投保沪惠保后在体检时,发现肿瘤,可以理赔多少?

今天(4月27日),上海市民的专属惠民保险,“沪惠保”正式上线。作为上海城市定制型商业补充医疗保险,面向1900万上海基本医保参保人,每年115元,可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。投保门槛低、保费低、保额高,种种惠民特性让沪惠保刷了屏。那么这款沪惠保产品,哪些人群适合购买?又是如何提供保障的呢?

苏女士的爱人患有肺部肿瘤,需要服用欧狄沃药物进行免疫治疗。治疗效果很不错,但该药品属于自费药品,半个月三万八的药费,对家庭来说是一笔不小的开支:“一年大概要五六十万,医保不能保的,就是自负呀,全部都是自负。”苏女士的家人介绍。

得知沪惠保上线,苏女士第一时间打开了随申办。她给记者算了一笔帐:爱人服用的欧狄沃,正好在沪惠保的药品目录里,之前年自付费用达到47.9万元,参加沪惠保后,根据带病参保的赔付标准,能够获得30%的理赔,意味着减少了近15万元的支出。如果申请欧狄沃患者援助项目成功,他的自负费用有望进一步降低到7.7万元。

对此,苏女士的家人也感到获益良多:”我看看别的保险,要不生病的人才可以买这个保险。而现在这个,生病的人也可以买,对我们来说经济上能减轻许多负担。”

每年115元的保费,如果参保人员罹患重病大病,可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。在沪惠保推出前,类似的普惠型商业补充医疗保险“苏惠保”“京惠保”已经在苏州、北京登陆。但是和这两者不同的是,沪惠保首先将覆盖人群扩大到了既往病例人群,也就是已患病人群。银保监上海监管局人身保险监管处处长黄丽表示:“不限年,也不限既往症,带病体也都可以投保,价格是统一价格,所以这也是充分体现了它的普惠性。”

看看新闻Knews记者注意到,像苏女士爱人这样的既往病人参保的赔付比例为30%,而对于健康参保人,理赔比例可以达到70%。以市民张女士为例,她以非既往症人群身份投保沪惠保,在保单生效日后,确诊癌症入院进行治疗。她产生的费用包括:

首次住院医疗费用28万元,医保范围内16.2万元,医保目录外自费共11.8万元

沪惠保药品目录内特药30万元

自费部分理赔金额:(11.8万元-2万元免赔额)*70%=6.86万元

特药费用理赔金额:(30万元-0元免赔额)*70%=21万元

首次住院医疗费用28万元,其中医保范围内16.2万元。医保目录外自费共11.8万元。另外医生建议张女士出院后使用沪惠保药品目录内药品进行治疗,每年费用约30万元。通过理赔后,按合同,张女士可获得相应赔偿金,其中,自费部分获赔6.86万元。特药部分获赔21万元。张女士能获得理赔金27.86万元。对此,上药控股有限公司总经理李永忠也希望创新模式,用商业保险的模式让老百姓能够用得起,用得上特药。

目前,本市有癌症现患病人49万人,患病率为3%。最新的监测数据显示,上海市新发癌症病例7.9万人,发病率为546/10万,癌症仍是本市居民的第二大死因。此次沪惠保聚焦的17种重大疾病,都是上海目前居民高发的疾病。太保寿险政保合作部总经理刘杰介绍:“针对上海的情况我们了解到我们的群体到底有多少,比如癌症的发生率有多少,上海现在的肿瘤病人有多少,在这个基础上我们有了比较精准的定价。”

上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师周箴则认为政府的政策其实是支持了这些晚期病人的治疗:“现在病人的生存是越来越长,活过五年、临床治愈是大家的期望,所以我们也希望有更多的药物能进入沪惠保,那么病人用药能够持续用药,生存期更长。”

值得一提的是,“沪惠保”参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费,除了本人,还可为最多5位直系亲属投保。体现了家庭共济的探索。

据了解,从基本医疗保险改革以来,上海一直在探索建立多层次医疗保障体系。2017年以来,上海市医保局、上海银保监局等相关部门指导上海保险行业,启动医保个人账户购买商业医疗保险试点工作,商业保险公司陆续推出6款专属商业医疗保险产品。如今,在现有医保之外,再增加一份大额自费医疗费用的补充保障,不断增强市民群众的安全感。

复旦大学公共卫生学院教授陈文告诉看看新闻Knews记者,惠民型的商业保险的性质,是由政府指导下的,而且是和我们基本医保保障范围对接的,解决我们一些自负的费用的保障问题:“随着社会经济的发展,我们老百姓这方面的需求会越来越高,也会越来越多元化,更需要在基本医保保障水平逐步提升的基础下,更多的引入一些市场型的商业的医疗保险,来满足多元化的需求。”

大众健康管理意识的提高、医疗支付费用的上涨、人口老龄化带来的老年群体医疗费用难题等,都催生了人们医疗健康保障的需求。期待沪惠保能成为基本医保的有益补充,实现保基本和保大病共济,满足市民百姓多层次的医疗保障的需求。

(看看新闻Knews记者:邱旭黎 孙明 编辑:祝闻豪)

  7月30日,记者从“沪惠保”共保体了解到,自今年7月“沪惠保”正式生效以来,理赔服务正在有序开展。截至7月29日,总受理件数为3995件,累计为3303名客户提供理赔服务,累计赔付金额为2111万元,产生了“沪惠保”首批完成理赔参保人。

  61岁的曹女士因患帕金森病于2021年7月住院手术,于2021年7月17日通过随申办APP自助申请特定住院自费医疗保险金,发生自费费用

最近,金鱼博士的朋友圈,被“沪惠保”刷屏了!带病可投保,一年115元,保费还能直接用医保卡支付,最高可报销230万。四舍五入,简直就是不要钱的保险!

此时此刻的你们,是不是隐约听到了李佳琦“买它”的号角已经吹响:所有人,都给我抢到它!

冷静冷静!成年人,要学会拥有独立的判断!产品好不好,值不值得买,一测便知。

其实“沪惠保”这事,也不是什么新鲜事,其他城市很早就推出了各种“城惠保”,上海只不过是现在才加入大部队而已。

这玩意虽然看上去物美价廉,但是也并非完美无瑕,而且也不是人人都需要。今天金鱼博士专门花一篇文章来为大家说说沪惠保,希望对你有所帮助。

沪惠保是上海的城惠保,是由政府和保司牵头,共同推出的一款商业补充医疗险,某种程度上来说,它其实是现行医保的一种补充性质的医疗险,保司和政府是本着“保本微利”的原则推出的这款产品。

我们现行社保中的医保报销制度,有一个著名的限制原则是:上不报,下不报,左不报,右不报。

上不报:超过封顶线不报,每个城市的封顶线不一样,有些地区比较高的也就30万,总之不会到达百万标准。

下不报:低于起付线不报,各个城市的起付线有所差别,而且和医院等级有关系。以上海举例,一级医疗机构起付线50元,二级医疗机构起付线100元,三级医疗机构起付线300元。

左不报:不属于医保范围内的药品、医疗项目、服务设施等不报

右不报:超过医疗保险基金支付范围的报销比例不报,一般医保报销比例在60%-80%之间。

如果真的是罹患了重大疾病,往往需要几十万的治疗费用,社保虽然能起到一定的作用,但是毕竟有限,自费的部分对于大部分的家庭来说,仍然是沉重的负担。

怎么办呢?于是政府和保司牵头,便推出了这种“城惠保”,一城一策,因地制宜,而上海本地的“城惠保”便叫做“沪惠保”

而沪惠保的首席承保保司为太平洋人寿,共同承保的保司有中国人寿、新华人寿、平安养老、中国人保、泰康养老、平安健康和太平洋养老、建信人寿八家保险公司。如此庞大的承保团队,上海的沪惠保是独一份的。

这款产品不同于传统的商业保险,它不限年龄,没有健康告知、男女老少统一定价,设立投保期限,统一生效:-

既然有政府作背书,又有这么多的保司联合承保,到底保障责任如何呢?

我来为大家一一解读一下。先上产品表格:

它的保障责任一共分为三项:

特定住院自费医疗费用

因疾病或者意外导致的住院治疗费用,经过社保报销,自费的部分超过2万以上,可以经过沪惠保再次给予报销。

而报销比例按照既往症和非既往症区分,既往症报销30%,非既往症报销70%。

不过有一点不太友好,它对于单项费用也有报销限制,单品药品费限额30万,单次住院手术材料费用限额20万,PET-CT检查限报1次

所以,虽然住院费用总报销额度有100万,但是限制很多。对于大病治疗高昂的治疗费用来说,它确实可以起到一定的雪中送炭的作用,不过对于一般疾病,它用到的概率是很低的,自费2万就可以筛掉一大波人了。

这个特定药品是有具体名单的,在此我也做了表格一一列举:

目前一共有21种特定药品,对应的基本都是一些重大基本的治疗,比如说癌症、白血病等等,这些药品往往费用都很高,即使经过基础医保的初步报销,个人要自费承担的部分仍然是很大的一部分。

而这特定高额药品费用再次报销,可以一定程度上缓解患者的压力。而且高额药品是0免赔额,比住院医疗2万的免赔额友好得多,非既往症人群报销70%,既往症人群报销30%。

对于这一项保障责任,金鱼博士认为是非常良心的,期待未来可以进一步扩大药品范围和报销比例。

质子、重离子手术,是国际公认的非常好的癌症治疗手段,据日本国立放射线医学综合研究所的数据显示:质子、重离子在进入临床以来,各类肿瘤的治疗5年控制率平均在80%左右

它能够彻底击碎肿瘤细胞的DNA链,对人体的损失非常小,90%的能量都集中释放在病灶上,几乎不损伤患者的免疫机能。

可以说,质子、重离子手术一直是癌症患者的希望之光,但是与此同时,它费用非常高昂,且具备医疗资质的机构少之又少,既没钱也没资源是绝大多数肿瘤患者所面临的镜框。

而此次沪惠保专门把它也纳入了保障范围,大概率是因为上海是有符合资质的医疗机构的,虽然少,但是还是有患者有可能享受到该项技术的,在知乎上也能搜到一些经过上海质子重离子医院治疗康复的癌症患者的消息。

30万的报销额度,不设免赔额,非既往症人群70%;既往症人群30%。本来就是补偿性的报销,社保中是不能报销的,而沪惠保选择把这项责任纳入保障范围,对于癌症患者来说,是绝对的福音。

沪惠保的缺点也很明显:

特定住院医疗有2万的免赔额,本来就是要经过社保报销以后才能报销,还要再扣掉免赔额,所以说,理赔门槛很高。

最高报销比例只有70%,最低甚至只有30%,前提是还要先经过社保的层层报销,相比于百万医疗险的100%报销,就一点都不香了!

只有三个范围的保障责任。商业医疗险,一般都包含住院前7天和住院后30天的门诊等费用,包含的重疾治疗及对应的药物,也更加的全面。

没有投保门槛,对应的就是不能保证续保。今年保上了,明年很可能产品就下架了不卖了,没什么安全感。而且参保时间有限,如果错过了当年就享受不到了!

四、哪些人适合加入沪惠保

综合考虑,以下两类人群,金鱼博士非常推荐购买,其他人,你们明明有更好的选择啊!

很多人身体状况欠佳,比如有甲状腺结节,乳腺结节等问题,导致被除外承保,甚至被拒保,那这种情况下,惠民保可以作为最后托底的保险,建议入手。

如果真的将来结节不幸癌变,需要毕竟高额的治疗费用时,除了医保,至少你还有一项沪惠保可以作为补充,能稍微减轻一点压力。

年龄比较大,即使身体健康,但是医疗险的费用通常也会很高,而且很难买到产品,而惠民保的价格与年龄无关,最高100多,最低甚至只要几十块,性价比还是很高的。

除了以上两类人,其他人身体健康、年轻有活力的,与其跟风购入沪惠保,不如趁着年轻把商业保险配齐,四大人身险中的百万医疗险,一年几百块,完美覆盖沪惠保中的保障范围,而且报销额度更高,报销比例更多。

明明已经是开着宝马的人了,还要啥自行车啊?


为何会被线下代理人牵着鼻子走?为何买的保险总是贵几倍?不要吃了信息不对称的亏!

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