无低血钾、心肌缺血、心室肥大等。（7）超声心动图：可以帮助了解患者心室壁厚度、心腔大小、心脏瓣膜结构以及心脏收缩和舒张功能变化。三、确立原发性高血压的诊断与分期（或分度）经过上述系统检查如能发现高血压的确切病因，则可成立继发性高血压的诊断，否则确立原发性高血压诊断，也即原发性高血压的诊断必须排除继发性高血压。确立原发性高血压的诊断之后，还应按下述标准确定分期与分度。1、按靶器官受累程度一般将高血压病分为三期：第一期：有高血压，但临床无心、脑、肾方面表现。第二期：有高血压，并有下列表现之一者；①左心室肥厚（体检、X线、心电图或超声心动图证实h②眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血肌配浓度轻度增高。第三期：有高血压，并有下列表现之一者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾衰竭；④眼底出血或渗出，可有乳头水肿。2、按舒张压水平一般将高血压病分为三度：轻度：11．7&13．5 kPa（90&104 mmHg）中度：13．65&14．8 kPa（105&114 mmHg）重度：＞ 14．95kPa（115 mmHg）四、高血压急症所谓高血压急症是指部分高血压患者血压在短时间内发生急剧升高的临床状态，主要包括恶性高血压、高血压危象和高血压脑病三种。（1）恶性高血压：指部分（3％－4％）中、重度高血压患者血压明显升高，DBP持续高于16.9 kPa(130 mmHg）并伴有眼底出血、渗出、视乳头水肿和肾功能不全，心、脑也可有功能障碍。病理改变以细小动脉壁的纤维素样坏死或增殖性硬化为主（肾小动脉变化最明显）发生机理尚不清楚。（2）高血压危象：指高血压患者血压在短时间内迅速而显著升高（SBP可高达33．8 kPa或260 mmHg ，DBP常在15．6kPa或120 mmHg以上），并伴有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、视力模糊等征象。此类患者临床应注意与嗜铬细胞瘤鉴别。（3）高血压脑病：指高血压患者在血压突然升高的同时伴有明显中枢神经系统功能障碍表现，如严重头痛、呕吐、神志改变等，但一般无肢体活动障碍，据此可与脑血管病（尤其脑出血）鉴别。(C) 版权所有
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