&>&&>&&>&特殊类型漏斗胸的超微创手术治疗李国庆|上海新华医院胸外科发布时间：6409人已访问
将复发性漏斗胸、大面积扁平胸加漏斗胸、不对称性漏斗胸、心脏术后漏斗胸、重度漏斗胸加肥胖病人等列为特殊类型的漏斗胸，而未将漏斗胸合并其它需要手术的疾病（如合并先天性心脏病、肺部或纵隔肿瘤等）列为特殊类型的漏斗胸，原因是前者的手术难度更大、技术更复杂、对手术器材及术者经验的要求更高。我院自2010年初以来对NUSS手术方法及手术器材进行了改进，初步的临床结果显示，改进的漏斗胸手术较来的NUSS手术具有损伤更小、手术操作更简便、效果更确切、并发症更少等优点，适合各种类型的漏斗胸病人，尤其是特殊类型的漏斗胸病人。现将其在特殊类型漏斗胸中的应用报道如下。摘要：目的：将超微创漏斗胸矫治钢板及手术方法用于特殊类型的漏斗胸手术以期简化手术操作、减少手术损伤、提高手术效果、减少并发症及病人的痛苦。病人与方法：&&（1）病人：共收治特殊类型的漏斗胸病人48例，其中复发性漏斗胸13例；大面积扁平胸加漏斗胸11例；不对称性漏斗胸16例；重度漏斗胸加肥胖病人5例；心脏术后3例。&&（2）超微创漏斗胸矫形钢板固定片、垫片（上海交通大学医学院附属新华医院心胸科、梅举设计）。&&（3）超微创漏斗胸矫治手术方法。（4）特殊方法:A）部分截骨术:截去钢板径路上双侧胸骨旁向胸内突出的畸形愈合的肋骨。B）肋间肌加强术：将钢板进出处外侧相邻肋骨用钢丝捆绑以免肋骨承压过大撕裂肋间肌。C)剑突下小切口分离粘连或单纯胸腔镜引导下分离粘连。D）牵引带的使用：在引导头穿出胸壁困难的情况下将引导头接牵引带，在出胸点处通过拽拉牵引带将引导头拽出胸壁。E）胸骨下端部分附着肋骨离断术：将部分畸形愈合、严重影响胸壁抬举的肋骨离断以获更好的抬举效果。F）胸骨下端锯开以分离胸骨后与心脏粘连。结果：11大面积扁平胸加漏斗胸患者中的5例用了2根钢板，其余6例仅用1根钢板。16例不对称漏斗胸中2例用了单侧加厚垫片，1例用了双侧加厚垫片，其余13按常规做法。5例肥胖加重度漏斗胸中的2例体重＞85公斤者用了带牵引绳的引导头，另3例照常规做法。13例复发者中的2例仅用胸腔镜辅助分离粘连，另11例及3例心脏术后患者加用了剑突下小切口,复发者中3例作了肋间肌加强术。1例作了双侧嵴状隆起的肋软骨切除，还有1例作了双侧近胸骨下端部分畸形愈合肋骨离断术。拔除嵌入骨质内的钢板一例。1例心脏术后者还作了胸骨下端锯开。术后卧床体位不限，胸片显示钢板位置良好，住院时间3-21。随访3-20月，无一例出现严重例出现并发症及钢板移位。结论：改进的漏斗胸矫治钢板及手术方法对特殊类型的漏斗胸的矫治效果更好、病人可获得更完美胸廓形态。自1986年NUSS手术开展以来，漏斗胸的治疗效果得到了明显的提高，复发率显著下降，手术操作变得更加简便、安全。但是，NUSS手术仍不够完善、仍有需要改进的地方，尤其是在特殊类型的漏斗胸的治疗方面。特殊类型的漏斗胸病情较复杂、个体差异很大，对每个经治医师、现行的手术方法及手术器材都是严峻的挑战。我们提出了新的漏斗胸钢板的设计理论，据此对漏斗胸钢板及手术方法进行改进，并将新的理念、器材及手术方法用于特殊类型的漏斗胸的治疗，获得更好的治疗效果。在收集大量临床数据的基础上，通过计算机辅助设计出了特定弧度的矫形钢板，使工厂化生产不需要再次加工的矫形钢板成为可能。又根据漏斗胸为前胸壁的畸形的理论，我们设计的钢板较NUSS钢板短，钢板应用时涉及的范围仅限于前胸壁，不会限制胸壁的生长发育造成术后前胸壁鸡胸样改变，也不影响患者术后侧卧位睡眠。设计成特定弧形的钢板的一端与固定片融合，另一端与引导头或配套固定片套接。引导头在引导钢板安装到位后即可卸去。另一固定片可直接和钢板套接，不但使手术时间大大缩短，而且使钢板的安装在直视下进行，能确保钢板顶在胸骨的最低点，因此也就确保了疗效。&&1、固定片的下缘呈弧形突起，直接把钢板的着力点由肋间肌转移到了相邻的上下二根肋骨上，不但获得了更大支撑力，而且不限其下肋骨的生长，病人术后疼痛更轻，钢板不易下沉、翻转。垫片分为加厚垫片及加宽垫片二种。若需抬高一侧或二侧的钢板可于一侧或二侧加用加厚垫片；若一侧或二侧的固定片长度不够长、不足以使钢板架在相邻二根肋骨上，可于一侧或二侧加用加长（对称或不对称）垫片。2.钢板的支撑力度大而稳固：大号的钢板厚而宽，支撑力主要分散到毗邻的二根肋骨上，支撑力强、稳固性好，复发者、凹陷很深的超体重者，凹陷胸壁对钢板的压力巨大，用NUSS钢板由于钢板对肋间肌的压力过大，往往会导致肋间肌撕裂或钢板下沉，影响手术效果或导致手术失败。这种情况我们的钢板支撑力度大而稳定的优点就充分显示了出来，本组病人均未出现上述结果。3.术中钢板不需翻转：复发者、超重者术中的钢板翻转往往导致肋间肌撕裂。使用不需反转的钢板减少了肋间肌的损伤也就大大减少了肋间肌撕裂的可能。在腔镜直视下安装钢板能保证钢板顶在胸骨的最低点，保证了治疗效果，消除了NUSS手术安装钢板时钢板翻转顶位过程中的盲目性。4.切口稍前移：切口稍前移对切口的隐蔽性影响不大。切口稍前移拉开了腔镜与操作口间的距离避,使腔镜下的胸内粘连分离操作更易。5.肋间肌加强术：根据临床经验或术中感觉在钢板逐渐行进、达到最大抬举高度的过程中对肋间肌的压力变化，若认为对肋间肌的压力过大可能会导致肋间肌撕裂或已导致肋间肌撕裂，应用钢丝将相邻肋骨以适当的间隙捆绑以加强肋间肌，间隙的大小与钢板的宽度相匹配。6.剑突下小切口分离粘连及胸骨下段锯开：剑突下小切口的适应症为再次手术并且胸骨后或胸内粘连较重者。其优点为损伤不大，缺点为术野暴露不够好。若有心脏手术史，胸骨与心包或心脏粘连致密者则需锯开胸骨下段以免损伤心脏或对损伤的心脏进行修补。7.不对称漏斗胸的矫治效果分析：不对称漏斗胸的治疗一直存在争议，有人尝试用海鸥形钢板治疗不对称性漏斗胸，即将对应更低一侧胸壁的钢板弯得弧度更大、更深以试图使该侧胸壁抬得更高，解决胸壁不对称问题。但结果并不理想，原因是弧度大的一侧钢板受压更大，下陷更深，达不到预期结果。我们在临床实践中发现，将胸骨抬举得更高一些是目前条件下治疗不对称性漏斗胸的最有效办法，用我们的弧形钢板很容易做到这点，该钢板在设计上就将抬举高度有所增加，并且双侧固定片将钢板架在相邻的二根肋骨上避免了钢板下沉，确保了预期的抬举高度，若一侧或二侧抬举高度仍显不足，还可加加厚垫片。8.嵌入骨质内钢板的拔取：沉入胸腔内的钢板多已嵌入胸、肋骨骨质内，对于嵌入骨质内的钢板不能硬拉抽取，而必须左右旋转直至钢板松动后方可拔取。总之，根据新的漏斗胸治疗理论改进的漏斗胸矫治钢板及手术方法对特殊类型的漏斗胸的矫治效果更好、病人可获得更完美胸廓形态。术前CT片术前照片术后侧位胸片术后正位胸片术后照片术前照片术后照片术后照片术后照片漏斗胸官网：，咨询电话400-820-7937，qq交流平台文章信息来源：好大夫11万公立三甲权威专家APP全天在线，限时免费咨询百度拇指医生
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漏斗胸的微创治疗
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& && &漏斗胸的微创治疗，以其创伤小的优点，广泛应用于临床。但是，任何治疗方法都有其独特的适应症，对于漏斗胸的患者而言，如何知道自己是否属于微创治疗的范围呢？下面为您详细介绍漏斗胸的微创治疗。
漏斗胸微创手术的适应症
& && &鉴于漏斗胸微创手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以3－12岁为宜，6－12岁最佳。多数学者认为微创手术指症为：
& && &1．年龄&3岁，最佳年龄6～12岁。
& && &2．中、重度对称性漏斗胸畸形，CT 检查Haller指数大于3.2。
& && &3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。
& && &4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。
& && &5．其他手术方法失败者。
& && &6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。
漏斗胸微创手术的禁忌症
& && &1．年龄&2岁；
& && &2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者；
& && &3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。
胸膜腔入路微创手术
胸膜腔入路微创手术术前准备
& && &胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染。术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺巾。
选择合适长度的钢板
& && &在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。
胸膜腔入路微创手术切口
& && &双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。
胸骨后建立隧道
& && &在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。
胸膜腔入路微创手术钢板放置
& && &导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。
& && &调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。
& && &固定钢板：麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。
& && &缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。
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胸膜外入路微创手术
手术基本原理
& && &近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。
胸膜外入路微创手术的优点
& && &1. 降低了心包损伤的可能性。
& && &2. 胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。
& && &3. 维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。
& && &4. 钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。
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斗胸微创手术并发症
& & 微创手术后并发症，文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9%－59.6%、胸腔积液1.7%－56.7%、支撑钢板移位2.8%－29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。
& && &较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。
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漏斗胸微创手术后的处理
& &1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。
& && &2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。
& && &3. 抗感染治疗。
& && &4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部外科情况后可予以对症处理。
& && &5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。
& && &6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。
结语：运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行微创手术，也能取得较好的矫形效果。在我国,漏斗胸微创手术被越来越多的家长和外科医生所接受。
楼主，其实NUSS术现在都不用胸腔镜了，更微创，手术安全性很高，没有问题的
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楼主，其实NUSS术现在都不用胸腔镜了，更微创，手术安全性很高，没有问题的
doctorqiang 发表于
& & 不用镜子？还请知掉下，学习下哦
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这个手术，二甲医院，得多少钱？
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20:47 上传
漏斗胸【同济大学附属(上海市)东方医院胸外科：陈国涵，汪进益，洪暄】漏斗胸(funnel chest)是一种先天性并常常是家族性的疾病，俗称塌胸脯，男性较女性多见(4:1)。漏斗胸的原因不明，认为与遗传有关，属伴性显性遗传；此外由于维生素D缺乏造成钙、磷等矿物质不能沉积在骨骼上的佝偻病，有的造成双腿的畸形，有的则造成小儿胸廓的畸形。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长所发现。外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背及一个突出的上腹。
一、漏斗胸有什么症状？1)& && &&&漏斗胸在临床上非常容易发现，畸形一目了然，即胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成“漏斗状”。儿童往往表现为一种独特的虚弱姿势：颈向前伸，圆形削肩，罐状腹。2)& && &&&轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能。小儿肺活量减少，易发生反复呼吸道感染，使小儿的体格发育受到影响；年龄较大的可以出现活动后呼吸困难、脉快、心悸，甚至心前区，部分患者还可以出现心律失常，以及收缩期杂音。3)& && &&&漏斗胸有时合并肺发育不全、Marfan综合征、哮喘等疾病，这些疾病合并存在时常常成为患者不可耐受的畸形。
二、漏斗胸的诊断检查：1)& && &&&X线胸片检查：下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短；心影多向左侧胸腔移位，心影的中部有一个明显的放射线半透明区，右心缘常与脊柱重叠；侧位胸片可以看到胸骨体明显向后弯曲，有的胸骨下端可以抵达脊柱前缘。2)& && &&&胸部CT片：能清楚地显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位程度。3)& && &&&心电图(ECG)：表现为V1的P波倒置或双向，也可以有右束支传导阻滞。4)& && &&&心导管检查：可以描记至舒张期斜坡和平台，与缩窄性心包炎所见相同。5)& && &&&心血管造影：显示右心受压畸形和右室流出道受阻。
三、漏斗胸为什么需要治疗？1)& && &&&严重影响身体美感，在幼儿会造成自卑感、自我封闭。2)& && &&&影响心肺等机体功能。
四、漏斗胸治疗方法：轻度的漏斗胸通过加强营养，加强锻炼可得以改善；若为维生素D缺乏引起的，可以补充钙和维生素D，并多晒太阳；若为严重的漏斗胸并影响小儿的心身发育，则需到医院检查，中度和重度漏斗胸的儿童，宜治疗，矫形。(一)&&传统手术：　　1)& && &&&肋骨成型术：适用于单侧较深而不涉及胸骨的。2)& && &&&胸骨抬高术：这种方法术后可能出现反常呼吸，不太受欢迎。3)& && &&&胸骨肋骨抬高术：特别适用于肋软骨肋骨骨质都比较柔韧的较年轻的患者。4)& && &&&带上下血管带蒂胸骨翻转术：本法术中不切断胸廓内动静脉和腹直肌胸骨的血液循环能够保持正常，确保了术后胸骨的正常成长发育，手术后胸壁稳定，无反常呼吸患者可以早日下地活动，畸形纠正效果满意。5)& && &&&带腹直肌蒂胸骨翻转术：本法切断胸廓内动静脉，只保留腹直肌蒂作为血液供应的来源。6)& && &&&此外还有无蒂胸肌翻转术、胸骨翻思索加重叠术等等。
(二)&&微创手术微创Nuss手术治疗漏斗胸是在胸腔镜导引下手术植入量身塑造的金属板(Pectus Bar)，将胸骨凹陷往外推出来做矫正手术所有向内凹变形的肋软骨也用金属板向外推出，既不需切断肋骨，也不需切开胸大肌。此一金属板，约留置体内2至5年后再移除。微创Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点，被称为胸壁矫形手术的革命。由于Nuss手术是一种微创、易于掌握的外科技术，与传统的漏斗胸手术治疗方法(如胸骨翻转术)开胸相比，在保证了手术效果的前提下，最大可能减少了手术创伤、术后疼痛减轻、术后恢复时间缩短、手术费用低、出血少，不用输血等，从而快速地被全世界小儿外科和胸外科医生所接受。手术适应年龄范围在3岁到50岁之间的漏斗胸患者，以及采用传统手术治疗失败患者。
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提问者:&&A41&|[四川 南充];& 10:56:00
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建议申请医疗事故鉴定，之后走入诉讼程序以维护自身合法权益。南充林波律师：介于您陈述得不太清楚与本案的复杂性，无法进行简单的回复。
如要有意进行详谈，请按头像下的方式与我取得联系。
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国家信息产业部备案 鲁ICP备【导读】关于漏斗胸手术钢板放置的时间，一般的观点是三年比较合适。我们曾经遇到一些放置较长时间的患者，塑形效果不见得更好，但病人会付出更大的代价。所以我们的观点是，最好在三年左右取出，不要放置过长时间。&昨天有朋友问我：“王医生，我儿子今年<span style="font-family:Hcolor:#岁，漏斗胸，三个月前在一家医院做了手术，医生说凡是大于<span style="font-family:Hcolor:#岁的患者，手术后的钢板一定要放五年才能取出。您觉得有必要放置这么久吗？”&漏斗胸手术放置钢板的作用，是对凹陷的骨骼进行塑形。在外伤病人中有一句俗话，叫伤筋动骨一百天。意思就是说，骨骼的修复需要大约三个月的时间才能完成。漏斗胸的塑形手术实际上是对胸廓骨性结构的机械性塑形，这种改变的基本过程与外伤时骨骼的修复过程是相似的，因此按照骨折修复的时间来看，只要将钢板放置三个月就足够了。但经过长时间的摸索医生发现，如果仅仅放置三个月时间的话，钢板一旦取出，很容易造成凹陷的回复。这使得很多医生宁愿将钢板放置较长的时间。&那么，钢板究竟应该放置多久才合适呢？其实从病人术后生活的质量来说，放置时间应该越短越好，但由于要顾及凹陷回复的问题，因此又不能过短。&目前普遍的观点是最好放置三年左右。关于这种观点的依据，也许没有哪个医生能说出来。不过医学本来就是经验科学，如果医生根据自己的经验能摸索出较为合适的时间的话，那本身就是依据。&我们做过大量的漏斗胸手术，也为大量术后的病人取过钢板。我们的经验表明，三年是一个比较合适的时间。有些医生为了获得稳定的效果主张放置更长的时间，我们认为完全没有必要。取钢板后凹陷有没有回复除了与钢板放置时间有关外，其实更与手术技术有关。如果第一次放钢板的时候能把手术做漂亮，是不需要为凹陷的回复过分担心的。而放置时间过长往往会出现其他问题，这些问题包括：其一，病人感觉不舒服。钢板作为一种异物，在人体内长时间存放肯定会给病人带来不适的感觉，因此放置过长时间并不是一种理想的选择；其二，约束病人胸廓的发育。对于青春期之前的患者来说，由于胸廓在不停发育，而钢板的尺寸却无法增加，因此过长放置必然会约束胸廓的发育，最终造成钢板两端的凹陷畸形；其三，长时间放置钢板后，很多病人的钢板会长入胸壁深层，有的甚至会陷入胸腔，这会给取钢板的手术带来麻烦。我们曾经遇到多例这样的病人，手术非常困难，一例甚至因为钢板陷入胸腔最终不得不做了右肺中叶的切除。&由此可以看出，关于钢板放置时间的问题，并不是说放置越久就越好。而<span style="font-family:Hcolor:#岁之后必须放置五年的说法，更不知道是什么道理。但依据我们自己的经验，这样的观点是极不靠谱的，我们不会这样折腾我们的病人。&（王文林微信：wangwenlinyisheng, 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）胸廓畸形手术专家(wangwenlinyishi)
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