医学文书书写及管理规范医学文书书写
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医学文书书写及管理规范
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你可能喜欢王静华& 白春岭（内蒙古牙克石市图里河医院&& 022167）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】（4-03.
&&&&&&& 《中华人民共和国执业医师法》规定了医师在执业活动中享有的权利和义务，规定了医师的8项具体的执业规则。
&&&&&&& 执业规则是指医师在执业活动中应当遵循的规范，违反执业规则的规定时，很有可能导致医疗事故或引起医疗纠纷，一方面损害人民群众的身体健康，另一方面对当事的医师也会带来承担法律责任的不良后果。
&&&&&&& 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书有关资料。医师不得出具与自己执业活动无关或与执业类别不相符的医学证明文件。医师在注册的执业范围内，享有进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件的权利，同时又必须符合医师法规定的执业规则。
&&&&&&& 医学证明文件一般是指诊断书、化验单、病理报告、仪器检查报告、医学鉴定、出生证明、死亡证明等。医学文书资料一般是指药品处方、病案、病历摘要、手术记录、诊疗记录、传染病疫情报告等。医师在执业活动中出具的医学证明文件，不仅与医疗预防保健工作制度有密切的关系，是医疗预防保健活动的真实记载，同时也涉及到病人的健康权利和人身权利，是病人的个人健康档案，具有法律效力。卫生部发布的《医院工作制度》中详细规定了对填写医学证明文件的管理制度。医师填写和出具医学证明文件要符合卫生法规、制度的规定，必须是医师亲自诊查或调查的结果，未经亲自诊查、调查的，不得签署医学证明文件，同时还要及时完成，也就是应当当场填写，或者事后立即填写，这样才能保证医学证明文件的真实性和客观性。一旦发生医疗纠纷，原始记录的医学文书，便可以起到证据的作用。目前在出具医学证明文件和填写医学文书中存在一些问题，笔者据自己体会并借鉴他人经验总结如下：
&&&&&&& 一、正确医学诊断证明的出具
&&&&&&& 医生常会遇到一些&患者&为换工种、请假、医疗保险的报销、病退等要求开具医学证明及诊断证明。在法制逐步健全的今天，为避免&书写性&医疗纠纷发生，我们要慎开医学及诊断证明。开具医学证明时要注意以下几点：（1）仔细询问病情、周密查体、充分取证，合理分析客观证据，以取得疾病的正确判断，给出合理的结论；（2）对一些暂时不能给出判断的病情，在开具医学证明和诊断证明时要以客观描述为主，避免在根据不充分的情况下随意分析、妄下结论，以确保医学证明及诊断证明的真实性。
&&&&&&& 二、绝不伪造医学证明
&&&&&&& 由于医学证明在法律中的重要作用，一些不法分子采取伪造医学证明的手段达到其不法目的。某地一起房产纠纷案，就是由于有人伪造了房屋所有人的死亡证明，进行了遗产分割协议的公证，私自出租不属于自己合法财产的房屋，侵害了他人的合法权益。在执行国家计划生育基本国策的过程中，有人隐匿新生儿，伪造新生儿的死亡证明，达到再生一胎的目的，对计划生育工作起了破坏作用。伪造医学证明的过程，有时是不法分子单独所为，有时也与医疗机构中的工作人员违反规章制度有关，一些医疗机构的空白医学证明文件和证明专用章管理不严，也给不法分子伪造医学证明文件提供了方便。
&&&&&&& 三、不经亲自诊查和调查不出具医学证明文件
&&&&&&& 要求一定要经过亲自诊查和调查才能出具医学证明文件，就是要求医师真正负起责任，保证医学证明文件的真实性和科学性。医学证明文件的重要性并不是每个医务人员都能认识到的。然而，不经亲自诊查和调查就出具医学证明文件的案例时有发生，这种行为不但会给社会造成危害，有时会直接给出具文件的医务人员带来麻烦。例如，一位先天性脑发育异常患儿的母亲，找到了多年前患儿出生的医院，要求一位认识的妇产科医师出具一份有关患儿出生情况的医学证明，说是要带患儿去外地就医需要用。这位医师并没有参与患儿的接生，由于当时就诊的妇产科病人很多，也没有到病案室查阅病案，仅根据患儿之母口述的情况就出具了诊断证明，其中有关于患儿出生过程中有&宫内窒息&的描述。患儿父母以这张医学证明文件为证据，指控医院由于产程处理不当。发生宫内室息。导致患儿脑发育异常。纠纷长期得不到解决。
&&&&&&& 四、粗心大意形成错误的医学证明和医疗文件
&&&&&&& 有些医务人员错误地认为，只要自己的医疗操作认真负责，不出现差错就行，医学证明文件和医学文书有点错无关大局，由于思想上的不重视，往往造成严重的后果。
例如，一位产妇在医院中生下一健康女婴，因助产人员疏忽，在出生记录上误将女婴写成男婴。虽然在女婴出生时医务人员已将新生儿性别明确告知产妇，该产妇仍坚持以出生记录为凭，拒不认领自己的亲生孩子，一定要医院还她一个男婴不可，酿成较长时间的纠纷。一字之差让有关的医务人员和这个医疗机构尝尽了苦果。病历记载上的错误就更为多见。例如某医院在抢救一危重患儿时，顺序输入了两组液体，在第一组液体中加入了一种镇静药，这些在临时医嘱中有详细记载，亦有护士执行该医嘱时的签名记录，治疗是合乎常规的。然而，经治医师在记录病程时，错记为将这种镇静药加入第二组液体，而这种镇静药与第二组液体存在配伍禁忌。专家分析认为，临时医嘱上的记载应是准确的，医嘱和操作应无失误，但病案记录上的错误直接引发了场旷日持久的医疗纠纷。
&&&&&&& 五、不按规定制作医学文书
&&&&&&& 有些医学文书是必须制作的，不制作就构成违法行为。例如医疗机构在实施手术、特殊检查和特殊治疗时，应制作患者或家属、亲友的签字书，取得他们的签字认可。然而一些医疗机构和医务人员却没有严格执行这一规定，对一些小手术、小操作，认为签字可作可不作，签字书可有可无。这样的后果，一是侵害了病人的权利，二是一旦发生医疗纠纷，很难说得清楚。虽然口头上可能交代了，却不能举出证据。某医院在为一位病人做一个大手术的同时，顺便应病人的恳切要求做了一个小手术，由于医师的疏忽，制作了大手术的签字单，却没有制作小手术的签字单。由于小手术的术后效果不理想，病人家属以小手术没有签字为由，向卫生行政部门提出了医疗鉴定申请，虽然经鉴定不是医疗事故，但处理纠纷的整个过程中，医院处于非常被动的局面。
&&&&&&& 六、规范病案书写，提高病案质量
&&&&&&& 在临床医疗业务中，病历的补充和修改常是纠纷难解重要症结之一，因此要严格规范病历书写。
&&&&&&& 1、病历要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了千万不要用刀片刮、粘贴去粘，用红笔在上面一划后面接着写，一定要露出原书写的内容。包括医嘱单、护理记录等，还要注意病例记录中医嘱上有的病程上必须有，叫复式病历记录法。
&&&&&&& 2、在书写方面一定要注意字迹清晰，勿写错字、漏字、简化字，有时可能因一字之差，&阴&&阳&不分，给患者和家属造成巨大的精神损害，从而产生医疗纠纷。比如：&癌&和&疝&，&阑尾&和&兰尾&等，我们每一个医生只要做到书写字迹清晰易辨，避免错字、漏字、简化字。
&&&&&&& 3、书写要有预见性。注意对疾病预见性的记载，比如一个&中风&患者，在急性期我们就要告诉患者家属病情有加重的可能，并在病程中记录，如此可以避免因治疗效果不好而状告医院。过于自信也潜在着不可避免的医疗纠纷。如：有些医生满怀信心的对患者保证三副药解决患者的&结石&问题、一周内解决患者的&浮肿&问题等，结果三副药下肚结石纹丝未动，一周后浮肿原因还未明确诊断。为了避免医疗纠纷我们不可随意夸大，但也不可不说，关键是要有远见卓识，运筹于帷幄之中。
&&&&&&& 4、书写内容真实。虚假的病历会使医疗机构陷入被动、在法律面前难于举证，在诉讼中处于被动地位。当患者苦苦相求时要冷静，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下医疗纠纷的隐患。及时记载病案就是为了不漏记，确保病案的真实性。也是为了预防事后封存病案不致病案不完整，让我们在法律面前陷于被动。&&&&&&&
&&&&&&& 5、措辞准确，避免引起歧义、异议、混淆的陈述。此种问题在我们日常工作中常常发生。比如：我们在书写现病史一般情况中对大、小便的描述常常是：&大、小便正常&，而在我国一般将&血、尿、便&定为住院病人的常规检查。当患者问你，既然大小便正常为什么还要查大、小便呢？这不是乱开检查吗？所以我们在陈述清楚地同时措辞一定要严谨。这样不仅有利于病案的完整和客观，也有利于避免外界的误解。
&&&&&&& 七、健全病案管理制度加强出具医学证明管理
&&&&&&& 医学证明文件的出具和医学文书的填写固然十分重要，但管理更为重要，如果一份书写真实、规范而又慎密的病案因保管不善而丢失或随意修改，在举证时其可信度有多大？若病历丢失又如何举证？一些纠纷就是由于病案的部分或全部丢失，造成逐步升级或多年不能解决的状况。为此，我们要建立各种规章制度及科学严谨的病案管理体系，强化安全防范意识及医疗安全管理制度，加强医务人员的培训管理提高整体业务素质，定期或不定期的检查和抽查，确保制度落实有效。
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