买了沪惠保骨折有人理赔过吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-25 06:01 标签： 把人撞骨折了赔多少钱

大家好，我是创保纪主笔东哥。

今天，来介绍一款惠民保险。

上海版的普惠型商业保险于近日发布，名字叫“沪惠保”。

不限年龄、健康状况，统一每人115元/年。不限户籍，只要参保了上海市职工医保、居民医保的人士，都可以购买。

下面就和东哥一起，来详细了解一下吧：

（1）门槛低，覆盖广。面向上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

（2）老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障。

（3）三大保障。“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金三大保障。

（4）个账支付，家庭共济。参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。

（5）共保模式。“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

2. 2021年度“沪惠保”购买期及保障期

购买期：发布之日起至2021年6月30日24时截止。

投保人可一次性为6名已参加上海市基本医保的家庭成员投保，包括本人、父母、配偶、子女。

4、可以通过哪些方式缴费？

在支付页面可自主选择：通过医保个人账户余额、微信、支付宝、云闪付四种方式进行缴费。

“沪惠保”共有三大保障：特定住院自费医疗费用保险金，特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金。

6.特定住院自费医疗费用保险金

在当地二级及以上医保定点医院普通住院部，住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用（药品费、手术材料费和检查检验费），超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。

王某因腿部骨折，在上海市第六人民医院住院治疗，总计花费6万元，医保统筹报销2万元。

剩余自费部分6万元-2万元=4万元（自费）

“沪惠保”赔付：【4万元-2万元（免赔额）】*70%（非既往症赔付比例）=1.4万元

7.特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店，购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

特定疾病：指特定重大疾病和罕见病（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。

针对以上特定疾病，且符合适应症的以下药品，属于保障范围：

在如下特约药店，购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务：

8.质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。

答：目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请：

1)客户通过移动端在“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属代办提交申请功能)进行理赔申请；

2)客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3)可通过9家商业保险公司服务网点柜面，申请理赔协助。

10.适合什么人投保？

相对于大多数各地的惠民保，住院医疗责任只赔付医保范围内费用，“沪惠保”可赔医保外费自费药、自费项目，这一点还是很不错的。

不过，惠民保属于普惠性质，定价低，保障力度还是比较有限：

住院医疗责任，首先是要医保统筹先报销，有2万的免赔。剩余部分，限制了药品费、手术材料费和检查检验费这三项才可以报销，而且赔付比例限制在70%（非既往症）/50%（既往症）。

特定高额药品费用保险金，是保13种癌症+3种罕见病共21种特药，赔付比例70%（非既往症）/30%（既往症）。

而主流的百万医疗险，特药责任，一般是不限制癌症具体病种；特药数量也是和CFDA公布的特药目录保持一致，目前已更新到80+种特药，赔付比例也是100%。

所以，总体来说“沪惠保”保障力度要远低于普通百万医疗险，更适合以下两类人投保：

  • 第一类，健康状况较差，有既往病史，无法投保其他医疗险，或者想保障既往症的消费者；
  • 第二类，预算吃紧，无法负担几百~一千多的百万医疗险；

可以通过随申办、支付宝、微保相关页面进入投保页面，填写个人及家属信息，完成产品购买。

如有其他问题，可以私信咨询东哥；或者在文章末留言！


· 睡觉是会上瘾的，你觉得呢

我哥哥滑冰左脚踝骨折，自费了2万多，幸亏2021年在随申办app渠道买了沪惠保，后面申请了理赔当时赔了1000左右，申请也很方便，手机操作就大大的好 。

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首期“沪惠保”小讲堂内容，一经推出，受到一致好评。我们也陆续收到“希望后续能多出一些讲解内容”的意见和建议，在此对大家的关注表示感谢。

我们对近期许多小伙伴们的留言咨询做了整理，接下来小编就为大家献上热点问题解答。

问：如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

沪惠保是医疗保险产品，适用于费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

A客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。沪惠保赔付如何计算？

根据医疗费理赔补偿原则，沪惠保理赔结论：赔付1.2万元（取上述2项计算小值）。

问：沪惠保住院自费免赔额是每次还是每年？

年度免赔额是指每年，而非每次住院。

问：住院自费免赔额2万元怎么计算？

2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

B客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。出院自费总费用元，其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：元。

沪惠保理赔计算：扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，再扣除免赔额=（-661.8-310-20000）*70%

截止到5月2日，已有超过400万市民参与“沪惠保”投保。“随申办市民云”APP作为官方投保渠道，为市民提供个人信息安全保障！


问：申请沪惠保理赔的发票，是否都需要经过医保结算？

1、住院自费医疗费责任：

理赔必须提供经医保结算的发票；

2、特定高额药品费用、质子、重离子医疗：

符合产品要求的费用，无需医保结算。

问：在住院期间外购药品或器械的费用是否可以报销？

住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

问：原来有职工医保，由于换工作，医保中断交费了，还能购买沪惠保吗？

投保本产品时，基本医疗保险账户状态必须为有效；如果销售期内，医保账户恢复有效，可购买。

问：沪惠保与市场上常见的百万医疗保险，有啥差异？

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障。与市场上常见的百万医疗保险比较，是一款入门级百万医疗保险产品。

问：如何读懂医保发票上的专业名词？

医保范围内由个人按比例支付的费用。

不属于医保报销范围的费用，完全由个人承担。

医保范围内由医保统筹基金按比例支付的费用。

4、个人账户支付（居保人员无此项目）：

由职工医保人员个人账户余额进行支付。

5、附加支付（居保人员无此项目）：

职工医保人员医保范围内封顶线以上，按比例由附加基金支付的费用。

医保范围内先由个人自负一定比例的费用。（如：乙类药品等）。

自负、自费、分类自负的合计。


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