心脏骤停急救47
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心脏骤停急救47
心脏骤停的急救；――叶丽娜；定义诊断要点心跳停止造成的损害；急救的原则及成功率心肺脑复苏的三个阶段及生存链；基础生命支持（BLS）；高级生命支持(ACLS)持续生命支持(PLS)；一、定义；?心脏骤停是指各种原因导致的心；脏射血功能的突然终止，大动脉搏动和心音消失，重要；二、诊断要点；?意识突然丧失或伴有短暂抽搐?大动脉（颈、股）搏；?呼吸呈叹息样或断
心脏骤停的急救――叶丽娜定义 诊断要点 心跳停止造成的损害目录急救的原则及成功率 心肺脑复苏的三个阶段及生存链基础生命支持（BLS）高级生命支持(ACLS) 持续生命支持(PLS)一、定义?心脏骤停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然终止，大动脉 搏动和心音消失，重要器官如脑 严重缺血，缺氧，导致生命终止。 引起心脏骤停的常见原因是心室 纤维颤动和室速。二、诊断要点? 意识突然丧失或伴有短暂抽搐 ? 大动脉（颈、股）搏动消失? 呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30″内， 随后即呼吸停止? 心音消失（年长儿心率低于30次/分，新生儿低于60次/分，初生新生儿低于100次/分），血压测不出? 瞳孔散大固定 ? 皮肤灰白、发绀? 手术区域突然停止出血意识丧失和大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最可 靠的依据。心电图呈三种变化：? 1.心室颤动或扑动，复苏成功率最高? 2.心电―机械分离，有宽而畸形，低振幅的QRS波，频率20-30次/min，不产生心肌机械性收缩。? 3.心室静止，呈无电波的一条直线，心室颤动超过4分钟仍未复率，几乎均转为心室静止。三、心跳停止造成的损害? 3秒钟时病人感头晕 ? 10~20秒即发生昏厥 ? 30秒后进入昏迷 ? 20~30秒内呼吸不规则，呈叹息样； ? 30~40秒瞳孔散大 ? 40秒左右出现抽搐 ? 60秒后呼吸停止；大小便失禁 ? 4~6分钟后脑细胞发生不可逆损害；心肌耐缺氧30分钟四、急救的原则及成功率争分夺秒，就地抢救。立即建立和维护有效的循 环和呼吸，保证脑组织的氧和血流灌注，要尽可 能早地进行心肺脑复苏，不要因为任何原因而延 误复苏时间抢救越早成功率越高。 成功率达到90% 1分钟之内4分钟以内成功率达到50%4~6分钟成功率10%6分钟以后成功率4% 成功率几乎为010分钟以后心肺复苏的基本程序一? 判断病人神志是否清楚，检查有无自主呼吸 ? 高声呼救 ? 使病人处于去枕仰卧位，放置在质地较硬的平台、地面或床面上? 检查是否呼吸道通畅，如不通畅迅速清理? 解开病人衣服，检查有无大动脉搏动（颈 ：甲 ? 首先行胸外心脏按压状腺旁开2-3cm；股：腹股沟韧带中点稍下方）? 继之开放气道 ? 再行人工呼吸 ? 有条件时进行电除颤、气管插管后人工呼吸? 头部降温 ? 迅速建立静脉通道，进行药物复苏 ? 在进行抢救的同时转送至医院或重症监护室，继续复苏。六、基础生命支持（BLS）? 一旦确诊立即行心肺复苏（CPR），迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心 脏恢复搏动后，巩固和稳定复苏后的节律包含各类专业文献、行业资料、外语学习资料、中学教育、幼儿教育、小学教育、各类资格考试、应用写作文书、心脏骤停急救47等内容。
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心脏骤停诊断标准&心脏骤停做哪些检查？
　　诊断　　(一)典型症状和体征　　【诊断检查】　　(一)典型症状和体征　　心源性猝死的症状在临床上可分为4个时期。　　1.前驱期　　多数病人在发生心脏骤停前数天或数周，出现心绞痛、心慌、气促加重等非特异表现。　　2.发病期　　典型症状为长时间的心绞痛或急性心肌梗死导致的胸痛，呼吸困难，头晕，甚至昏迷。　　3.心脏骤停期　　心脏骤停发生后，①突然心音消失、大动脉搏动消失;②意识突然丧失或伴短暂全身性抽搐;③呼吸呼吸断续、呈叹息样或短促痉挛性呼吸，直至停止;④皮肤苍白或发绀;⑤瞳孔散大。　　4.生物学死亡　　4～6min内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟出现脑细胞和其他各器官系统的新陈代谢相继停止，过渡到生物学死亡，整个机体出现不可逆变化。　　(二)相关检查　　心脏骤停发生突然，紧急检查是心电监护或心电图检查。可以有三种表现。　　(1)最常见为恶性快速型室性心律失常(室速或室颤)(VT/VF)。　　(2)其次为缓慢性心律失常或心室停顿。　　(3)较少见的为无脉性电活动(PEA)，又称电一机械分离。　　类型　　心脏骤停时，心脏虽然丧失了有效泵血功能，但并非心电和心脏活动完全停止，根据心电图特征及心脏活动情况，心脏骤停可分为以下三种类型。　　1.心室颤动　　是最常见的类型，占80%-90%，复苏成功率最高。　　2.心室静止　　多在心搏骤停3~5分钟时出现，心室完全丧失了心电活动能力，心电图上无QRS波群，呈一条直线或仅有心房波，室上性激动不能到达心室。　　3.电-机械分离　　也称无脉搏性电活动，心脏已无有效的机械功能，但仍保留节律性的心电活动。心电图上有正常或宽大畸形、振幅较低的QRS波群，心电图表现为间断出现逐步增宽的QRS波群，频率多为20～30次/分以下。多为严重心肌损伤的后果，复苏较困难。　　【鉴别诊断】　　(1)中风 有突然昏仆、不省人事、四肢厥冷，但口眼歪斜、半身不遂、心音与脉搏存在。　　(2)单纯性晕厥　　①发作前多有诱因。　　②有头晕、恶心、上腹不适等前驱症状。　　③发作时血压下降，心率减慢或心音微弱。　　④常发生于立位或坐位，很少发生于卧位。　　⑤年青体弱女性多见。　　(3)癫痫　　①有癫痫发作史。　　②发作时心音、脉搏存在，血压可测到。　　③易在夜间入睡后发作。
心脏骤停的类似疾病
与心脏骤停共同属于心律失常的疾病有：
心脏骤停的诊断标准 & 心脏骤停的鉴别诊断
Diagnosis & Differential
向医生咨询：
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《全科医师速查手册》霍书花，刘振红，安俊岐主编《内科治疗学》 孙明著《临床心血管病综合征》 田海明，王毅著《心血管疾病》 关建红主编
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循环骤停指心脏突然丧失有效的泵血功能，导致循环完全停止，心音消失，大动脉搏动消失，意识丧失、呼吸停止，瞳孔散大。循环骤停可造成一定的病理损害。因此循环复苏要求在6分钟以内积极实施，复苏愈早成功率也愈高。类&&&&别医疗用语抢救原则分秒必争
一般在常温下心脏停跳15秒后意识丧失，30秒后呼吸停止，60秒后瞳孔散大固定，4分钟后无氧糖代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢停止。脑循环停止供氧4～6分钟，细胞发生病理改变，6分钟后导致不可逆的病理损害。1． 各种心脏病：如心肌梗死、、、、严重瓣膜疾病。
2． 各种原因引起的造成、。
3． 麻醉意外：麻醉过深抑制，大量应用肌松剂，引起性增高，原来有病变的心脏突然停跳。
4． 药物中毒或过敏：如、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、乙胺碘肤酮、苯妥英钠等中毒，抗生素、血清制剂过敏等。
5． ：如酸中毒、、高钾或低钾血症、、低钙血症。
6． ：术后出血多，未能及时引流出心包，形成血块压迫心脏，易致。
7． 各种原因引起的血压骤降，如快速大量失血、失液，过量应用扩血管药物(如硝普钠)，可使血压骤降至零，。
8． 低温：体温低于30℃时，或大量输入库血时，易致。
9． 其他：严重创伤、烧伤、中暑，触电，溺水，窒息，人工起搏器障碍和迷走神经反射等。1． 主要诊断依据：患者意识突然丧失，大动脉搏动消失(、)，心音消失，自主呼吸停止，即可诊断为循环。
2． 次要诊断依据：或呼吸停止；瞳孔散大，对光反射消失；皮肤及粘膜紫绀；手术野出血停止。
3． 心电图或术后心电监护患者，显示心电波形突然转为波(除外干扰因素)，或缓慢心室自身心律，或成一直线。心脏的诊断主要依靠临床和的表现。
1．临床表现：有些经验不足的医生，尤其在基层工作的医生有时误将某些原因引起的和晕厥、昏迷并伴有抽搐的疾病误诊为。
2．心电图有时将干扰杂波误认为。有时出现机械-电分离，心电图呈缓慢或频率极快（20~300次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，无心搏出量，而误诊为心脏仍在跳动。这种现象也应列为循环停止进行抢救。
4． 避免以下延误抢救时机的做法：
(1) 反复测血压、听心音。
(2) 等待检查。
(3) 等待静脉、动脉抽血化验。
病例一：女，5岁，哭闹时家长给一粒炒黄豆，哭声即消失，后昏迷，经抢救、送急症室，患儿心跳、呼吸已停止约8分钟，经气管切开、、，药物处理，心跳、呼吸均恢复，但脑损害未能恢复而死亡。
分析：此例原因是声门异物致喉头痉挛窒息，呼吸心跳停止超过6分钟，造成不可逆性脑损伤，最后发展为多脏器功能衰竭，抢救无效而死亡。
病例二：男青年，23岁，耍闹时足踢阴囊，立即昏迷，。经和人工呼吸后心肺功能逐渐恢复。
分析：此例与反射有关。1． 分秒必争，立即开始、人工吹气、应用药物和体外除颤等。
2． 在抢救的同时，迅速召集医务人员，紧密配合，共同完成抢救工作。
3． 尽力找出原因，对症处理。
病例：患者女，32岁，因精神失常在某精神病院就医，曾接受胰岛素治疗，治疗结束后不久，患者抽搐、昏迷，发现心跳停止，立即胸外心脏按压，口对口人工呼吸无效，后邻床告知，治疗后患者大口吃东西，发现大量食物堵塞咽喉，经清理后再行复苏，心脏复跳，脑损害未能恢复而死亡。
分析：此病例在短促的抢救过程中，不了解发病史，食物堵塞声门造成窒息而致心脏停搏，延迟了清理呼吸道的时机。
4． 程序的标准化
为便于掌握，避免遗漏，将现代心肺复苏全过程分为初期、中期和后期复苏三个阶段，即、和持续生命支持三期。提供充分通气和血流以维持生命，随后采取以恢复正常循环功能。后期采取持续生命支持以争取抢救的最后成功。
A—Airway, 保持；
B—Breathing, 人工通气治疗；
C—Circulation，有效的以维持循环。
D—Drugs, 药物治疗；
E—ECG, 心电图或；
F—Fibrillation, ；
G—Gauge，诊断和评估；
H—Hypothermia, 低温。
(3)后期或持续生命支持
I— Intensive care，加强治疗。心脏骤停一旦出现，要立即进行。如抢救措施正确及时，可挽救患者的生命。
具体实施方法如下：
1. 畅通呼吸道
迅速地彻底清除口、鼻内的呕吐物和分泌物及其它异物，患者平卧在平地或硬木板上，头向后仰，将下颌向前上方，拇指按下唇使口张开，以防舌根下坠，保持通畅。有条件者即行气管插管，连接人工呼吸器装置。
2. 人工通气治疗
口对口（鼻）的人工呼吸最适于现场急救，也是最简单有效的实用方法。病人仰卧，头后仰，在保证呼吸道通畅后，进行吹气，医者站在患者头部一侧，深吸一口气，将口与口对紧，一手托起病人下颌，一手捏住鼻子，将气吹入，吹气后能看到胸廓明显隆起。吹气量要根据病人的年龄和体重不同适当掌握，吹气量过小无效，吹气量过大，易造成肺泡破裂。每次吹入气量成人为800~1200ml。吹气时间1~1.5秒，吹气频率12~18次/分钟，和吹气之比为5~8：1。同时要注意，吹气时不要过猛，并要压住病人的上腹部，以防气体入胃引起或在时导致胃内容物反流。经初步徒手人工呼吸后，有条件者可行面罩正压人工呼吸或气管插管机械辅助呼吸，以保证充分供氧和排出体内二氧化碳。应选用容量转换型人工呼吸机，
3. 正确有效的胸外心脏按压
凡遇到心脏骤停的病人，要毫不犹豫地立即进行心前区即击，偶可使心脏复跳。胸外心脏按压是迅速建立有效循环的重要方法。
患者仰卧在硬板或硬板床上，术者站在患者一侧，双手掌重叠放在下1/3处，双肘关节伸直，利用上半身的重量，用力向下按压，使胸骨下陷3~5cm，然后放松。手掌根部不要离开。以保证按压部位的准确和动作的连续性。如此反复有规律地按压和放松，60~80次/分钟（图1-8-1）。按压力量要依病人发育情况，是成人还是婴幼儿而定。幼儿只用一只手按压，使下陷2~3cm即可，婴儿只需示指和中指，或拇指在胸骨中央下压1~2cm即可。对儿童按压频率80~100次/分。按压是冲击性用力，要匀称、有节奏、勿过猛、粗暴，
可避免肝脏、肋骨损伤。按压时，手掌根部着力于胸骨处，手指伸开，不承受压力，避免肋骨骨折，肋软骨断离导致、血胸和肺挫裂伤。胸外心脏按压与口对口人工呼吸，必须有节奏地协调进行，一般按压4~5次，吹气一次。
如胸外无效，可实施胸内心脏按压。
(1)应用无菌器械，局部消毒，左第4肋间前外侧切口进胸，膈神经前纵行剪开心包，术后彻底止血，置胸腔引流管。正确地施行单手或双手术，一般用单手按压时，拇指和紧贴右心室的表面，其余4指紧贴左心室后面，均匀用力，有节奏地进行按压和放松，60~80次/分钟（图1-8-2）。双手胸内，用于、者，术者左手放在右室面，右手放在左室面，双向心脏做对合按压，余同单手法。切勿用手指尖按压心脏，以防止心肌和冠状血管损伤。
(2)争取气管插管进行有效的机械辅助呼吸（人工机械通气）。
(3)心脏急救有效的指标：
a.触到大动脉搏动，收缩压8 kPa（60mmHg）以上；
b.皮肤、口唇、甲床颜色由紫转红；
c.瞳孔缩小，对光反射恢复，睫毛反射恢复；
d.自主呼吸恢复；
e.表现室颤波由细变粗。
部分循环骤停患者实际上是，在过程中，出现心室颤动者随时进行电击除颤才能恢复。在有效，心肌张力改善，波由细变粗时，即可施行。
(1)胸外除颤： 将除颤电极包上盐水纱布或涂上导电膏，一电极放在左乳头下（心尖部），另一电极放在胸骨右缘第2肋间，成人一般选用200~400 J，儿童50~200 J，第一次除颤无效时，可酌情加大能量再次反复除颤。
(2)胸内除颤：术中或开胸抢救时使用胸内除颤电极板，电极板沾以，左右两侧夹紧心脏，成人用10～30 J，儿童酌减，放电后若出现心脏震动，即为有效。
6. 气管插管控制呼吸
气管插管是最确切、最可靠的呼吸复苏方法。气管内插入导管后可连接麻醉机、呼吸机或简易人工呼吸器。气管套囊充入空气后可完全控制呼吸。因此，在行人工吹气或简易人工呼吸器辅助呼吸的同时，应尽快实施气管内插管。气管插管后不论采用呼吸机、麻醉机还是人工呼吸器，均应稍大于正常（正常值12ml/kg），也应稍快于平时（正常12~15次/分钟。吸入氧浓度应采用100%纯氧，心肺复苏后逐渐降低氧浓度至40%~45%。患者术后应用呼吸机时或将要撤离呼吸机时出现心跳骤停，应迅速将呼吸方式恢复为控制呼吸，调至15次/分钟左右，氧浓度调至100%。心肺复苏后再缓慢恢复至40%。
7. 迅速建立体外循环
如上述措施无效或怀疑有外科问题需要解决时（如冠状动脉旁路阻塞、人造瓣膜功能障碍或心脏畸形纠正不满意等），应立即在床旁建立体外循环，或一边按压心脏，一边送至手术室建立体外循环。如有外科问题，则再次手术。如无外科问题，在体外循环的辅助下，可使受损的心脏得到休息和恢复，同时调整好血容量、电解质和酸碱度，促使心脏恢复跳动。
8. 后续治疗
心肺复苏后，患者仍未脱离危险，因缺氧、、体内代谢产物的积聚、各种药物的影响，患者内环境发生很大变化。复跳的心脏很容易在短期内再次发生室颤，特别是病因未能祛除者更易发生，故心肺复苏后决不能放松警惕，继续进行后续治疗，同时作好充分准备，以便再次停跳时立即投入抢救。
循环恢复后必须维持接近正常水平的血压，主要应用碱性药物纠正酸中毒，心脏正性药物维持血压和心脏收缩力，个别患者可用高浓度肾上腺素及异丙肾上腺素。同时必须找出循环呼吸停止的主要原因，积极对症处理，例如高血钾、，低血容量，药物中毒等。
心脏骤停后，由于肾脏的缺血、缺氧，以及儿茶酚胺类药物使肾脏血管剧烈收缩，可导致体内有毒物质不能排出，肾皮质缺血坏死，继而造成肾功能衰竭。应限制水的摄入，及时纠正，及时处理高钾血症，必要时行或腹膜透析。
病例：患者女，51岁，体重40kg,呕吐，腹痛，腹胀，诊断为急性幽门梗阻，行胃-空肠吻合术。患者回病房，踝部输液换用25%葡萄糖液时，诉痛，随即，施行、人工呼吸，心跳恢复，但血压低于50mmHg，心脏再次停搏，反复三次，查病历获知为2.3mmol/L，心脏复跳后心电图示表现，即用5%氯化钾溶液40ml，再心脏复苏后可维持，血清钾3.0mmol/l,又推注20ml(一般情况下禁止静脉推注！)，血压达90mmHg，自主呼吸恢复，随后又静滴补钾3g，病情稳定。
分析：此例因致心跳骤停，虽经按压等抢救，心脏复苏，但因未纠正，心跳复苏后不能维持，高浓度氯化钾实在出于无奈，必须在下谨慎施行。1．循环呼吸停止至有效抢救开始的时间超过6分钟。
2．开始及人工呼吸未能奏效，脑组织仍缺氧。
3．开始抢救后未采用脑复苏措施。
4．心脏复跳后主要矛盾为脑缺氧，重点是防止缺氧性脑损害。大脑缺血5~7分钟以上即可形成多发性、局灶性脑组织坏死的形态改变。缺氧的脑细胞释放对细胞膜有损害的物质，导致细胞内和细胞外肿胀、水肿，进而发生不可逆性脑细胞坏死。1．强调开始抢救与脑复苏同步。目前，防治脑水肿的主要措施是脱水、低温和肾上腺皮质激素。
2．低温：低温可减少脑组织的氧耗量，降低代谢率，减少脑组织的体积，消除脑水肿，降低颅内压，保护脑细胞，一般认为应早期正确应用。心脏停跳5分钟内施行头部物理降温，用冰帽保护大脑，同时用冰袋置于颈部、、腹股沟等大血管流经处进行体表降温。必要时应用冬眠合剂，使体温降至32°C~34°C。降温后体温波动必须维持在±2°C以内, 待病人意识恢复后，逐渐自行复温。
3．：脱水疗法应在肾功能良好，血压维持在80/60mmHg(10.6/ 6.7kPa)以上时使用。脱水应以减少血管外液为主，增加排出量，维持15mmHg（2．0kPa）以上，维持血液渗透压在280~330mmol/L以上。脱水药物可选用利尿药速尿或渗透性利尿药甘露醇。一般在呼吸循环恢复后，收缩压75mmHg(10kPa)以上，即静脉注射速尿20~40mg开始利尿，然后用20%甘露醇250ml和地塞米松10mg，或50%葡萄糖液60~100ml，每6小时交替静滴或静注，必要时临时加用速尿20~40mg，以保持有效利尿。血浆白蛋白有利于维持胶体渗透压，同时有很好的利尿作用，因此在脱水过程中要酌情应用。的发展一般3~4天达高峰，所以脱水治疗必须持续5~7天。
4．的应用：实验研究表明，激素可清除氧自由基，稳定细胞膜和线粒体，加强血脑屏障的保护功能，降低血管壁的通透性，可使脑神经胶质细胞水肿缓解。一般尽早用药，开始给地塞米松10~20mg静脉注射，以后加入利尿剂中5~10mg，每6~8小时1次，一般使用3~4天逐渐停药。
5．改善脑细胞代谢药物的应用：ATP40mg，辅酶A100U，细胞色素C 80mg，维生素B6100mg，维生素C 2g，加入液体中，每日1次。脑活素10~30mg，γ氨酪酸2g，胞二磷胆碱0.5~0.75g，克脑速1g等药物，可促进脑细胞代谢，改善脑循环，连续用药5~10天。
6．镇静解痉：有抽搐时要及时解痉，以减轻机体耗氧量，防止加重缺氧性脑损害，临床上多选用强效镇静剂。如安定10~20mg静注，可重复应用。鲁米那钠、硫贲妥钠、水合氯醛等均可酌情选用，必要时给予冬眠合剂。
7．抗凝治疗：在心脏复跳后30分钟应用抗凝治疗，有利于疏通微循环和脑功能的恢复，肝素50mg静脉注射，每6小时1次，维持3~5天，用药过程中要注意。同时每天用低分子右旋糖酐5~10ml/kg静滴，以降低血液粘稠度，改善脑循环。
8．：高压氧能极大地提高血氧张力，增加氧在人体组织内的弥散率和弥散范围，改善脑缺氧，提高脑复苏成功率，有条件时应尽早应用。1．Edmonds, LH. Cardiac Surgery in the adult. McGraw-Hill Health professions division, 1997
2．徐光亚, 主编. 实用心脏外科学. 济南：山东科学技术出版社, 2001
3．徐宏耀，吴信, 主编. 心脏外科监护. 北京：人民军医出版社, 2001
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心脏骤停原因、类型和诊断
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心脏骤停的原因、类型和诊断
心跳骤停的原因
引起心跳骤停的原因可分为心源性和非心源性两大类，前者如冠心病（最为多见）、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心脏病等。后者如如触电、溺水、药物中毒、颅脑外伤、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉意外等。但无论出自何种原因，均由于直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而导致心跳骤停。
心跳骤停的类型
根据心脏状态和心电图表现，心搏停止分三种类型
1、心搏停顿心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波医学教|育网搜集。
2、心室纤颤心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%.
3、心一电机械分离心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。
以上三种类型，可互相转化，但其后果均是心脏不能有效泵血，故均应立即进行心肺复苏。
心跳骤停诊断
对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，最好在30秒内明确诊断，凭以下征象即可确诊：
1、清醒病人神志突然消失，呼之不应；
2、大动脉搏（颈动脉或股动脉）动消失；
3、瞳孔散大；
4、呼吸停止或呈喘息样呼吸。
其中1、2条标准最为重要，凭此既可以确诊心跳骤停的发生。切忌对怀疑心跳骤停的病人进行反复的血压测量和心音听诊，或等待ECG描记而延误抢救时机。瞳孔散大虽然是心跳骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素影响，所以临床上不应等瞳孔发生变化时才确诊心跳骤停。
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